Всемирная организация здравоохранения определяет понятие материнской смертности (МС) как смерть женщины во время беременности, родов и в течение 42 дней после окончания беременности независимо от причин, связанных с протеканием беременности или с ее ведением, не связанных с несчастными случаями.
Общепринято вычислять МС в абсолютных числах смертей беременных, рожениц или родильниц
на 100 тыс. родов живыми новорожденными. В развивающихся странах доля родов составляет 86%
от числа родов во всем мире, а МС – 99% от всех материнских смертей. Ежегодно в мире умирают
около 550 тыс. женщин в связи с беременностью и родами. В разных частях света МС резко колеблется – в Северной Америке она составляет 10–12, в Европе 12–16, в странах Латинской Америки и Карибского бассейна 200–250, в Азии (за исключением Японии) 400–500, Океании (за исключением Австралии и Новой Зеландии) – 600. В большинстве экономически развитых стран показатель МС ниже 10. Но наиболее низок он в странах, где высокий уровень экономики сочетается с решением социальных проблем, высоким качеством медицинской помощи, санитарной культурой населения: это Канада, Швеция, Бельгия, Исландия, Дания, Швейцария, Израиль (показатель МС в пределах 1–3). В Европе (во Франции, Германии, Великобритании, Италии, Испании, Финляндии) этот показатель составляет 4–8. В развивающихся странах материнская смертность очень высока и достигает в некоторых регионах 1500–1700 на 100 тыс. живорожденных (центрально-африканские страны, Южная Азия).
В сельской местности низкий социально-экономический уровень жизни населения сочетается с отсутствием квалифицированной медицинской помощи. За исключением центральных городов беременные и роженицы не имеют доступа к врачебной помощи. В развивающихся странах в структуре МС доминирует сепсис, акушерские кровотечения, послеабортные осложнения,
гестозы. В большинстве высокоразвитых стран главными причинами МС являются эмболические осложнения (эмболия легочной артерии, эмболия околоплодными водами), гипертензивные расстройства у беременных, внематочная беременность. На долю же кровотечений и сепсиса приходится 5–10% от общей материнской смертности.
В России МС за последние годы существенно снизилась с 58,1 в 1995 г. до 16,5 в 2010 г. Тем не менее МС в России остается высокой, с неблагоприятной структурой, женщины умирают от акушерских кровотечений, сепсиса, преэклампсии, осложнений аборта. Несмотря на то что в структуре общей смертности населения МС составляет незначительный вес – 0,015% (данные Росстата, 2005), этот показатель является интегрированным, отражающим состояние акушерско-гинекологической помощи в стране и системы здравоохранения в целом, а также социального благополучия общества.
Важной составляющей по снижению материнской и перинатальной смертности является развитие сети учреждений высокой степени риска, в том числе перинатальных центров, оснащенных современным оборудованием и позволяющих решать задачи сохранения жизни и здоровья беременных из группы высокого риска, выхаживания недоношенных и лечения больных новорожденных. Чрезвычайно значимой государственной мерой является выделение дополнительных инвестиций в службу родовспоможения в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения. Динамика МС и ее структура показаны в табл. 1, 2.
Структура МС при сроке беременности свыше 28 нед представлена в табл. 3.
Таблица 1. МС в Российской Федерации за 2004—2010 гг.
Таблица 2. Структура МС в Российской Федерации за 2004—2010 гг.
Таблица 3. Структура МС при беременности свыше 28 нед.
При анализе смертности рассматривается возможность ее предотвратимости. По отношению к МС принято говорить об управляемости. К управляемым причинам относятся кровотечение, сепсис, преэклампсия; к трудно управляемым – эмболические осложнения: эмболия околоплодными водами, тромбоэмболия легочной артерии; экстрагенитальные заболевания. Из приведенных данных следует, что в нашей стране пока преобладают управляемые причины МС.
При анализе причин МС всегда большое внимание уделяется ошибкам в лечебном процессе.
В меньшей степени рассматриваются объективные обстоятельства, приводящие к неблагоприятному исходу. Следует иметь в виду, что беременность и роды – процессы физиологические, и неблагоприятный исход возможен лишь при заболеваниях матери или врачебных ошибках.
Высокий риск МС может определяться двумя факторами – заболеваниями матери и невозможностью адаптироваться к беременности. Необходимо иметь в виду, что беременность требует мобилизации всех ресурсов женщины, а при внутренних недостатках, еще не успевших проявиться у молодой женщины, беременность их выявит. Можно привести пример генетической тромбофилии. Дефекты V фактора, метилентетрафолатредуктазы, мутация гена протромбина, антитромбина III и др. многие годы могут не проявляться, но во время беременности они станут причиной тяжелой преэклампсии, акушерского кровотечения или задержки развития плода вплоть до его гибели. Если генетические дефекты не выявлены, причины осложнений будут трактоваться неверно, а анализ медицинской помощи окажется ошибочным.
Тяжело протекающие экстрагенитальные заболевания не представляют трудностей для диагностики. Но не всегда женщины готовы согласиться с невозможностью иметь беременность. Примером могут быть декомпенсированные пороки сердца, тяжелые заболевания печени, легких, почек, соединительной ткани, эндокринной системы. В то же время даже при тяжелой экстрагенитальной патологии могут быть получены хорошие результаты, если беременная будет находиться под наблюдением врачей и получать необходимую медицинскую помощь.
Профилактика МС зависит от следующих лечебно-организационных моментов:
а) дородовой диагностики для выявления беременных с тяжелыми формами экстрагенитальной патологии; тромбофилией (наследственной или приобретенной); нарушениями адаптации к беременности – гипо- или изокоагуляцей перед родами, выраженной гиповолемией, тромбоцитопенией и лимфопенией;
б) этапности в оказании медицинской помощи, заключающейся в обследовании, лечении и родоразрешении женщин с высоким риском МС в региональных перинатальных центрах или акушерских отделениях многопрофильных больниц.
Возможность предотвращения смерти обусловлена реальными условиями, существующими в данном ЛПУ в конкретное время, и стандартами оказания медицинской помощи. Следует иметь в виду, что снижение МС возможно лишь при высокой квалификации врачей акушеров-гинекологов и хорошей материальной базе акушерских стационаров. Дальнейшее снижение материнской смертности является государственной задачей. Поэтому крайне важно выделить управляемые (предотвратимые) причины материнских потерь.
Углубленный анализ МС позволяет разработать систему лечебно-профилактических мер, в том числе организационного и управленческого характера по ее профилактике и снижению. На основании научных исследований определены критерии предотвратимости случаев МС. К числу предотвратимых летальных исходов относятся такие случаи МС, когда смертельного исхода можно было избежать при условии своевременной диагностики возникшей патологии, адекватного лечения, выбора рациональной тактики родоразрешения и т.д. От способности акушера-гинеколога распознать, принять решение в основном зависит исход беременности и родов. В настоящее время доказана
смерть 10% матерей в мире вследствие медицинских ошибок.
К числу непредотвратимых летальных исходов относятся случаи смерти, обусловленные такими объективными причинами, как внезапно и остро возникающие ситуации, причину которых почти невозможно предвидеть и устранить (разрыв аневризмы сосуда, инфаркт миокарда, эмболия околоплодными водами, тромбоэмболия и т.п.), а также экстрагенитальные заболевания, при которых
беременность и роды противопоказаны. Кроме того, к их числу были отнесены случаи, обусловленные рядом объективных и организационных трудностей, таких как территориальная отдаленность родовспомогательного учреждения от населенного пункта, поздняя госпитализация женщины в родовспомогательное учреждение, отсутствие бригад по лечению больных, находящихся в терминальном состоянии, отсутствие круглосуточного дежурства акушера-гинеколога, недостаточная обеспеченность родовспомогательного учреждения санитарным транспортом, средствами коммуникации.
Смерть рассматривается как условно предотвратимая при отсутствии в родовспомогательном учреждении врача акушера-гинеколога, владеющего техникой акушерских операций, при отказе больной и ее родственников от хирургической помощи.
Не следует связывать показатель МС лишь с дефектами работы учреждений родовспоможения. Большое значение имеет масса факторов – экономических, культурных, социально-гигиенических, медико-организационных. Немалую роль играет низкий уровень понимания у населения необходимости заботиться о собственном здоровье и о здоровье будущего ребенка (курение, алкоголизм, наркотики), необходимости лечения и профилактики инфекционных заболеваний, экстрагенитальной патологии.
В перинатальных центрах и крупных роддомах необходимо внедрить современные технологии – аутодонорство, реинфузию эритроцитов, ультразвук, новые лекарственные средства – новосевен, трансамин, сурфактант, оксиэтилированные крахмалы. В перинатальных центрах и областных родовспомогательных стационарах необходимо организовать отделения экстракорпоральных методов лечения.
Снижение МС в Российской Федерации произошло в результате внедрения в акушерскую практику новых медицинских технологий. Как известно, снижение МС зависит от здоровья беременных, однако оно не улучшилось от повышения уровня жизни населения страны (последнее лучше не стало). Следовательно, на улучшение показателя МС влияет уменьшение изолированности акушерской помощи и использование технологий из других медицинских специальностей – хирургии, терапии, анестезиологии и др.
В Российской Федерации родовспомогательные стационары неоднородны, до 30% из них представлены учреждениями 1-го уровня – отдельными родильными домами или родильными отделениями небольших центральных районных больниц. Крупные городские родильные дома, имеющие возможность использовать современные лечебно-диагностические технологии, составляют
до 50% и относятся ко 2-му уровню по оказанию медицинской помощи. Только 20% родовспомогательных учреждений можно отнести к 3-му уровню, к ним причисляются перинатальные центры, родильные отделения крупных городских больниц, акушерские отделения областных больниц.
Неоднородность родовспомогательных учреждений не позволяет рекомендовать единые стандарты акушерской помощи и диктует необходимость дифференцированного подхода к родоразрешению беременных различного риска.
В течение ряда лет отмечается необходимость объединения акушерской помощи с общей медицинской сетью. Отдельные родильные дома не могут иметь весь набор необходимых специалистов – хирургов, терапевтов, анестезиологов, трансфузиологов и др. В случае осложнений специализированная помощь опаздывает. Работая обособленно, акушеры-гинекологи должны оказывать разностороннюю помощь, однако качество ее не может быть современным. Отдельные
родовспомогательные учреждения необходимо подкреплять бригадами мобильной неотложной помощи. Однако до сих пор проектируются и строятся отдельные роддома и даже перинатальные центры.
Принципы профилактики МС могут быть представлены относительно просто. Беременные должны быть углубленно обследованы для выявления высокого риска родов, после чего часть женщин направляют в родовспомогательные учреждения 3-го уровня (высокого риска). В связи с большими трудностями выявления женщин с высоким уровнем акушерского риска и возможными осложнениями, в перинатальном центре следует создать выездную бригаду для экстренной интенсивной помощи в родовспомогательных учреждениях 1-го и 2-го уровней. В большинстве территорий страны подобная схема реализуется. Однако многое зависит от плотности населения, удаленности, состояния дорог и многого другого.
Медицинская составляющая риска во многих случаях выявляется легко, как бывает при тяжелых экстрагенитальных заболеваниях, но в ряде случаев прогнозировать осложнения достаточно сложно. Поэтому в развитых странах все родовспомогательные учреждения соответствуют 2-му или 3-му уровню. Отдельный родильный дом – это архаическое учреждение, а родильные отделения многопрофильной больницы позволяют эффективно оказывать помощь при родоразрешении любого риска.
В ряде случаев прогнозировать риск не удается, в связи с чем нередко считают, что все беременные составляют группу риска и выявлять женщин с высоким риском нецелесообразно. Можно согласиться, что прогнозировать массивные акушерские кровотечения, сепсис, преэклампсию представляется трудной задачей. А так как более очевидны ошибки при оказании медицинской помощи, МС нередко связывают только с низким уровнем подготовки медицинского персонала и ятрогенными осложнениями.
Например, многие акушеры считают основной причиной акушерских кровотечений гипотонию матки. Однако это справедливо лишь по отношению к умеренным кровотечениям, не являющимся причиной тяжелого геморрагического шока и летального исхода. Наш многолетний опыт [1, 3, 4, 6] показывает, что реальную опасность представляют кровотечения, первоначально обусловленные нарушениями гемостаза. Последнее выявляется не только лабораторными методами, об этом свидетельствуют такие
клинические проявления, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты, длительное нахождение мертвого плода в матке, послешоковое состояние (кровотечение после септического шока), некоторые болезни крови, генетически обусловленная и приобретенная тромбофилия, которые представляют высокий риск массивного акушерского кровотечения. Следует признать, что выявить некоторые из перечисленных состояний трудно, но все же возможно при условии, если врач знает о возможной опасности.
Если остановиться на гипотонии, как основной причине массивных кровотечений, врач использует средства и методы, способствующие повышению сократительной деятельности матки, с упорством достойным лучшего применения, теряя при этом время.
Очень интересное исследование под руководством А.Д. Макацария проведено В.В. Смурыгиной, в котором изучалось состояние гемостаза у женщин, имевших в анамнезе массивные акушерские кровотечения во время родов и при операции кесарева сечения. Оказалось, что у 95,7% женщин имели место скрытые нарушения гемостаза: болезнь Виллебранда и недифференцированные формы тромбоцитопатий – у 25% женщин, генетическая, или мультигенная тромбофилия – у 32,7%, сочетание тромбофилических дефектов гемостаза с тромбоцитопатией выявлено у 37,1% женщин и только у 4,3% женщин не было обнаружено дефектов гемостаза [11].
При анализе причин смерти женщин от акушерских кровотечений выявляется, что гипотония не является ведущей среди таких причин смерти от кровотечений, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты, преэклампсия, мертвый плод, мультигенная тромбофилия, состояние после септического шока, эмболия околоплодными водами [1‒3, 7]. Парадокс заключается в том, что наиболее часто кровотечение вызвано гипотонией матки, но гипотония не является причиной летального исхода. Поэтому постоянно совершенствующиеся методы повышения сократительной способности матки уменьшают число кровотечений, но не позволяют ликвидировать смертность от кровотечений.
Уместно отметить, что хирургическая тактика (компрессионные операции, ампутация и экстирпация матки, перевязка сосудов матки, подвздошных сосудов, эмболизация сосудов) остается в арсенале акушеров и при своевременном использовании дает хороший результат. Хирургическая тактика эффективна и при нарушениях гемостаза, так как при этом ликвидируется кровотечение из плацентарной площадки, снабженной большим числом сосудов.
В современных и относящихся ко времени классического акушерства руководствах в качестве причины акушерских кровотечений указывалось состояние атонии матки. Классическим примером является матка «Кювелера», предполагали, что пропитанная кровью матка не сокращается. Сейчас понятно, что матка «Кювелера» – это один из признаков тяжелого нарушения гемостаза и общего, и маточного. Мы описали состояние матки как шокового органа, временно потерявшего способность к сокращению вследствие эмболии околоплодными водами и блокады сократительного белка продуктами измененного
гемостаза [2, 3, 7].
Угроза массивного кровотечения отмечается у беременных с аутоиммунной тромбоцитопенией при обострении заболевания и значительном уменьшении числа тромбоцитов [2, 3].
Нельзя забывать, что стандарты обследования беременных очень упрощены. Руководители здравоохранения на различных уровнях склонны все осложнения сводить к человеческому фактору, забывая объективные трудности, которые во многом зависят от организации лечебной помощи. Так, для выявления факторов риска акушерских кровотечений необходимо углубленное обследование беременных. Однако обследовать всех беременных на выявление генетических или приобретенных тромбофилий невозможно. Чаще всего указания на возможные дефекты гемостаза можно выявить. Для этого необходимо изучить семейный анамнез и возможные эпизоды повышенной кровоточивости у беременной, обратить внимание на кровотечения при менструации. При обнаружении факторов, свидетельствующих о дефектах гемостаза, этих женщин углубленно обследовать.
Спорным в отношении лечебно-диагностической тактики является акушерский сепсис, роль которого, как причины МС, в нашей официальной статистике искусственно уменьшается вследствие того, что в качестве причины МС фигурирует аборт. Но при аборте женщины умирают вследствие септического шока и сепсиса. Нередко в качестве причины МС при аборте фигурирует кровотечение, однако последнее возникает вследствие нарушения гемостаза после септического шока (послешоковое кровотечение). Таким образом, летальные исходы от сепсиса и септического аборта занимают у нас ведущее место в МС. Ничего подобного ни в Европе, ни в Северной Америке нет, так как криминальные аборты, к сожалению, являются нашей прерогативой.
Неоднократно обращаясь к причинам смертности от септического шока и сепсиса [2, 3, 7], приходится констатировать большое число ошибок при диагностике и лечении. Сепсис – «вторая» болезнь, возникающая после первоначальной ограниченной инфекции с последующей ее генерализацией. Чаще всего в акушерстве первичным очагом инфекции является матка, однако сепсис, особенно септический шок, может возникать и после других ограниченных гнойно-септических заболеваний – постинъекционного абсцесса, мастита, абсцесса промежности или раны после кесарева сечения. Для диагностики сепсиса важны два обстоятельства – наличие первичного очага инфекции и полиорганная недостаточность. Последняя является важнейшим признаком генерализации инфекции.
Сепсис, особенно септический шок, сопровождается массивным поступлением в кровоток эндотоксина, являющегося стимулятором провоспалительных цитокинов. Повторные порции эндотоксина, провоспалительный цитокиновый каскад влияют на гемостаз, ферментные системы, сердечно-сосудистую и дыхательную системы, функцию печени и почек, а также других органов и систем. Противовоспалительные цитокины, которые выделяются в большом количестве, дополняют хаотическую регуляцию внутренних систем. Возникает блокада иммунной, неврологической, эндокринной регуляции – тотальный микротромбоз, в результате чего организм погибает.
Важно понять, что роль возбудителя инфекции как бы отходит на второй план, в дисрегуляции
принимают участие не столько токсины микроорганизмов, сколько «информационные агенты» – эндотоксин, цитокины, продукты распада тканей. Вследствие этого антибактериальная терапия не является единственной и ведущей. Необходимо уменьшить патологическое влияние очага инфекции и уменьшить агрессию «информационных агентов». Основной задачей терапии является санирование очага, удаление инфицированного содержимого матки или дренирование гнойника. В ряде случаев ставится вопрос об удалении матки. Для того чтобы уменьшить влияние цитокинов, продуктов распада тканей, биологических медиаторов необходима детоксикационная терапия.
Согласно нашему опыту, особенно эффективно детоксикация осуществлялась с помощью плазмафереза [4, 5, 9]. Применение гемафереза в комплексной терапии акушерского сепсиса и септического шока снижало смертность в 4–5 раз [2, 7]. Мы наблюдали 130 реанимационных больных
с сепсисом, септическим шоком, родильниц, перенесших массивную кровопотерю, с тяжелой преэкламсией [4]. Клинико-лабораторный анализ показал, что в группе реанимационных больных в 96% случаев регистрировался эндотоксикоз тяжелой и крайне тяжелой степеней выраженности. При этом определялась глубокая лимфопения, снижение процентного содержания CD3+ T-лимфоцитов и их субпопуляций (CD4+, CD8+), функциональной активности Т-клеток и значительное снижение DR-моноцитов (ниже 30%). Содержание апоптотических клеток среди свежевыделенных лимфоцитов было в 6 раз выше, чем в контрольной группе (31,5±3,5 и 4,9±0,9% соответственно). С целью детоксикации в комплекс интенсивной терапии был включен среднеобъемный дискретный плазмаферез с удалением более 50% объема циркулирующей плазмы в сочетании с иммунотерапией аутологичными интерлейкин-2 активированными лимфоцитами и антибиотикотерапией цефалоспоринами III–IV поколений или карбопинемами. Эфферентные методы в сочетании с иммунокоррекцией оказались очень эффективными в терапии реанимационных больных, летальных исходов в группе наблюдавшихся больных не было.
Мы провели исследования [10], посвященные преэклампсии. Оказалось, что реакция организма на беременность по своей сути близка или идентична реакции на любой другой фактор, инициирующий синдром системного воспалительного ответа (ССВО). Физиологическая беременность отличается от беременности, осложненной гестозом, лишь степенью выраженности ответной реакции, а не принципиальными различиями в патогенетических механизмах. При физиологической беременности процесс развития ССВО, вероятно, останавливается в фазе равновесия цитокинов и их антагонистов и не доходит до острофазной реакции. При преэклампсии процесс прогрессирует. Происходит активация макрофагов, тромбоцитов, гормона роста, что и провоцирует острофазную реакцию. Исследование маркеров раннего проявления ССВО позволяет прогнозировать развитие тяжелых форм гестоза уже с I триместра беременности.
Таким образом, ответная реакция организма женщины на беременность подчиняется общебиологическому закону взаимоотношения организма с окружающей средой, который описывается как ССВО. В силу ряда причин: общего состояния женщины, наличия или отсутствия экстрагенитальной патологии и в основном степени агрессивности инициирующего фактора, ССВО продолжает прогрессировать и при тяжелых степенях гестоза может перейти в 3-ю стадию, которая характеризуется генерализацией медиаторных реакций и возникновением полиорганных дисфункций.
Мы показали возможность эффективного использования плазмафереза в комплексной терапии преэклампсии, пролонгации беременности на 1,5–3 нед и подготовке родоразрешения [2, 8]. При этом перинатальная смертность снизилась в 2,5 раза.
Эфферентные методы и, особенно плазмаферез, необходимы для лечения и профилактики полиорганной недостаточности. Мы с неизменным успехом использовали плазмаферез при акушерских кровотечениях, сепсисе, преэклампсии, перитоните, катастрофическом антифосфолипидном синдроме, Hellp-синдроме, смертность при этом снижалась в 2–4 раза [1‒3, 5, 7‒9].
Заключение
Таким образом, снижение показателя МС в Российской Федерации произошло в связи с внедрением в акушерскую практику новых технологий из других медицинских дисциплин, особенно терапии, хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии.
В связи с неоднородностью акушерских стационаров, большого числа учреждений 1-го уровня особую роль в профилактике МС играет выявление беременных высокого риска. Основным фактором высокого риска МС является экстрагенитальная патология, которую можно выявлять клиническими методами.
Можно предполагать, что дальнейшее снижение МС будет связано с улучшением уровня жизни населения, уменьшением маломощных и изолированных родовспомогательных учреждений, дальнейшим внедрением новых технологий в акушерство и гинекологию.
