Современные схемы лечения воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин включают препараты, действие которых направлено на элиминацию широкого спектра микроорганизмов [6, 14].Основной упор делается на антибактериальную терапию, однако к ней быстро развивается устойчивость инфекта, вследствие чего значительно повышается частота латентных и стертых форм воспалительного процесса. Кроме того, сами антибиотики при многократном их использовании со временем дают ряд побочных и нежелательных эффектов [8].
Очевидно, что проведение только этиотропной терапии не может привести к выздоровлению. Следовательно, в комплексную терапию больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза необходимо включать иммуномодуляторы с различным механизмом действия, что обеспечивает не только коррекцию измененных показателей, но и восстановление адекватного иммунного ответа на фоне общего лечения [4, 15].
При использовании иммуномодуляторов необходимо не только учитывать значение иммунных нарушений в патогенезе заболевания и влияние на состояние иммунитета других препаратов, составляющих основу комплексной терапии, но и пытаться прогнозировать особенности их взаимодействия, а также клинический результат проводимой иммунокоррекции. иммуномодулирующую терапию необходимо проводить при длительно протекающих и часто рецидивирующих инфекционных процессах с выявленными иммунными нарушениями, к которым относится хронический сальпингоофорит (ХСО) [5].
Рациональное использование различных иммуномодуляторов для восстановления функции иммунной системы является одной из важнейших задач современной медицины. Для каждой группы препаратов должны существовать четкие показания к применению, основанные на знании механизмов их действия и на результатах клинических исследований [5].
Целью настоящей работы явилось определение клинико-иммунологической эффективности применения иммуномодуляторов у больных ХСО в стадии обострения.
Материал и методы исследования
Исследование проведено у 106 пациенток в возрасте 20—30 лет с обострением ХСО. Контрольная группа состояла из 18 здоровых женщин-добровольцев того же возраста.
Всем больным проводили традиционную антибактериальную (цефалоспорины III поколения + аминогликозиды III поколения + метронидазол), противогрибковую и противовоспалительную терапию. 91 больной дополнительно назначали один из отечественных иммуномодуляторов, наиболее широко используемых в клинической практике в условиях вторичного иммунодефицитного состояния, вызванного инфекционно-воспалительным агентом. К ним относятся препараты нуклеиновых кислот (ридостин, деринат и его производное ферровир) и синтетических пептидов (имунофан, полиоксидоний и его производное — лонгидаза).
Лабораторные исследования крови проводили по общепринятым методикам в день поступления в стационар. При оценке гемограмм за основу брали физиологические нормы, соответствующие международной системе единиц в клинических исследованиях [12].
Фенотип лимфоцитов определяли методом иммунофлюоресцентного анализа с помощью моноклональных антител (ООО «Сорбент», Москва) к структурам CD3 (общие Т-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (цитотоксические клетки), CD16 (NK-клетки, естественные киллеры), CD25 (рецептор к IL-2), CD95 (рецептор, опосредующий апоптоз), CD22 (В-лимфоциты) [10].
Содержание фактора некроза опухоли α (TNFα),IL-1β, IL-6, IL-2, IL-8, IL-18, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (G-CSF), интерферона-γ(INF-γ), IL-4, IL-10, рецепторного антагониста IL-1(IL-1Ra), С3-, С4-, С3а-, С5-, С5а-компонентов комплемента, фактора н и С1-ингибитора (C1-inh) определяли с помощью тест-систем (ООО «Цитокин», Санкт-Петербург) методом твердофазного иммуноферментного анализа.
Активность фагоцитоза нейтрофилов периферической крови оценивали по фагоцитарному индексу (Фи) и фагоцитарному числу (ФЧ). Активность кислородзависимых систем нейтрофилов устанавливали по реакции восстановления нитросинего тетразолия, спонтанного (НСТ-сп.) и стимулированного зимозаном (НСТ-ст.) [2, 11, 16].
Выраженность перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по содержанию в крови малонового диальдегида (МДА) и ацилгидроперекисей (АГП) [1, 3]. Кроме того, определяли активность каталазы, супероксиддисмутазы (СОД) и общую антипротеолитическую активность (ОАА) сыворотки крови [7].
Статистическую обработку результатов исследования проводили, используя непараметрические методы (критерии Вилкоксона и Манна-Уитни, Крускала-Уоллиса, Фридмана и непараметрический вариант критерия Ньюмена-Кейлса) [9].
Результаты исследования и обсуждение
У больных ХСО при поступлении выявлено снижение количества NK-клеток, Т-хелперов, CD25-лимфоцитов и В-лимфоцитов, активности фагоцитоза, тогда как общее количество Т-клеток, CD8- и CD95-лимфоцитов оставалось в пределах нормы. В плазме крови установлено снижение концентрации IgM и IgG, активности каталазы, СОД и ОАА сыворотки крови. Одновременно произошло повышение концентрации провоспалительных цитокинов, продуктов ПОЛ, компонентов системы комплемента и активности кислородзависимых систем нейтрофилов.
Tрадиционная фармакотерапия не оказывает влияния на экспрессию большинства антигенов на лимфоцитах, а лишь нормализует содержание CD22-клеток. Одновременно нормализуется концентрация С3-компонента системы комплемента, концентрация продуктов ПОЛ и TNFα, повышается активность и интенсивность фагоцитоза нейтрофилов периферической крови и концентрация IL-1Ra и фактора H.
После традиционного лечения, дополненного ридостином, нормализуется содержание CD4- и CD22-лимфоцитов, Фи нейтрофилов периферической крови, концентрация IL-1β, IgM в сыворотке крови, снижается уровень TNFα, IL-6, IL-2, INF-γ и С4-компонента системы комплемента, повышается содержание IL-4, а также активность каталазы и СОД.
После применения дерината отмечена нормализация числа CD4-лимфоцитов, активности каталазы, концентрации IgM, IL-1β, IL-6, IL-8, С3-, С4- и С5-компонентов системы комплемента, активности и интенсивности фагоцитоза нейтрофилов, коррекция концентрации TNFα, IL-2, IL-18, INF-γ, G-CSF, продуктов ПОЛ, кислородзависимой активности нейтрофилов и активности СОД.
Использование ферровира нормализует Т- и В-звено иммунитета, концентрацию IL-1β, IL-8, повышает концентрацию противовоспалительных цитокинов, корригируя концентрацию IL-2, G-CSF, TNFα, IL-6, большинства компонентов системы комплемента, продуктов ПОЛ, активность СОД, ОАА, повышает концентрацию фактора н и C1-inh.
Применение имунофана полностью восстанавливает содержание в периферической крови Т-хелперов, CD16-клеток, концентрацию G-CSF. Одновременно отмечена тенденция к нормализации исходно высоких значений активности нейтрофилов, тенденция к нормализации содержания провоспалительных цитокинов и С3- и С4-компонентов системы комплемента. Напротив, концентрация противоспалительных цитокинов (IL-10) повышается.
Применение полиоксидония способствует нормализации содержания в крови Т-хелперов, В-лимфоцитов, CD25-лимфоцитов, концентрации в сыворотке крови IL-1β, IL-6, IL-2, INF-γ, снижению активности кислородзависимых систем нейтрофилов и концентрации IL-8, IL-18, G-CSF. аналогичные эффекты дает и лонгидаза.
Использование полиоксидония позволило к моменту выписки больных снизить концентрацию С4-, С5-, С5a- и, С3a-компонентов системы комплемента, тогда как применение лонгидазы привело к снижению концентрации большинства изученных компонентов системы комплемента до контрольных значений. При этом если полиоксидоний способствует снижению лишь концентрации МДА и АГП, то применение лонгидазы позволяет нормализовать активность каталазы и СОД.
Нормализация показателей иммунного и метаболического статуса совпадает с клиническим эффектом различных методов лечения.
Так, после использования традиционной фармакотерапии у 40% больных сохраняется болевой синдром, повышение базальной температуры во время менструации, секреторная дисфункция, у 33,3% пациенток сохраняется повышенное количество лейкоцитов в отделяемом из цервикального канала и вагины при бактериоскопическом исследовании, а у 15% — альгодисменорея. после применения дерината или ферровира происходит уменьшение выраженности клинических симптомов воспалительного процесса. Максимальное ослабление клинических проявлений наблюдается после сочетанного применения с лонгидазой.
Полученные результаты свидетельствуют о недостаточной и одновременно неадекватной активации иммунного ответа у больных ХСО, что, вероятно, поддерживает хронизацию воспалительного процесса. Изучение про- и противовоспалительного звена цитокинового статуса, фагоцитарной и метаболической активности фагоцитов в крови выявило выраженный дисбаланс данных составляющих, что, по-видимому, свидетельствует о дисбалансе регулирующих систем поддержания иммунного гомеостаза.
Анализ фагоцитарного процесса был проведен традиционным способом с определением стадии поглощения и НСТ-теста, позволяющего оценить не только кислородный взрыв, но и общее состояние больной [15]. В нашем исследовании полная нормализация спонтанного НСТ-теста была отмечена лишь при применении имунофана, обладающего выраженной антиоксидантной активностью. Различия в изменении показателей активности нейтрофилов связаны с развитием окислительного стресса, который в свою очередь обусловливает повышение активности кислородзависимых систем, что не всегда приводит к завершенному фагоцитозу нейтрофилов периферической крови и является одним из факторов развития осложнений ХСО в период обострения [5, 13, 15].
Цитокины в первую очередь регулируют развитие местных защитных реакций в тканях с участием различных типов клеток крови, эндотелия и соединительной ткани. Защита на местном уровне развивается путем формирования типичной воспалительной реакции с ее классическими проявлениями: развитием отека, покраснением, появлением болевого синдрома и нарушением функции. Воспаление развивается в ответ на повреждение и проникновение в ткани патогенов при участии провоспалительных цитокинов. Однако наблюдаемая их системная продукция не означает высокую эффективность противоинфекционного иммунитета [13].
Более того, клинический результат повышения концентрации провоспалительных цитокинов при хронических заболеваниях неоднозначен. Под влиянием цитокинов увеличивается синтез острофазовых белков и компонентов системы комплемента, нужных для борьбы с патогеном, но одновременно снижается синтез альбумина, т.е. на уровне регуляции экспрессии отдельных генов цитокины направляют энергетические потоки, выбирая только то, что нужно для развития защитных реакций. Видимо, такая система регуляции сформировалась эволюционно. Она выгодна для оптимального защитного ответа макроорганизма [4, 13]. Классическим примером может быть хемотаксический фактор IL-8, который синтезируется в тканях в ответ на провоспалительные стимулы и играет ключевую роль в миграции нейтрофилов в зону воспаления и тем самым способствует элиминации патогена, усиливая бактерицидные свойства нейтрофилов после их проникновения в очаг воспаления. Одновременно повышение синтеза хемокинов приводит к генерации кислородных радикалов, повреждающих ткани, усиливает интоксикацию, снижает метаболические процессы во всех клетках, в том числе и в фагоцитах и лимфоцитах, обусловливая их повышенный апоптоз и недостаточность функциональной активности.
Поэтому нарушение баланса цитокинов при обострении ХСО вызывает дисрегуляцию иммунной системы, что может привести к развитию недостаточности иммунокомпетентных клеток и тканей других органов и систем. Этот факт является еще одним важным моментом в иммунных механизмах патогенеза ХСО.
Проводимая в настоящее время традиционная фармакотерапия у данной группы больных не позволяет нивелировать те иммунологические и метаболические сдвиги, которые наблюдаются при данной нозологии. Это обусловливает необходимость поиска новых или усовершенствования существующих методов лечения женщин с ХСО, использования лекарственных средств с иммуномодулирующим и антиоксидантным действием.
В этом отношении перспективными являются препараты нуклеиновых кислот (ридостин, деринат и ферровир), препарат пептидной природы (имунофан) и водорастворимый биодеструктивный полимер — полиоксидоний, а также его производное — лонгидаза.
При обострении ХСО клинико-иммунологическая эффективность иммуномодуляторов оказалась выше по сравнению с результатами, полученными при традиционной фармакотерапии. Анализ эффективности отдельных иммуномодуляторов показал, что среди препаратов из группы нуклеиновых кислот наилучшие результаты достигнуты при использовании ферровира, а из группы синтетических производных — полиоксидония и его новой формы — лонгидазы. Сравнительная оценка эффективности данных препаратов позволяет сделать вывод, что для коррекции лабораторных показателей более эффективно использование ферровира и лонгидазы, тогда как в отношении клинических результатов наиболее выраженный эффект дают полиоксидоний и лонгидаза.
