Хронические воспалительные заболевания органов малого таза являются наиболее частой причиной нарушения репродуктивного здоровья женщины, неблагоприятно отражаются на здоровье нации [1,2].
Целью исследования было изучение рациональных методов диагностики и терапии хронических форм воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы после преждевременного прерывания беременности.
Материал и методы исследования
В исследование были включены 97 пациенток в возрасте от 18 до 38 лет, у которых беременность завершилась самопроизвольным прерыванием в сроки гестации 13–21 нед. Все женщины состояли на диспансерном учете в женских консультациях с ранних сроков гестации (до 12 нед) и были обследованы согласно существующим нормативным документам.
Изучение гинекологического анамнеза показало, что у 31 (31,96±4,37%) пациентки беременность была первой. У 19 (19,59±4,03%) женщин предыдущие беременности завершились артифициальными абортами, у 7 (7,22±2,63%) — самопроизвольным прерыванием в ранние сроки беременности. У 40 (41,24±4,50%) женщин в анамнезе были роды, артифициальные и самопроизвольные аборты, из них у 3 (3,09±1,76%) была внематочная беременность.
Таким образом, женщин, не реализовавших свою репродуктивную функцию, в группе обследования было достоверно больше (р<0,05).
Гестационный период у женщин обследуемой группы протекал со следующими особенностями:
• угроза прерывания беременности (до 12 нед) — 49 (50,52±5,08%) пациенток (лечение осуществлялось в стационаре);
• наличие истмикоцервикальной недостаточности — 6 (6,19±2,45%) женщин (наложен шов по методике Макдональди);
• замершая беременность — 7 (7,22±2,63%) пациенток;
• наличие ОРВИ, ангины, герпеса — 5 (5,15±2,24%) женщин;
• наличие гестационного пиелонефрита — 3 (3,09±1,76%) женщины;
• наличие хламидийного цервицита — 6 (6,619±2,45%) пациенток.
Антимикробная терапия была проведена 82 (84,54±3,67%) женщинам. Системную антимикробную терапию получили 11 (11,34±3,22%) женщин с гестационным пиелонефритом, ангиной, хламидийной инфекцией. Локальная антимикробная терапия была назначена 76 (78,35±4,18%) пациенткам, у которых был выявлен цервицит, вагинит, в том числе вагинит кандидозный (ВК), бактериальный вагиноз (БВ). Всем женщинам в послеабортном периоде в стационаре проведена антимикробная (цефалоспорины, метронидазол) и противовоспалительная терапия.
Дальнейшее обследование в женской консультации проводилось через 1 мес после выписки из стационара. Верификация диагноза основывалась на данных анамнеза, жалобах, результатах клинического обследования, данных морфологического исследования плацент. Лабораторное обследование включало бактериологическое и бактериоскопическое исследование (уретра, цервикальный канал, влагалище, прямая кишка). Для исследования на ДНК ряда возбудителей методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) производили забор материала из цервикального канала и полости матки. Для исследования на ДНК уреаплазм применяли метод количественной ПЦР в режиме реального времени. Для диагностики вирусных возбудителей использовали метод иммуноферментного анализа (ИФА). Проводили исследование аспиратов из полости матки для характеристики микробного спектра. Ультразвуковое исследование органов малого таза было выполнено всем пациенткам группы обследования (на 5–7-й день менструального цикла). На основании данных клинико-диагностического (табл.1, 2) и лабораторного (табл.3, 4) методов обследования 97 пациенткам был поставлен диагноз хронического эндометрита, 31 пациентке — ВК, 29 — БВ, 22 — хронического сальпингоофорита.
Лечебные мероприятия проводили комплексно и последовательно с учетом всех звеньев патогенеза заболевания.
Первый этап терапии заключался в элиминации микробного возбудителя. При наличии ВК назначали комбинированную терапию: системный антимикотик флуконазол (микосист) применяли однократно по 150 мг per os в сочетании с однократным использованием вагинального крема, содержащего 20 мг бутоконазола нитрата (гинофорт) в 1-й день лечения.
С 5-го дня лечения повторяли назначение флуконазола (микосиста) в дозе 150 мг, с последующим проведением терапии бактериальных инфекций с использованием антибиотиков широкого спектра действия и высокой способностью проникновения в клетку: джозамицин (вильпрафен) по 500 мг 3 раза в сутки в течение 14 дней.
На 10-е сутки повторяли назначение флуконазола (микосиста) однократно (150 мг per os).
С 11-х суток использовали инозин пранобекс (гроприносин) по 2–3 таблетки (в 1 таблетке содержится 500 мг инозин пранобекса) 3 раза в сутки в течение 5 дней.
Гроприносин — иммуностимулирующий препарат с противовирусным действием. Представляет собой комплекс, содержащий инозин и N,N-диме-тиламино-2-пропанол в молярном соотношении 1:3. Эффективность комплекса определяется присутствием инозина, второй компонент повышает его доступность для лимфоцитов.
Гроприносин подавляет репликацию ДНК и РНК вирусов посредством связывания с рибосомой клетки и изменения ее стереохимического строения. Гроприносин воздействует на иммунную систему, активируя ее клеточное звено, с одной стороны, усиливает секрецию интерферонов и ряда других цитокинов, с другой — подавляет продукцию других провоспалительных цитокинов. Это приводит к наступлению равновесия клеточного и гуморального звена иммунной системы, что сопровождается восстановлением механизмов естественной защиты иммунной системы.
При своевременном применении препарата сокращается частота возникновения вирусных инфекций, снижается длительность и тяжесть заболевания.
При наличии БВ лечебные мероприятия начинали с назначения метронидазолсодержащих препаратов (трихопол по 250 мг 2 раза в течение 10 дней). При клиническом эпизоде генитального герпеса (ГГ) назначали валоцикловир (валтрекс) по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5–7 дней с последующим назначением инозин пранобекса (гроприносин). Контроль за эффективностью антимикробной терапии осуществляли через 1 мес после окончания лечения.
На втором этапе лечения назначали магнито-и лазеротерапию.
На третьем этапе лечебных мероприятий 22 (22,68±4,25%) пациенткам было проведено хирургическое лечение: в 8 (8,25±2,79%) случаях выполнена гистероскопия (рассечение синехий в полости матки), в 14 (14,43±3,57%) случаях — лапароскопическое вмешательство по поводу наличия сактосальпинкса, перитубарных спаек.
Результаты исследований были подвергнуты статистической обработке с вычислением средней арифметической ошибки (m) и достоверного различия между показателями (р) с учетом достоверной вероятности по критерию Стьюдента–Фишера.
Результаты исследования и обсуждение
Анализ результатов морфологического исследования плацентарной ткани показал, что декомпенсированная форма хронической плацентарной недостаточности (ХПН) имелась в 27 (27,84±4,55%) случаях, острая плацентарная недостаточность (ОПН) — в 54 (55,67±5,04%) случаях, сочетание ХПН и ОПН — в 16 (16,49±3,77%) случаях. При ХПН наблюдались гипоплазия плацент, мезенхимальные и незрелые промежуточные ворсины, отложения межворсинчатого фибриноида, обширные межворсинчатые кровоизлияния, а также выраженные инволютивно-дистрофические изменения с кальцификацией. При ХПН отмечено преобладание ворсин с двухслойной выстилкой и рыхлой сетчатой стромой. ОПН характеризовалась выраженными гематомами, тромбозом вен пуповины. Во всех 97 (100%) случаях морфологического исследования плацентарной ткани наблюдались воспалительные изменения. Для плацентита, виллузита, децидуита, мембронита, хориоамнионита было характерно наличие лимфолейкоцитарной инфильтрации, периваскулярного отека, резкого увеличения клеток, двойных ядер, некроза децидуа. В 29 (29,90±4,65) случаях констатированы гнойные процессы: очаговый некроз децидуа с обсеменением микробами, перихориальные межворсинчатые абсцессы. В 62 (63,92±4,88%) случаях имел место вирусно-бактериальный процесс, в 32 (32,99±4,77%) случаях — бактериальный, в 3 (3,09±1,76%) случаях — бактериально-грибковый процесс. Плотное прикрепление плаценты обнаружено в 26 (26,80±4,50%) случаях, инфицированные остатки плодного яйца — в 9 (9,28±2,95%) случаях, плацентарный полип – в 3 (3,09±1,76%) случаях.
Таким образом, результаты морфологического исследования плацентарной ткани свидетельствуют о том, что во всех 97 (100%) случаях были выявлены воспалительные изменения, которые могут быть отражением наличия у пациенток эндометрита. Полученные результаты согласуются с данными ряда исследователей, которые считают, что инфицирование последа может осуществляться из очага воспаления эндометрия.
В очаге инфекционного процесса возбудитель, проникающий через сосуды в миометрий, вызывает воспаление в базальной пластинке. Затем через интервиллезное пространство происходит поражение ворсин [3].
На ХVIII конгрессе FIGO было предложено считать неразвивающуюся беременность сочетанной с хроническим эндометритом в 100% случаев [2].
Кроме того, плотное прикрепление плаценты, инфицированные остатки плодного яйца и плацентарные полипы также свидетельствуют о наличии воспалительного процесса в эндометрии.
Следовательно, фактором риска развития эндометрита у женщин группы обследования было осложненное течение гестационного периода, завершившегося абортом. Вполне вероятно, что воспалительный процесс в эндометрии имел место во время беременности, поскольку гестационный период был осложнен угрозой прерывания беременности, развившейся на фоне ХПН, ОПН и сочетания ХПН и ОПН.
Во время беременности пациентки группы обследования в 84,54±3,67% случаев получали антимикробную терапию по поводу цервицита, вагинита, гестационного пиелонефрита и др. (см. табл. 4).
По данным нашего исследования, у 25 (25,77±4,44%) пациенток в биоптате из полости матки выявить возбудитель не удалось. Во всех остальных случаях (74,23±4,44%) выявлены ассоциации возбудителей (см. табл. 4). О наличии микробных ассоциаций свидетельствуют результаты морфологических исследований плацент. Полученные результаты согласуются с мнением ряда исследователей о смешанном характере инфекции в большинстве случаев [2, 4, 5]. Именно смешанный характер микробной флоры (вирусы–бактерии–грибы–простейшие) затрудняет проведение лечебных мероприятий и способствует хроническому течению процесса. В связи с этим считаем целесообразным начинать терапию с коррекции ВК (флуконазол, бутоконазол) и БВ (метронидазол) и использования препаратов, усиливающих продукцию интерферонов (инозин пранобекс), с последующим применением антибактериальных препаратов широкого спектра действия, влияющих как на внеклеточные, так и на внутриклеточные микробные агенты (джозамицин). Полученные результаты позволяют сделать вывод о достоверной положительной динамике состояния пациенток на основе клинических (см. табл. 1), диагностических (см. табл. 2) и лабораторных (см. табл. 3, табл. 4) методов обследования.
Таким образом, рациональная антимикробная терапия с использованием комплексных иммуностимулирующих препаратов с противовирусным действием при хронических воспалительных процессах репродуктивной системы органов малого таза, способствующая элиминации инфекционных возбудителей, является важным фактором прегравидарной подготовки пациенток с преждевременным прерыванием беременности.
