Современное течение воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) характеризуется тенденцией к генерализации и хронизации, способствующих вовлечению в патологический процесс иммунной, эндокринной систем и появлению как локальной, так и общесоматической симптоматики [1].
В структуре гинекологических заболеваний воспалительные процессы женских половых органов занимают 1-е место, составляя 60–65% всей гинекологической патологии [3]. Наибольший пик заболеваемости ВЗОМТ наблюдается у лиц в возрасте от 15 до 24 лет [2].
Несвоевременные и неадекватные диагностика и лечение ВЗОМТ провоцируют развитие многих осложнений, среди которых нарушение овариально-менструального цикла по типу олигоменореи, полименореи, дисменореи, метроррагии, предменструальный синдром [4]. Морфологические изменения структуры яичников при хроническом воспалительном процессе обусловливают развитие функциональных кист, апоплексии яичников, требующей хирургического лечения, что усугубляет имеющиеся нарушения ткани яичника и усиливает спаечный процесс в малом тазу [1, 3]. Нарушение нормальных анатомических взаимоотношений органов малого таза повышает риск внематочной беременности, невынашивания беременности, развития синдрома хронической тазовой боли, что отрицательно влияет на качество жизни, способствует инвалидизации женщин [2, 4]. Бесплодие при хроническом сальпингоофорите объясняется как нарушением стероидогенеза в яичниках, так и спаечным процессом в малом тазу [4].
На этом фоне несомненную актуальность приобретает профилактика рецидивов обострения хронического сальпингоофорита, позволяющая снизить риск прогрессирования заболевания и раз-вития осложнений. Среди методов реабилитации после перенесенного обострения хронического сальпингоофорита важная роль отводится применению средств для гормональной контрацепции. Применение пероральных контрацептивов предохраняет от ВЗОМТ вследствие уменьшения кровопотери при менструации, изменения характеристики слизи шейки матки, препятствующей проникновению бактерий [6].
Однако имеется ряд побочных эффектов, ограничивающих применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) у некоторых категорий пациенток. Большинство современных КОК способствуют задержке натрия и воды в организме, что в свою очередь может вызывать прибавку массы тела и повышение артериального давления. В отличие от натурального прогестерона большинство синтетических прогестагенов, входящих в состав оральных контрацептивов, не обладают свойством антагонистов альдостерона, вследствие чего не способны противодействовать неблагоприятным эффектам этинилэстрадиола. Этим определяется задержка жидкости и повышение уровня артериального давления на фоне приема оральных контрацептивов [5,6].
В связи с этим разрабатываются новые прогестагены, обладающие свойствами натурального прогестерона, способные минимизировать появление факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, например повышения массы тела или артериального давления.
Наибольший интерес представляет дроспиренон (химическое название 6b, 7b, 15b, 16b-диме-тилен-3-окси-17a-прегн-4-эне-21,17карболактон), являющийся новым прогестагеном, производным 17α-спиронолактона и обладающий фармакодинамическими свойствами натурального прогестерона. Дроспиренон обладает высоким сродством к прогестероновым и минералокортикоидным рецепторам, низким сродством к андрогенным рецепторам и при этом не связывается с эстрогенными рецепторами. Дроспиренон характеризуется низкой минералокортикоидной активностью, но при этом обладает значительной антиминералокортикоидной активностью. В отличие от прогестерона дроспиренон не обладает глюкокортикоидной активностью, при этом оба гормона — дроспиренон и прогестерон — лишены антиглюкокортикоидного эффекта [5, 6].
Цель настоящего исследования — оценить роль КОК с различным прогестагеновым компонентом в комплексе реабилитационных мероприятий после перенесенного обострения хронического сальпингоофорита.
Материал и методы исследования
Проведено обследование и лечение 108 женщин, находившихся на стационарном лечении по поводу обострения хронического сальпингоофорита. Средний возраст пациенток составил 26,50±0,01 года, при этом 51,40±4,83% женщин относились к возрастной категории 20–29 лет. Обследование включало оценку анамнестических и клинических данных, лабораторные (общий анализ крови, биохимический анализ крови), инструментальные (ультразвуковое исследование органов малого таза) и микробиологические (мазок вагинального секрета и содержимого цервикального канала на флору) методы исследования. Курс противовоспалительного лечения продолжительностью 10–15 сут включал антибактериальные препараты, нестероидные противовоспалительные средства, реолитики, иммунокорректоры, физиотерапию, гравитационную терапию.
Для определения роли различных КОК в комплексе реабилитационных мероприятий после обострения хронического сальпингоофорита пациентки были разделены на 3 группы, сопоставимые по возрасту, социально-экономическому статусу, структуре экстрагенитальной и акушерско-гинекологической патологии. В двух группах после курса противовоспалительного лечения всем женщинам назначались монофазные КОК, содержащие в качестве эстрогенового компонента 0,02 мкг этинилэстрадиола, различающиеся по прогестагеновому компоненту. Пациенткам 1-й группы (n=42) назначали гормональные препараты, содержащие дроспиренон, 2-й группы (n=35) — препараты, содержащие дезогестрел. Пациентки 3-й группы (n=31) не получали препараты для гормональной контрацепции.
При назначении препаратов учитывали противопоказания к назначению КОК. У всех пациенток было проведена оценка гормонального статуса, функции печени, липидного спектра, углеводного обмена, гематологических параметров. Режим применения гормональных препаратов определялся в соответствии с репродуктивными задачами. У женщин, планирующих беременность, длительность приема составила 3 мес. Остальным женщинам рекомендовался более длительный прием препарата под контролем вышеперечисленных лабораторных показателей каждые 3–6 мес. Эффективность препаратов оценивалась по частоте обострений сальпингоофорита, характеру влияния на менструальный цикл, величину кровопотери, наличие симптомов дисменореи, состояние фолликулярного аппарата (отсутствие функциональных кист), влияния на репродуктивную функцию, показатели лабораторных методов исследования, состояние кожных покровов (акне, гиперпигментация), изменение массы тела.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных программ Microsoft Office. Использовали методы математической статистики: расчет средних величин, среднего квадратического отклонения. Достоверность различий средних значений между двумя выборками определяли по t-критерию Стьюдента. Критический уровень статистической значимости (р) принимали равным 0,05.
Результаты исследованияи обсуждение
Основными жалобами при поступлении были: болевой синдром (100%) различной продолжительности — от 2 до 30 дней, в среднем 9,20±0,01 дня, повышение температуры тела (51,40±4,83%), патологические выделения из половых путей (33,64±4,56%). У 42,12±4,77% женщин заболевание носило моносимптомный характер, у 58,88±4,76% пациенток сочеталось 2 симптома и более. В структуре экстрагенитальной патологии первое место занимали инфекционные заболевания: частые ОРВИ (44,86±4,81%), детские инфекции (20,56±3,91%), грипп (11,21±3,05%), хронический пиелонефрит (10,28±2,94%), кроме того, обращала на себя внимание высокая частота аппендэктомии (23,36±4,09%). Изучение гинекологического анамнеза показало, что своевременное становление менструального цикла имели 60% женщин, средний возраст менархе составил 13,20±0,02 года, продолжительность цикла — 28,8±0,002 дня. Отмечена высокая частота нарушений менструально-овариального цикла (12,15±3,16%), преимущественно по типу менометроррагии (19,20%). Кроме того, у женщин с хроническим сальпингоофоритом часто выявляли функциональные кисты яичников (9,35±2,81%), что, по-видимому, является проявлением нарушения стероидогенеза в измененных воспалительным процессом яичниках, эрозию шейки матки (15,89±3,53%), эндометриоз (7,48±2,54%), миому матки (5,61±2,22%). При анализе акушерского анамнеза отмечено, что 46,45±4,43% от всех беременностей закончилось медицинским абортом, 39,37±4,34% — родами, 6,30±2,16% — неразвивающейся беременностью, 3,14±1,55% — внематочной беременностью. В общем анализе крови у 76,19±4,11% женщин выявлен лейкоцитоз в пределах 9–11·109/л, у 14,29±3,38% — выше 11·109/л. Изменения в общем анализе мочи, свидетельствующие о сопутствующем цистите и/или пиелонефрите, отмечены у 18,69±3,76% женщин. По результатам исследования мазка влагалищного содержимого у большинства женщин (64,78%) имелась 3-я степень чистоты, у 26,14±4,68% — 4-я степень чистоты, у 12,30±3,53% — 2-я степень чистоты. При проведении УЗИ обращала на себя внимание высокая частота функциональных кист яичников (30,84±4,76%), гидросальпинксов (6,38±2,52%), спаечного процесса в малом тазу (15,89±3,77%).
После выписки из стационара, учитывая высокий процент нарушений овариально-менструального цикла, функциональных кист яичников, неполный регресс изменений яичников по данным УЗИ, а также риск рецидивов заболевания, пациенткам назначали КОК с различным гестагеновым компонентом.
Через 6 мес наблюдения отмечено, что на фоне приема КОК значительно снизился процент таких осложнений ВЗОМТ, как нарушение овариально-менструального цикла, дис- и полименорея (табл.1). Нарушение овариально-менструального цикла в 1-й группе выявлено у 2 (4,77%) пациенток, во 2-й группе — у 1 (2,86%) пациентки, в 3-й группе — у 5 (16,13%) женщин; симптомы дисменореи сохранились у 3 (7,15%) и 3 (8,58%) пациенток 1-й и 2-й групп, однако их интенсивность значительно уменьшилась, в 3-й группе дисменорея имела место у 6 (19,36%) женщин. На фоне приема КОК произошло статистически значимое снижение частоты полименореи (р≤0,001), что снижает риск анемии, а также является одним из факторов, препятствующих обострению хронического сальпингоофорита.
У женщин 1-й и 2-й групп через 6 мес отсутствовала такая патология, как функциональные кисты яичников, гиперплазия эндометрия, в 3-й группе она отмечалась соответственно у 7 (22,59%) и 2 (6,46%) женщин. У 1 (3,23%) пациентки 3-й группы наблюдалась апоплексия яичника, что потребовало хирургического лечения. Это связано с гормональным дисбалансом на фоне хронического воспаления, а также с морфологическими изменениями яичников и анатомией органов малого таза в результате спаечного процесса. Среди женщин, принимающих КОК в течение 6 мес, напротив, не было оперативных вмешательств на придатках матки.
Частота рецидивов обострения хронического сальпингоофорита снижалась на фоне приема КОК. Их частота через 6 мес в 1-й и 2-й группах соответственно составила 2,39 и 2,86% против 9,68% в 3-й группе. Эта тенденция сохранилась и через 2 года наблюдения, кроме того, протективный эффект КОК длился в течение 3 мес после отмены препарата.
При сравнении структуры генитальной патологии у женщин, применявших дроспиренон- и дезогестрелсодержащие КОК, не отмечено статистически значимых различий: оба препарата обеспечивали хороший контроль менструального цикла, уменьшение выраженности симптомов дисменореи, отсутствие функциональных кист яичников и гиперплазии эндометрия, снижение частоты обострении хронического сальпингоофорита. Однако у женщин, применявших дроспиренонсодержащий КОК, наблюдалась лучшая переносимость препарата, меньшая частота побочных эффектов, в том числе отсутствие влияния на массу тела, уровень артериального давления, отсутствие периферических отеков (табл. 2). На фоне приема дроспиренона по сравнению с дезогестрелом в 2,5 раза реже наблюдалась прибавка массы тела, в 3 раза реже — периферические отеки, в 1,5 раза реже — нагрубание молочных желез. Эти побочные эффекты являются результатом влияния эстрогенов на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), регулирующую водно-солевой баланс в организме. Ренин — это гормон, образующийся в почках, который превращает ангиотензиноген в ангиотензин I, который в свою очередь трансформируется в ангиотензин II под влиянием ангиотензинпревращающего фермента. Ангиотензин II стимулирует секрецию альдостерона в надпочечниках, что ведет к задержке натрия и, наоборот, выведению калия из организма. Кроме того, ангиотензин II является мощным вазоконстриктором, способствующим повышению артериального давления. Дефицит натрия обусловливает активацию РААС, и наоборот, повышение поступления натрия ведет к подавлению активности РААС. Этинилэстрадиол в составе оральных контрацептивов способствует повышению уровня ангиотензиногена, что в свою очередь приводит к увеличению концентрации ангиотензина II и альдостерона. Одновременное повышение натрия и воды приводит к возрастанию объема внеклеточной жидкости и как следствие к увеличению массы тела и повышению артериального давления.
Во время приема препаратов у женщин с исходно нормальным артериальным давлением не наблюдалось значительных его колебаний. Однако у 8,58% женщин с сопутствующей нейроциркуляторной дистонией на фоне приема дезогестрелсодержащего КОК было отмечено повышение артериального давления на 10—15 мм рт. ст., чего не наблюдалось при приеме дроспиренонсодержащего КОК.
Кроме того, у пациенток, принимавших дроспиренон, улучшилось состояние кожных покровов (уменьшение жирности кожи). В 1-й группе акне отмечено у 1 (2,39%) женщины, во 2-й группе — у 7 (20%).
В первые месяцы приема КОК у женщин 1-й группы наблюдался ряд незначительно выраженных побочных эффектов — тошнота, головная боль, повышенная утомляемость, изменение настроения, которые исчезали через 3–4 мес приема препарата и не требовали его отмены. Во 2-й группе 3 (8,58%) пациентки были вынуждены отказаться от приема препарата.
За время наблюдения у пациенток обеих групп не отмечено значимых изменений гемостазиологических показателей, липидного спектра крови, показателей функции печени.
Выводы
1. КОК обеспечивают хороший контроль менструального цикла, уменьшают выраженность симптомов дисменореи, частоту образования функциональных кист яичников, гиперплазии эндометрия, что позволяет решить не только проблему предохранения от беременности, но и ряд медицинских проблем у больных хроническим сальпингоофоритом.
2. На фоне приема КОК отмечается значительное снижение частоты рецидивов хронического сальпингоофорита, обусловленное повышением вязкости цервикальной слизи и уменьшением величины менструальной кровопотери.
3. Современные КОК хорошо переносятся пациентами, не оказывают негативного влияния на функцию печени, почек, состояние гемостаза. Имеют место случаи возникновения незначительно выраженных побочных эффектов, однако с увеличением периода приема препарата дискомфортные ощущения снижаются.
4. Основные различия в клинических и метаболических эффектах КОК определяются их прогестагенным компонентом.
5. Дроспиренон (входит в состав контрацептива мидиана, Гедеон Рихтер) обладает рядом преимуществ перед другими современными гестагенами, обусловленных антиминералокортикоидным и антиандрогенным эффектами. Он не способствует изменению артериального давления, не ведет к изменению массы тела. Во время приема дроспиренона (мидиана, Гедеон Рихтер) существенно уменьшается выраженность проявлений себореи, что в свою очередь является профилактикой возникновения акне.
6. Высокая эффективность дроспиренона при низкой частоте побочных реакций позволяет рекомендовать применение данного препарата в комплексе реабилитационных мероприятий у больных хроническим сальпингоофоритом.
