Реализация фертильности без ущерба для здоровья матери и новорожденного не всегда осуществима. Стремительный рост частоты родоразрешения плодом недостаточного роста (НРП), низкой массы тела (НМТ) или с укороченным сроком беременности потребовал выделения особого типа новорожденного – «малого уязвимого» (англ. – small vulnerable newborn) [1]. Уязвимым считается новорожденный, размеры которого не соответствуют сроку гестации (малый или большой для гестационного возраста); масса тела не соответствует нормальному диапазону (низкая, высокая); учитывается срок беременности при рождении (недоношенный, доношенный). Наибольший риск младенческой, детской заболеваемости и смертности в возрасте до 5 лет, долгосрочных (на всю последующую жизнь) последствий несет НРП в совокупности с НМТ и/или недоношенностью [2].
Важно понимать принципиальность различий малого к сроку гестации плода (МГВ) и задержки роста плода (ЗРП). МГВ определяется как гетерогенная группа плодов с размерами ниже предопределенного порогового значения для соответствующего гестационного возраста, но низким риском перинатальных осложнений (плод со значениями предполагаемая масса плода/окружность живота в интервале от 3-го до 9-го процентиля в сочетании с нормальными показателями кровотока по данным ультразвуковой допплерографии и динамикой прироста предполагаемой массы плода и/или окружности живота и плодов, имеющих конституционально малый размер [3]. Незыблемым постулатом является то, что МГВ – конституционно особенный [4, 5], но потенциально «нормальный» плод, соответствующий гестационному сроку, что принципиально отличает его от ЗРП [6]. ЗРП подразумевает недостижение плодом генетически детерминированного потенциала роста [3, 7], включая вероятность превышения 10-й персентили референсных значений веса [5, 8]. ЗРП чревата отдаленными последствиями, которые перекликаются с таковыми для НМТ в целом и МГВ в частности [7].
Ключевыми предпосылками МГВ считаются коморбидность матери (гипертензивные расстройства, субклинический гипотиреоз (особенно в районах с дефицитом йода), хронические инфекции и малярия) и др. [9–11], плацентарная дисфункция и фетальные факторы (врожденные аномалии, мальформации, генетические дефекты и др.) [10]. Специфические факторы риска ЗРП многочисленны и разнообразны, разделены на материнские, плацентарные, плодовые и генетические [7]. К глобальным материнским факторам риска ЗРП относят [12]: низкий уровень охраны материнства, голодание при беременности, низкий набор веса при беременности. Весомую роль отдают экстрагенитальным заболеваниям (гипертоническим расстройствам (гестационным и не гестационным), осложнениям беременности с васкулопатией (преэклампсии и сахарному диабету), хроническим заболеваниям почек, системной красной волчанке, бронхиальной астме, антифосфолипидному синдрому, серповидноклеточной анемии, инфекциям (TORCH, малярия, туберкулез, инфекциям мочевыводящих путей и бактериальному вагинозу). Понятия НМТ и НРП (МГВ или ЗРП) при рождении не взаимозаменяемы, но имеют общность патогенеза; в зарубежных источниках зачастую обозначаются единой аббревиатурой – LBW/SGA/FGR (LBW – англ. low birth weight (низкий вес при рождении); SGA – small-for-gestational age (малый для гестационного возраста); FGR – foetal growth restriction (задержка роста плода)) [13]. До настоящего времени остается без ответа множество вопросов, касающихся материнских гестационных детерминант НРП в целом и конкретного типа (МГВ или ЗРП), что препятствует максимально своевременной профилактике и диагностике плодовых нарушений, прогнозированию риска родоразрешения малым уязвимым плодом.
Цель настоящего исследования: сравнить материнские гестационные риски двух вариантов недостаточного роста плода – МГВ и ЗРП.
Материалы и методы
В 2018–2023 гг. выполнено ретропроспективное когортное исследование. Основной клинической базой явился перинатальный центр ГБУЗ Республики Крым «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко» и клинические базы кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства науки и высшего образования России. В исследование включено 611 женщин с одноплодной беременностью и НРП: с ЗРП (n=435) и с МГВ (n=176). Принципиальным критерием включения женщин в исследование явилось наличие не более одного осложнения беременности, потенциально ассоциированного с НРП. Наличие двух и более осложнений гестации, конкурирующих по потенциальным рискам НРП, являлось критерием исключения из исследования. Дефиниции ЗРП и МГВ соответствовали отечественным клиническим рекомендациям [3].
Статистический анализ
Математический и статистический анализ данных основывали на использовании программ Statistica 12.0 и Microsoft Excel 2007. Оценку значимости различий исходов при воздействии изучаемого фактора основывали на критерии хи-квадрат (χ2), при n менее 10 – χ2 с поправкой Йейтса. Взаимосвязь изучаемого фактора с исходом/группой оценивали на основании отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Для классификации групп применяли анализ CHAID (Chi Squared Automatic Interaction Detection) в модуле «Деревья классификации» как метод эффективного поиска взаимосвязи между предикторными переменными и категориальным откликом. В выборке данных отбирали переменные прогнозирования (предикторы) изучаемого исхода (категориального отклика). Оценивали важность признака (variable importance), которая отражает, насколько важен каждый признак с точки зрения получения решений. Оценка варьировала в диапазоне от 0 до 1 для каждого признака, где 0 означал «не используется вообще», а 1 – «отлично предсказывает целевую переменную» [14].
Для оценки качества упорядочивания алгоритмом объектов двух классов использовали AUC ROC – площадь под ROC-кривой. Качество считали высоким при AUC ROC более 0,8. Метрикой качества предсказательных моделей в задачах бинарной классификации служил коэффициент Джини (Gini coefficient) [15]. Приближение его значений к «1» расценивали как высокое качество бинарной классификации.
Результаты и обсуждение
НРП удалось связать с осложнениями гестации, расцененными как потенциальные причины НРП, только у 54,51% (333/611) женщин; у почти половины женщин (45,49%, 278/611) причина НРП была неизвестной, т.к. осложнения гестации отсутствовали (рис. 1а).
Все установленные причины НРП имели характерные для гестации кардиометаболические истоки [16], представляли 2 группы осложнений – гипертензивные расстройства во время беременности и гестационный сахарный диабет (ГСД) (рис. 2).
Гипертензивные расстройства у ¼ женщин представлены преэклампсией (ПЭ) (25,21%, 154/611; тяжелая – 22,59%, 138/154, умеренная – 2,62%, 16/154) с доминированием тяжелого течения (89,61%, 138/154); гестационной артериальной гипертензией (ГАГ) (8,67%, 53/611) и менее всего – хронической артериальной гипертензией (ХАГ) (7,86%, 48/611). СД был представлен только ГСД (12,77%). Очевидно, что потенциальные причины НРП преимущественно имели гестационные истоки – ПЭ, ГСД и ГАГ (92,14%, 563/611), за исключением ХАГ.
ЗРП отличала эксклюзивная причастность к ПЭ, тяжелой и умеренной; большая сопряженность с неизвестной причиной НРП (рис. 2б). Для МГВ оказались более характерны иные причины НРП – СД, ГАГ и ХАГ.
Срок родоразрешения в когорте охватывал диапазон от 25 до 41 недель беременности (рис. 3а), но его медиана (Ме) и интерквартильный интервал (Q1–Q3) соответствовали доношенности (Me=39 недель, Q1–Q3=37–39 недель). Более ранний срок родоразрешения значимо отличал ЗРП от МГВ (соответственно Me=39 недель (Q1–Q3=34–39 недель) и Me=39 недель (Q1–Q3=39–39 недель), р<0,001) (рис. 3б).
Недоношенность не явилась характерным признаком когорты (24,22%, n=148), относилась исключительно к ЗРП (34,02%), что принципиально отличало ее от МГВ (χ2=79,02, р<0,001). 24,83% женщин были родоразрешены до 34 недель беременности: 16,55% (n=72) случаев соответствовали преждевременным родам (ПР); 3,68% (n=16) – ранним преждевременным родам (РПР) и 4,6% (n=20) – экстремально ранним преждевременным родам (ЭРПР); только 9,2% (n=40) родоразрешены от 34 до 37 недель (рис. 4).
Недоношенность показала не только абсолютную связь с ЗРП, но и причастность к определенным материнским гестационным осложнениям (рис. 5).
Недоношенность в когорте более всего была связана с тяжелой ПЭ (χ2=174,96, р<0,001; ОШ=14,89, 95% ДИ 9,49–23,37), значительно слабее – с ХАГ (χ2=8,64, р=0,004; ОШ=2,43, 95% ДИ 1,32–4,45); имела исключительную связь с умеренной ПЭ (χ2=47,25, р<0,001), т.к. при доношенном сроке отсутствовала. Родоразрешение в доношенном сроке оказалось характерным для неизвестной причины (χ2=80,58, р<0,001; ОШ=8,06, 95% ДИ 4,86–13,36); явилось исключительным маркером ГСД (χ2=28,58, р<0,001) и ГАГ (χ2=18,55, р<0,001).
В когорте отмечена доминирующе высокая (55,16%, 337/611) потребность родоразрешения путем кесарева сечения (КС), более характерная для ЗРП, чем для МГВ (χ2=35,03, р<0,001; ОШ=2,95, 95% ДИ 2,05–4,24). КС явилось единственным методом родоразрешения женщин с ЗРП в сравнении с МГВ при ПЭ (независимо от тяжести) и ХАГ; более характерным методом родоразрешения женщин с МГВ в сравнении с ЗРП при ГАГ (ОШ=12,00, 95% ДИ 6,19–23,27) и неизвестной причине НРП (ОШ=2,05, 95% ДИ 1,15–3,66). Родоразрешение через естественные родовые пути явилось единственным методом родоразрешения женщин с ГСД, но значимо чаще имело место при МГВ (ОШ=8,76, 95% ДИ 5,14–14,94).
Анализ показаний к КС продемонстрировал их причастность к ЗРП при тяжелом течении ПЭ (70/273 и 0/64, χ2=19,18, р<0,001) и ПЭ с критическим состоянием плода (68/273 и 0/64, χ2=18,46, р<0,001), прогрессирующей хронической плацентарной недостаточностью (ХПН) (95/273 и 0/64, χ2=29,319, р<0,001), незрелой шейкой матки при сроке беременности более 40 недель и 6 дней (20/273 и 0/64, χ2=3,76, р=0,053); к МГВ – при рубце на матке после КС и незрелой шейке матки в доношенном сроке беременности (32/64 и 0/273, χ2=145,06, р<0,001); при 2 и более рубцах на матке после КС (32/64 и 20/273, χ2=69,12, р<0,001) (рис. 6а).
Оценка осложнений вагинальных родов показала, что более характерными для ЗРП были быстрые (40/56 и 28/56, χ2=5,39, р=0,02; ОШ=2,5, 95% ДИ 1,14–5,46) роды. Абсолютными маркерами ЗРП явились стремительные роды (40/56 и 0/56, χ2=59,15, р<0,001), МГВ – дискоординация родовой деятельности (16/56 и 0/56, χ2=16,41, р<0,001).
С учетом причин НРП выяснилось, что ПЭ ожидаемо связана с такими показаниями к КС, как тяжелое течение и присоединение критического состояния плода; неизвестная причина – с прогрессирующей ХПН, незрелой шейкой матки при сроке беременности более 40 недель и 6 дней и 2 и более рубцами на матке после КС; ГАГ – с рубцом на матке после 2 и более КС в анамнезе в сочетании с незрелой шейкой матки; ХАГ – с прогрессирующей ХПН; умеренная ПЭ – с прогрессирующей ХПН (рис. 7а).
Вагинальные роды осложнились стремительными родами исключительно при неизвестной причине НРП; дискоординацией родовой деятельности – при ГСД; быстрыми родами – при неизвестной причине и ХАГ (рис. 7б).
Индукция родов (амниотомия) потребовалась 5,06% (22/435) женщин с ЗРП и исключительно при доношенном сроке беременности. Следовательно, у 86,49% (128/148) женщин недоношенность оказалась вынужденной, «ятрогенной» (у родоразрешенных путем КС) (рис. 8), только у 13,51% – спонтанной.
Ятрогенная недоношенность показала причастность исключительно к ПЭ и ХАГ.
НМТ выявлена в когорте с частотой 46,92% (n=287), более характерна для ЗРП в сравнении с МГВ (соответственно 255/435 и 32/176, χ2=80,65, р<0,001; ОШ=6,38, 95% ДИ 4,16–9,78). НМТ (маловесность) явилась эксклюзивным маркером ЗРП при ПЭ (тяжелой и умеренной), неизвестной причины и ХАГ (рис. 9а), но была больше связана с МГВ в сравнении с ЗРП при ГАГ (соответственно 32/144 и 21/414, χ2=26,55, р<0,001; ОШ=4,38, 95% ДИ 2,45–7,84); при ГСД отсутствовала вообще.
Анализ специфики лечения новорожденного в соответствии с тяжестью его состояния показал зависимость с типом НРП, его потенциальной причиной и недоношенностью (таблица).
Интенсивная терапия потребовалась почти ¾ (73,16%) новорожденных когорты: более ½ (52,21%) – без респираторной поддержки, 1/5 (20,95%) – с респираторной поддержкой. Перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии требовали исключительно новорожденные с ЗРП. ЗРП в сравнении с МГВ демонстрировала «монопольную» необходимость респираторной и интенсивной терапии новорожденного (29,43%, χ2=63,75, р<0,001). Отсутствие потребности в интенсивной терапии было более характерным для МГВ в сравнении с ЗРП (соответственно 50% и 17,47%, ОШ=4,72, 95% ДИ 3,21–6,95). Интенсивная терапия без респираторной поддержки при ЗРП и МГВ потребовалась с сопоставимой частотой (соответственно 53,10% и 50%, χ2=0,48, р=0,49).
Наибольшая доля новорожденных с НРП от матерей с тяжелой ПЭ требовала интенсивной терапии с респираторной поддержкой (66,67%, 92/138); умеренная ПЭ потребовала респираторной поддержки, ГАГ – интенсивной терапии. ГСД показал наибольшую долю (71,79%, 56/78) новорожденных без потребности в интенсивной терапии.
На основании полученных данных нами было установлено, что различие ЗРП и МГВ с высокой точностью (AUC=0,93; коэффициент Gini=0,86) определяет в первую очередь причина НРП, затем – недоношенность и НМТ, намного уступающие по предсказательной значимости, и менее всего – метод родоразрешения (рис. 10а). При родоразрешении путем КС различие прогнозирования ЗРП или МГВ прежде всего определяло показание к нему (AUC=0,98; коэффициент Gini=0,96), второе место занимала причина НРП; недоношенность и НМТ оказались наименее важными предикторами (рис. 10б). При родоразрешении через естественные родовые пути выявлен противоположный тренд: осложнения в родах оказались наименее важными предикторами ЗРП или МГВ, а первостепенную значимость продемонстрировала причина НРП (AUC=1,0; коэффициент Gini=1,0) (рис. 10в).
Очевидно, что наибольшую значимость прогнозирования ЗРП или МГВ имеет причина НРП, в разы превосходя недоношенность, НМТ и метод родоразрешения. Необходимость КС, обоснованная декомпенсацией осложнения беременности (причины НРП) или ХПН на ее фоне, определила различение ЗРП от МГВ показанием к КС.
Аналогичный подход к разграничению предикторов объема оказания медицинской помощи новорожденному продемонстрировал, что наибольшую важность ожидаемо представляла недоношенность (рис. 11). Причина НРП занимала второе место, но конкурировала по важности с недоношенностью и доминировала над НМТ. Принадлежность к одному из вариантов НРП (ЗРП или МГВ) уступала всем причинам (значимость=0,310), включая метод родоразрешения (значимость=0,313).
Обсуждение
У 45,49% женщин причина НРП не ясна, и это объяснимо. Современные исследования говорят о множестве нарушений, например, генетической природы: плацентарные – сниженная активность мРНК плацентарной 11β-гидроксистероиддегидрогеназы типа 2, недостаточная экспрессия фактора роста плаценты (PlGF), активация SERPINA3, недостаточная экспрессия Homeobox (DLX3, DLX4, MSX2 и GAX, ESX1 L, HLX1), избыточная экспрессия Cullin (CUL4B и CUL7), STOX1, NEAT1 (транскрипт ядерной сборки 1), избыточная экспрессия трофобластных miRNAs (микроРНК) (miRNA-424 и miRNA-141) и др.; материнские – сверхэкспрессия эндотелина-1 (ET-1), недостаточная экспрессия лептина, избыточная экспрессия висфатина, мутация генов тромбофилии (фактор V G1691 A или фактор II A (20210)), высокий уровень растворимой молекулы клеточной адгезии сосудистых клеток-1 (sVCaM-1), более высокий уровень растворимого е-селектина (sE-selectin) и др.; плодовые – высокий уровень мочевого белка S100B, генетическая делеция IGF1 (инсулиноподобного фактора роста 1) и SHOX, мутация рецептора инсулиноподобных факторов роста 1 (IGF-1R) и др. [17].
Установленная нами структура моно-риск-факторов НРП значительно уступает по разнообразию известным в мире, но пристального внимания заслуживает выявленный нами исключительно кардиометаболический их генез. Данный результат видится как обоснование стратификации групп высокого риска по профилактике и своевременной диагностике НРП. Более того, основная доля материнских риск-факторов НРП, за исключением ХАГ, формируется в процессе гестации, что переводит их в разряд предотвратимых при условии предупреждения ГАГ и ГСД. При выборе профилактической стратегии не менее важно учитывать неуниверсальность материнских риск-факторов для МГВ и ЗРП. Недостаточно прогнозирования НРП в целом, требуется спецификация факторов риска для его конкретного варианта.
Недоношенность, известный потенциальный спутник НРП, по нашим данным, не является ее облигатным маркером (частота 24,22%); характерна исключительно для ЗРП (частота 34,02%, из них 24,83% при сроке родоразрешения до 34 недель беременности). Необходимость досрочного родоразрешения максимально ассоциирована с тяжелой ПЭ (ОШ=14,89, 95% ДИ 9,49–23,37), намного слабее – с ХАГ (ОШ=2,43, 95% ДИ 1,32–4,45). Условия для донашивания беременности в срок при НРП имеются при неизвестной причине (ОШ=8,06, 95% ДИ 4,86–13,36), при ГСД (р<0,001) и ГАГ (р<0,001).
Настоящее исследование показало, что НРП пока не оставляет шансов искоренить или минимизировать родоразрешение путем КС: его частота (55,16%) многократно превышала целевой уровень ВОЗ – 10–15% [18]. Более всего КС требовала ЗРП, а не МГВ (ОШ=2,95, 95%ДИ 2,05–4,24). С учетом причин НРП, КС оказалось неминуемым при ЗРП в сочетании с ПЭ (независимо от тяжести) или ХАГ; более вероятным – при МГВ в сочетании с ГАГ (ОШ=12,00, 95% ДИ 6,19–23,27) и неизвестной причиной НРП (ОШ=2,05, 95% ДИ 1,15–3,66).
Нам удалось обозначить 6 характерных для НРП показаний к КС: тяжелое течение ПЭ; сочетание тяжелой ПЭ с критическим состоянием плода; прогрессирующая ХПН; незрелая шейка матки при сроке беременности более 40 недель и 6 дней; рубец на матке после КС и незрелая шейка матки в доношенном сроке беременности; наличие 2 и более рубцов на матке после КС. Принципиально, их можно разделить на 4 группы: ассоциированные с: 1) тяжелой ПЭ; 2) прогрессирующей (декомпенсированной) ПН; 3) незрелой шейкой матки; 4) рубцом на матке после КС.
ЗРП определяет лидерство родоразрешения путем КС при ургентных материнских и/или плодовых состояниях: тяжелом течении ПЭ (р<0,001) и ПЭ с критическим состоянием плода (р<0,001), прогрессирующей ХПН (р<0,001). МГВ показала сопряженность с наличием рубца на матке после КС, сочетанного с незрелой шейкой матки в доношенном сроке беременности или без нее (р<0,001).
ГСД является «гарантом» вагинальных родов, особенно при МГВ (ОШ=8,76, 95% ДИ 5,14–14,94). Заслуживает интерес различие осложнений родов при различных вариантах НРП: ЗРП с ускоренной родовой деятельностью ассоциирована с быстрыми (ОШ=2,5, 95% ДИ 1,14–5,46) и стремительными (р<0,001) родами, а МГВ – с дискоординацией родовой деятельности (р<0,001). Данный результат требует дальнейшего поиска связей между регуляцией родовой деятельности, НРП и его вариантами.
Нельзя не отметить, что мировой тренд «ятрогенной» недоношенности [19] крайне соотносим с НРП, точнее, с ЗРП. Ее частота составила 86,48%. «Ятрогенная» недоношенность была ожидаемо спровоцирована единой причиной – гипертензивными расстройствами при беременности, более всего – тяжелой (62,16%) и умеренной (10,81%) ПЭ, ХАГ (13,51%). Данный результат подкрепляет уверенность в устоявшемся в мире мнении о неразрывной связи ЗРП и ПЭ [20, 21], демонстрирует роль прегестационной артериальной гипертензии в гестационных рисках для матери и плода/новорожденного.
НМТ, как и недоношенность, не показана облигатным маркером НРП, еще раз подтверждая принятые в мире дефиниции ЗРП и МГВ, не исключающие нормальный вес плода/новорожденного. Частота НМТ в когорте не достигала ½ когорты (46,92%) и оказалась более характерной для ЗРП (ОШ=6,38, 95% ДИ 4,16–9,78).
Неминуемую связь с НМТ показало не только сочетание ЗРП с ПЭ (независимо от тяжести), ХАГ, но и с неизвестной причиной, что подтверждает сложный, не всегда ясный генез НРП. МГВ оказался более связанным с НМТ, в сравнении с ЗРП при ГАГ (ОШ=4,38, 95% ДИ 2,45–7,84). Отсутствие НМТ при ГСД у женщин с НРП объясняет «избыток» веса плода вследствие гликемических нарушений, возможную макросомию.
Негативные риски НРП подтвердила потребность интенсивной терапии у 52,21% новорожденных и респираторной поддержки – у 20,95%. Для ЗРП и МГВ характерен принципиально разный сценарий исхода беременности и родов для плода, о чем свидетельствовала специфика лечения новорожденных. ЗРП, тесно связанная с ургентными состояниями для матери и плода, требующих немедленного родоразрешения в любом сроке беременности, ожидаемо требовала респираторной и интенсивной терапии новорожденного (29,43%, р<0,001). Для МГВ оказались более характерными отсутствие нарушений жизненно важных функций новорожденного, невостребованность интенсивной терапии в сравнении с ЗРП (ОШ=4,72, 95% ДИ 3,21–6,95). Интенсивная терапия без респираторной поддержки при ЗРП и МГВ потребовалась с сопоставимой частотой (χ2=0,48, р=0,49).
Причина НРП продемонстрировала причастность к специфике состояния новорожденного. В интенсивной терапии не нуждались исключительно доношенные новорожденные и только с неизвестной причиной НРП; тяжелая ПЭ наиболее часто требовала интенсивной терапии с респираторной поддержкой (66,67%) или только интенсивной терапии (33,33%); умеренная ПЭ – исключительно интенсивной терапии, ГАГ – интенсивной терапии. ГСД нес наименьший потенциал риска для новорожденного в сравнении с иными причинами НРП; с наибольшей частотой (71,79%) позволял исключить интенсивную терапию.
Современные методы статистического анализа данных позволяют осуществлять предикцию и своевременную диагностику ЗРП [22]. Нам удалось ранжировать по значимости факторы, принципиально различающие ЗРП и МГВ. Лидером среди них оказались причины НРП, т.е. известные материнские или неизвестные материнские/плацентарные/плодовые осложнения гестации. Недоношенность и НМТ, как ни удивительно, не конкурировали по предсказательной значимости с причинами НРП, а метод родоразрешения демонстрировал наименьшую среди выбранных предикторов важность. Необходимость ургентного родоразрешения путем КС перекликалась с причинами НРП. Наибольшую предсказательную значимость для ЗРП и МГВ представляло показание к нему, а причина НРП была второй по значимости. Недоношенность и НМТ оказались минимально значимыми различителями ЗРП и МГВ. При родоразрешении через естественные родовые пути причина НРП оказалась наиболее важным различителем ЗРП и МГВ; недоношенность и НМТ показали наименьшую важность.
Поддерживая полемику о малом уязвимом плоде, нами подтверждена важность недоношенности в исходах для новорожденного с НРП, что обосновывает необходимый объем оказания медицинской помощи. Однако причина НРП показала и здесь свою колоссальную значимость, немногим уступая недоношенности, превосходя даже НМТ. Вариант НРП (ЗРП или МГВ) оказался наименее информативным предиктором для прогнозирования объема необходимой медицинской помощи. Данный факт убеждал в том, что исход для новорожденного определяется не столько ЗРП или МГВ, но и совокупным множеством взаимозависимых и взаимообусловленных гестационных факторов.
Заключение
НРП реализуется в двух вариантах – ЗРП и МГВ, принципиально различающимся по материнским гестационным риск-факторам, рискам недоношенности, низкой массы тела при рождении, методу родоразрешения, показаниям к КС и осложнениям вагинальных родов, необходимости интенсивной терапии и/или респираторной поддержки новорожденного. Материнские гестационные риск-факторы НРП являются ключевыми, определяющими сценарий формирования НРП (ЗРП или МГВ), исход беременности не только для матери, но и плода/новорожденного. Предотвращение материнских осложнений гестации кардиометаболического профиля (в частности – гипертензивные состояния при беременности и ГСД) представляются мерой профилактики НРП. Тесная сопряженность ПЭ с ЗРП, но не с МГВ (!), подтверждает общность их патогенеза, невозможность создания унифицированных мер профилактики обоих вариантов НРП.
