Женская интимная гигиена представляет собой совокупность мероприятий, направленных на уход за наружными половыми органами и профилактику развития гинекологических заболеваний [1].
Вульва, как первая линия защиты половых путей, обладает уникальными физиологическими особенностями. Тонкий роговой слой, крупные волосяные фолликулы и повышенная проницаемость некератинизированного эпителия делают ее более восприимчивой к внешним раздражителям [2]. Постоянное воздействие влаги, трения и химических веществ, таких как моча и вагинальные выделения, нарушает барьерную функцию кожи вульвы, что повышает риск развития дерматитов и инфекций [3]. Гидролипидная пленка, защищающая кожу, обладает специфическими свойствами, обеспечивающими поддержание кислотно-щелочного баланса и микробиома вульвы. Однако ее защитные функции могут быть нарушены под влиянием различных факторов, включая гормональные изменения, выделения сальных желез и использование агрессивных средств гигиены [2].
Секрет сальных желез, кожное сало, выполняет важные функции в поддержании гомеостаза кожи, обеспечивая барьерную, смазывающую, гидроизоляционную функцию, препятствуя проникновению патогенных микроорганизмов, химических веществ и аллергенов. Кроме того, некоторые компоненты кожного сала обладают антимикробными свойствами, подавляя рост патогенной флоры.
В области вульвы повышенная активность сальных желез в сочетании с физиологическими особенностями этой зоны (тепло, влажность, наличие складок кожи) создает благоприятные условия для размножения микроорганизмов. Накопление смегмы в складках вульвы, повышенное потоотделение и менструальные выделения создают благоприятные условия для роста условно-патогенной и патогенной флоры. Гормональные изменения на фоне менструального цикла, полового созревания или перименопаузы также оказывают влияние на состав микрофлоры репродуктивного тракта, что может приводить к дисбиозу интимной области и развитию воспалительных процессов.
Влагалище представляет собой эластичный фибромышечный орган, стенки которого состоят из трех слоев: слизистого, мышечного и адвентициального. Слизистая оболочка влагалища выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием, который образует многочисленные складки, увеличивающие площадь поверхности органа. Эпителий влагалища обладает высокой проницаемостью и активно участвует в процессах абсорбции и секреции. Важное значение для поддержания физиологического состояния влагалища имеет влагалищная смазка, которая образуется за счет транссудации плазмы крови через стенки влагалища и секреции цервикальных и вестибулярных желез, обеспечивая защитный барьер, препятствующий проникновению патогенных микроорганизмов [4].
Микробиом влагалища представляет собой сложную экосистему [5]. В разные периоды жизни женщины состав микроценоза влагалища меняется [6, 7]. После рождения под воздействием гормонального «всплеска», вызванного материнскими половыми гормонами, и насыщения эстрогенами влагалище новорожденной девочки заполняется густой слизью. Однако это гормональное повышение кратковременно. Через несколько дней уровень половых гормонов у новорожденных девочек быстро снижается, что приводит к слущиванию влагалищного эпителия. Во время этого процесса эпителиальные клетки (эпителиоциты) выделяют гликоген – сложный углевод, который является важным источником энергии для клеток. Распад гликогена, в свою очередь, приводит к образованию мальтозы и декстрозы – простых сахаров, которые являются питательной средой для определенного вида бактерий. В первую очередь это лактобактерии (около 85% общей бактериальной популяции влагалища), играющие ключевую роль в поддержании здоровой микрофлоры. Лактобактерии, как и другие представители нормальной микрофлоры влагалища, такие как бифидумбактерии (около 10%) и пептострептококки (около 5%), создают кислую среду во влагалище, обеспечивая pH в диапазоне 4,0–4,5 [8].
В течение 10–14 дней после рождения уровень эстрогенов у новорожденной резко снижается. Это снижение приводит к ряду изменений в микрофлоре влагалища. Эпителий влагалища, играющий важную роль в защите, становится тоньше. Процесс синтеза гликогена, являющегося питательной средой для лактобактерий, прекращается. Лактобактерии, являющиеся основными представителями нормальной флоры влагалища, отвечают за поддержание кислой среды, которая препятствует росту патогенных микроорганизмов. Их количество снижается, а также уменьшается производство молочной кислоты, которая обеспечивает кислую среду (рН 3,5–4,5). В результате рН влагалища повышается, приближаясь к 7,0. К концу первого месяца жизни девочки эпителий влагалища представлен только базальными и парабазальными клетками, которые не способны вырабатывать гликоген. Лактобактерии практически исчезают, а pH влагалища может повыситься до 8,0 [8–10].
В возрасте от 2 до 7 лет микрофлора влагалища характеризуется преобладанием облигатных анаэробов. Эти бактерии, в отличие от лактобактерий, не способны поддерживать кислую среду. В этот период рН влагалища колеблется в пределах 6,0–7,0. По мере взросления девочки количество аэробных микроорганизмов увеличивается в 6 раз, по сравнению с детским периодом, и еще в 1,6 раза в пубертатном периоде, по сравнению с препубертатным. Видовой состав микрофлоры у девочек до менархе разнообразен; при микробиологическом исследовании определяется до 20 видов микроорганизмов, существующих ассоциациями по 4–5 видов [11, 12].
В исследованиях показано, что состав микрофлоры влагалища связан не только с возрастом, но и с периодом полового развития, который оценивают по шкале Таннер [10, 11]. Во влагалищной микрофлоре девочек в стадии допубертатного периода (согласно шкале Таннер I) наблюдается характерное отсутствие лактобацилл. При этом отмечаются высокая концентрация облигатных анаэробов (в пределах от 5,14 до 6,67 логарифмических единиц количества микроорганизмов (КОЕ) на образец), а также значительный разброс количественных показателей факультативных анаэробов (от полного отсутствия до 4,25 логарифмических единиц КОЕ на образец).
В ходе полового созревания происходит изменение микрофлоры влагалища. У девочек на II стадии полового развития наблюдается увеличение количества бактерий рода Lactobacillus spp., достигающее lg4,25 КОЕ/обр. и составляющее 28,53% от общей массы бактерий.
На III стадии полового созревания происходит изменение состава микрофлоры влагалища с преобладанием Lactobacillus spp. Количество этих бактерий достигает lg3,00–7,93 КОЕ/обр. (65,99% от общей массы бактерий) у всех пациенток. В то же время наблюдается снижение количества облигатных анаэробов (lg3,46–6,43 КОЕ/обр., 2,93% от общей массы бактерий) по сравнению с их уровнем у девочек на I и II стадиях полового развития. Количество факультативных анаэробов варьирует в пределах lg3,00–4,59 КОЕ/обр. (16,01% от общей массы бактерий).
Нормоценоз влагалища девочек, находящихся на IV стадии полового развития, проявляется высоким уровнем Lactobacillus spp. (lg7,00–8,00 ГЭ/обр., 70% всей бактериальной массы), доминированием облигатных анаэробов (lg4,51–7,20 ГЭ/обр., 33% от общей массы микробов), а также присутствием факультативных анаэробов (lg3,00–4,35 ГЭ/обр., 4,82% от бактериальной массы) [10, 12].
На V стадии полового развития состав влагалищной микрофлоры у девушек сохраняет характеристики, аналогичные IV стадии по Таннер, однако у некоторых может наблюдаться полное отсутствие факультативных анаэробов.
Изменения в микроценозе влагалища являются естественными и обусловлены активацией стероидной активности яичников, влиянием эстрогенов и созданием условий, способствующих росту аэробных микроорганизмов, включая Lactobacillus spp. (таких, как Lactobacillus iners, Lactobacillus crispatus, Lactobacillus jensenii и Lactobacillus gasseri) [5–7].
Таким образом, высокий уровень Lactobacillus spp. и кислая реакция среды влагалища служат индикаторами здорового микроценоза у девочек, находящихся на IV и V стадиях полового развития, а также у женщин репродуктивного возраста [10].
Оценка состояния влагалищной микрофлоры методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), включающим 19 показателей (Фемофлор-16), позволяет анализировать состав микробиоты в зависимости от количества лактобактерий, а также факультативно- и облигатно-анаэробных бактерий (примеры приведены на рисунках 1 А–В).
К механизмам поддержания здоровья влагалища лактобациллами относят создание кислой среды за счет продукции молочной кислоты; секреции бактериоцинов, обладающих антимикробной активностью; конкуренции за питательные вещества и рецепторы эпителиальных клеток; стимуляции иммунитета; поддержания гетерогенности микробиома влагалища [13].
Несмотря на доминирующую роль лактобацилл, состав микробиома влагалища у здоровых женщин может значительно варьировать. У некоторых женщин лактобациллы могут отсутствовать или присутствовать в небольшом количестве; при этом функцию поддержания кислой среды могут выполнять другие бактерии, продуцирующие молочную кислоту, такие как Atopobium vaginae и Megasphaera spp. Кроме того, у части женщин репродуктивного возраста выявляется колонизация влагалища потенциально патогенными микроорганизмами (Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Mobiluncus spp., Staphylococcus aureus, Candida albicans) [2]. Это свидетельствует о том, что понятие «здоровый микробиом влагалища» является более сложным и многогранным, чем считалось ранее.
Изменения микробиоты влагалища в период менструации связаны с выделением значительного количества клеток эндометрия и крови. Это приводит к снижению концентрации лактобактерий и увеличению доли как факультативных, так и облигатных анаэробных микроорганизмов, что, в свою очередь, повышает уровень pH, достигающего значений 5,0–6,0 [10, 11, 14]. В подобной недостаточно кислой среде наблюдается интенсивное размножение транзиторной микрофлоры, что вызывает дальнейшие изменения в pH и снижает колонизационную резистентность влагалища [14–18].
Вагинальный рН является сложным показателем, отражающим взаимодействие между эпителием и микробиотой влагалища. Гликогенолиз является эстрогензависимым процессом в эпителиальных клетках и приводит к образованию большого количества глюкозы, которая затем метаболизируется в молочную кислоту [2]. Микробиота, в частности лактобациллы, усиливает этот эффект и способствует поддержанию гомеостаза влагалища за счет ферментации гликогена. Известно, что метаболическая активность эпителия оказывает более сильное влияние на вагинальный pH, чем микробный метаболизм [5, 6].
На значение рН вульвы оказывают влияние многочисленные факторы, которые можно условно разделить на эндогенные и экзогенные.
К эндогенным факторам относятся: физиологические процессы (гормональные перестройки в период полового созревания, перименопаузы, беременности); контакт с биологическими жидкостями (моча, кал, вагинальные выделения, в том числе менструальные, смегма вульвы, потоотделение); анатомические особенности (складки слизистой, наличие волосяного покрова); генетические факторы (предрасположенность к атопии, гиперчувствительность).
Экзогенные факторы, влияющие на рН вульвы, включают: гигиенические средства (мыло, моющие средства, косметические продукты для интимной гигиены, лубриканты, спермициды); одежду и гигиенические принадлежности (тесное белье, гигиенические прокладки); косметические процедуры (бритье, депиляция).
Следует отметить, что длительное воздействие факторов, вызывающих сухость кожи, таких как агрессивные моющие средства или недостаточная гидратация, может привести к нарушению барьерной функции и целостности покровов вульвы, что будет способствовать местному нарушению колонизации и нормального функционирования микрофлоры, а также повышению pH вульвы.
Нормальная флора влагалища, кислый рН и вагинальные выделения – все это компоненты врожденных защитных механизмов. Недавние исследования выявили тесную связь между повышением pH влагалища и риском инфицирования несколькими типами вируса папилломы человека (ВПЧ). В крупном популяционном исследовании показано, что увеличение pH на одну единицу сопровождается 30% ростом вероятности заражения ВПЧ и развития предраковых изменений шейки матки. При снижении уровней эстрогенов после менопаузы наблюдается повышение pH, что связано с уменьшением количества лактобацилл и увеличением разнообразия микробиоты, в том числе, повышенной колонизацией патогенными микробами [7].
В исследованиях выявлена взаимосвязь между особенностями проведения интимной гигиены и состоянием микроценоза влагалища. Показано, что у менструирующих девушек, находящихся на IV или V стадии полового развития, при снижении частоты процедур интимной гигиены отмечается уменьшение количества Lactobacillus spp. (со 100% при ежедневных процедурах 1–2 раза до 77,8% при гигиене 3–4 раза в неделю). Это изменение может способствовать возникновению дисбаланса в микрофлоре влагалища. У тех, кто проводил гигиенические процедуры вульвы утром и вечером, отмечалось более низкое присутствие во влагалище таких микроорганизмов, как Enterobacterium spp., Staphylococcus spp., а также Gardnerella vaginalis, Prevotella bivia, Porphyromonas spp., Eubacterium spp. и Peptostreptococcus spp., являющихся представителями условно-патогенной микрофлоры, способной приводить к дисбиотическим и воспалительным процессам. Особенно интересным является тот факт, что как редкое (3–4 раза в неделю), так и частое (более 2 раз в день) проведение гигиенического подмывания приводило к негативным изменениям микробиоценоза влагалища (увеличению количества Enterobacterium spp., Staphylococcus spp., Gardnerella vaginalis, Prevotella bivia, Porphyromonas spp., Sneathia spp., Leptotrichia spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., Atopobium vaginae, Candida spp.) [10, 11].
Таким образом, кожа вульвы обладает высокой чувствительностью и требует особого ухода. Неправильно подобранные средства гигиены могут вызвать раздражение, дисбаланс микрофлоры и, как следствие, развитие различных заболеваний [2]. Исследования многократного мытья кожи обычным щелочным мылом и синтетическими моющими средствами показали, что даже незначительные различия в рН очищающих средств влияют как на рН поверхности кожи, так и на бактериальную микрофлору. Несмотря на то что в последнее время увеличилась доступность средств интимной гигиены для поддержания чистоты и устранения запаха, некоторые из этих средств могут нарушать естественный рН вульвовагинальной области, что впоследствии может повлиять на состав нормальной вульвовагинальной микробиоты, необходимой для защиты от инфекций. Данные in vitro также свидетельствуют о том, что некоторые безрецептурные вагинальные средства могут негативно влиять на полезные виды Lactobacillus в нормальной вагинальной флоре и изменять вагинальный иммунный барьер, необходимый для защиты от инфекции.
В 2011 г. Королевским колледжем акушеров и гинекологов (RCOG) была проведена разработка доказательных рекомендаций для врачей общей практики по улучшению первичной оценки и лечению заболеваний кожи вульвы. Аналогичным образом, комитетом из стран Ближнего Востока и Центральной Азии (MECA) сформулированы рекомендации по гигиене женских половых органов [2]. В данных документах предложен целый ряд рекомендаций, таких как ношение не тесного белья и одежды, и, в частности, ежедневное очищение вульвы мягким гипоаллергенным жидким моющим средством, которое способствует поддержанию нормального уровня pH и естественной микрофлоры влагалища [19]. Стоит отметить, что большинство авторов сходятся в необходимости более широких образовательных мероприятий и работы с пациентами/родителями, поскольку большое количество женщин/семей до сих пор используют в качестве средства интимной гигиены твердое мыло. Известно, что использование мыла меняет pH влагалища в щелочную сторону, раздражает слизистую оболочку и кожу вульвы, тем самым создавая условия для размножения условно-патогенных и патогенных бактерий, провоцируя развитие вульвовагинальной инфекции и вульвовагинального дерматита. Средства для интимной гигиены, в состав которых входит молочная кислота, такие, например, как «Лактацид», безопасны и хорошо переносятся кожей и слизистой оболочкой вульвы, что позволяет поддерживать оптимальные условия для функционирования нормальной микрофлоры интимной зоны [20]. Средства с молочной кислотой могут не только предотвратить рецидив вагинального дисбиоза [21], но и способствуют устранению неприятных симптомов, которые могут быть проявлением вагинальной инфекции [22] (рис. 2). Учитывая, что для эффективного лечения вульвовагинита необходимо восстановление нормальной микрофлоры и сохранение кислой pH среды влагалища, средство интимной гигиены на основе молочной кислоты может быть рассмотрено в комплексной терапии вульвовагинальной инфекции – как дополнительное средство в сочетании с основным препаратом [1].
Предпочтение в выборе средства для интимной гигиены может быть отдано препаратам, содержащим мягкое поверхностно-активное вещество (ПАВ) для поддержания баланса между кожей и неороговевающим слоем вульвы [4, 7]. Повреждение кожного барьера увеличивает трансэпидермальную потерю воды и способствует удалению естественного увлажняющего фактора. Именно в силу этого механизма твердые ПАВ вызывают вульварные дерматозы.
Такое средство для интимной гигиены, как «Лактацид», содержит вещества с увлажняющими и смягчающими свойствами (овсяное молоко, мальтодекстрины, диглицерин и каприлил гликоль), которые способствуют восстановлению и/или поддержанию необходимого количества воды, а следовательно, физиологической эластичности кожи наружных половых органов. Кроме того, потенциальное повреждение кожи вульвы сведено к минимуму с помощью мягких ПАВ, таких как производные кокоса и аминокислоты пшеницы. Было показано, что мытье кожи вульвы жестким жидким очищающим средством, содержащим анионный амфотерный ПАВ без каких-либо увлажняющих компонентов, может снизить уровень жирных кислот и холестерина в коже даже в краткосрочной перспективе, что приводит к ухудшению состояния здоровой кожи вульвы [22]. Murina F. et al. продемонстрировали, что содержание кожного сала в коже вульвы значительно увеличивается после использования средства «Лактацид», что, скорее всего, обусловлено наличием кокоглюкозида и глицерил олеата в составе продукта [4].
На повреждение барьера также влияет рН интимного очищающего средства [23–25]. Использование щелочного мыла с pH>7 связано с повышением трансэпидермальной потери воды, отчасти из-за влияния pH на экспрессию филаггрина [26]. Повышение рН кожи может привести к дефектам кожного барьера. Кислотная поверхность кожи pH, называемая кислотной мантией, является ключевым фактором, который регулирует активацию ферментов, контролирующих целостность кожного барьера. Кроме того, Лактацид с кислым pH (3,5) способен обеспечивать продолжительную свежесть и дезодорирующее действие за счет влияния на микрофлору интимной зоны, подавляя рост патогенных микроорганизмов в силу наличия в составе протонированной формы молочной кислоты [24] (рис. 3). Лактацид классический с рН=5,2, предназначенный для ежедневного рутинного ухода за интимной областью женщин репродуктивного возраста, также способствует устранению запаха за счет очищения наружных половых органов от слущенного эпителия, жира и белков, которые формируют запах вульварной смегмы [27], остатков экскрементов и выделений потовых желез, и обеспечению продолжительного ощущения свежести за счет поддержания нормальной микрофлоры. Лактацид для чувствительной кожи может быть рекомендован при гиперчувствительности кожи и склонности к атопии. Средства линии «Лактацид» рекомендованы для ежедневной интимной гигиены, так как лечебно-профилактический эффект при их применении обеспечивается снижением риска развития таких распространенных состояний, как бактериальный вагиноз, кандидоз и другие инфекции мочеполовой системы, созданием условий для более быстрого восстановления нормальной микрофлоры, а также улучшения качества жизни пациенток [20, 28].
Заключение
Таким образом, для поддержания баланса микрофлоры влагалища и уровня рН крайне важным является не только соблюдение интимной гигиены, но и частота проведения гигиенического подмывания наружных половых органов, а также использование средства, подходящего для каждой возрастной группы пациенток.
