Хронический сальпингоофорит (ХСО) как одно из воспалительных заболеваний органов малого
таза (ВЗОМТ) женщин занимает ведущее место в структуре гинекологической патологии. Эта проблема приобретает еще бóльшую значимость в связи с высокой частотой нарушений фертильности и осложнений, требующих радикального хирургического лечения [3, 5]. Анализ таких ситуаций свидетельствует о поздней диагностике, неадекватной терапии и реабилитации при ХСО и его осложненных формах. По распространенности воспалительные заболевания женских половых органов занимают первое место и составляют 60–65% от всей гинекологической патологии [4].
Несвоевременное и неадекватное лечение ВЗОМТ провоцирует нарушение овариально-менструального цикла (ОМЦ) по типу олигоменореи, полименореи, дисменореи, метроррагии, предменструального синдрома [9]. В 40–60% случаев при ХСО и/или после оперативного вмешательства выявляется синдром хронической тазовой боли [2, 13], что отрицательно влияет на качество жизни и нередко ведет к инвалидизации женщин [9, 13]. Спаечный процесс в малом тазу и гормональные нарушения на фоне длительного воспалительного процесса при ХСО значительно
увеличивают риск бесплодия.
Среди методов реабилитации после перенесенного обострения ХСО наиболее известна гормональная контрацепция и, в частности, комбинированные оральные контрацептивы (КОК) [12, 14]. Однако многие из них имеют ряд побочных эффектов, которые ограничивают их применение. Большинство синтетических прогестагенов, входящих в состав КОК, не обладают свойством антагонистов альдостерона, что вызывает задержку жидкости в организме и повышает артериальное давление [11, 14]. Даже новое поколение прогестагенов (дроспиренон), обладающее свойствами натурального прогестерона, вызывает побочные эффекты в виде тошноты, головной боли, повышенной утомляемости, изменения настроения. Кроме того, длительность приема подобных препаратов составляет 3–6 мес [12].
Альтернативной реабилитацией женщин с ХСО после его обострения может стать физиотерапия и, в частности, динамическая магнитотерапия. Патогенетически обоснованной представляется методика, использующая комбинацию местного и центрального воздействия. При местном воздействии (в области проекции яичников) реализуется вазоактивное, анальгезирующее и противовоспалительное действия бегущего магнитного поля [7], а при центральном воздействии (на ЦНС) – его способность влиять на гормональный фон [8], иммунитет [10] и другие показатели гомеостаза [1].
Целью работы явилась оценка эффективности комбинированного использования бегущего магнитного поля в программе реабилитации женщин после обострения ХСО.
Материал и методы исследования
Под наблюдением находились 96 женщин в возрасте 19–32 года (средний возраст 25,3±0,05), лечившихся по поводу обострения ХСО. Средняя длительность заболевания составляла 3,4±0,15 года,
среднее число обострений в год – 5,6±1,4. Ведущей жалобой всех больных были тянущие, ноющие
боли внизу живота, не связанные с фазами менструального цикла (МЦ), с иррадиацией в пояснично-крестцовую область, внутреннюю поверхность бедер, прямую кишку. Повышение температуры тела отмечали 45 (46,8%) больных, патологические выделения из половых путей – 31 (32,3%), нарушение ОМЦ – 19 (19,7%). Кроме того, функциональные кисты яичников выявлены у 12 (12,5%) женщин, эрозия шейки матки – у 16 (16,6%), миома матки – у 4 (4,1%), эндометриоз – у 5 (5,2%).
Из акушерско-гинекологического анамнеза стало известно, что 32,4% всех беременностей закончились медицинским абортом, 35,8% – родами, 6,2% – неразвивающейся беременностью, 2,08% – внематочной беременностью. Нарушение репродуктивной функции выявлено у 31 больной. В структуре экстрагенитальной патологии лидирующее положение занимали заболевания ЛОР-органов (хронический тонзиллит, ларингит) – 36 (37,5%), урологические заболевания (пиелонефрит и/или цистит) – 12 (12,5%), заболевания желудочно-кишечного тракта (гастродуаденит, холецистит) – 10 (10,4%).
Гинекологический анамнез показал, что средний возраст наступления менархе составил 12,8±0,2 года, что соответствует средним по России значениям. По результатам исследования мазка влагалищного содержимого у большинства женщин – 58 (60,4%) имелась III степень чистоты, у 21 (21,8%) – IV степень, у 9 (9,3%) – II степень.
Помимо анамнестических, клинических, лабораторных и микробиологических данных обследование включало ультразвуковое исследование органов малого таза и электроэнцефалографию (ЭЭГ). У всех пациенток до лечения и спустя 3 мес проведена оценка гормонального статуса. Концентрацию фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), эстрадиола (Е2) определяли с использованием тест-наборов «Иммунотек» (Чехия) в I и II фазы МЦ, концентрацию прогестерона (П) – во II фазу цикла с использованием набора фирмы СП Белфис (Беларусь).
В соответствии с задачей исследования все больные были разделены на 3 рандомизированные группы с учетом нарушения репродуктивной функции, гормональных показателей, частоты обострений. Больные 1-ой группы (контрольной, n=32) получали общепринятое лечение, включающее антибактериальные препараты, нестероидные противовоспалительные средства, препараты, улучшающие реологические свойства крови. Наряду с этим больные получали плацебо-процедуры магнитотерапии в проекции яичников. Курс комплексного лечения составил 12–14 дней. Больные 2-ой группы (n=32) получали медикаментозное лечение, аналогичное лечению 1-й группы, и динамическую магнитотерапию в проекции яичников с помощью аппарата «АМО-АТОС-Э»(ООО «ТРИМА», Саратов, регистрационное удостоверение № ФСР 2009/04781). Для проведения процедур парный призматический излучатель бегущего магнитного поля располагали в брюшной проекции правого и левого яичников в положении больной, лежа на спине. Индукция магнитного поля на поверхности излучателя 45 мТл, частота сканирования (пробега) поля вдоль излучателя менялась в течение курса от 1 до 10 Гц. Это позволяло предотвратить адаптацию к ежедневному воздействию и создать лучшие условия для усвоения данного физического фактора [7]. Курс лечения состоял из 12 процедур, начинался с 5–7-го дня МЦ, длительность процедуры составляла 15 мин.
Больные 3-й группы дополнительно получали транскраниальную магнитотерапию (ТкМТ) бегущим магнитным полем по битемпоральной методике. Для реализации такого воздействия использовали приставку «ОГОЛОВЬЕ» из комплекта аппарата «АМО-АТОС-Э». Приставка выполнена в виде шлема и имеет два терминала магнитного поля, располагаемых в височно-затылочных областях головы больного справа и слева. Индукция магнитного поля на поверхности излучателей и частота его сканирования аналогичны параметрам парного призматического излучателя. Процедуры ТкМТ чередовали через день с процедурами в проекции яичников. Таким образом, за курс лечения (12 процедур) больные получали 6 процедур местного воздействия и 6 – центрального.
Эффективность лечения оценивали по интенсивности болевого синдрома, частоте обострений
ХСО, характеру влияния на МЦ, величину кровопотери, симптомы дисменореи, изучали состояние
фолликулярного аппарата, динамику изменения гормонального статуса, данных ЭЭГ, состояния
репродуктивной функции. Большинство исследований проводили до лечения и спустя 3–6 мес.
Число обострений и состояние репродуктивной функции отслеживали в течение 1 года.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных программ Microsoft Office. Достоверность различий средних значений между двумя выборками определяли по t-критерию Стьюдента. Критический уровень статистической достоверности (р) принимали равным 0,05.
Результаты исследования и обсуждение
По результатам динамического наблюдения за больными в процессе лечения можно отметить благоприятный общий фон, на котором редуцировали клинические проявления заболевания. Так, к концу курса лечения уменьшение слабости, раздражительности, повышение работоспособности, уменьшение головных болей, улучшение сна отмечали 34,3% больных 1-ой группы, 58,8% – 2-ой и 87,5% – 3-ей. Купирование болевого синдрома к концу курса наблюдали у 28,1% больных 1-ой группы, 50% – 2-ой и 68,7% – 3-й.
Через 3 и 6 мес после лечения во всех группах отмечено снижение болевого синдрома и числа осложнений. При этом на фоне динамической магнитотерапии, особенно при комбинировании местного и транскраниального воздействия (3-я группа), произошло более выраженное снижение таких осложнений, как нарушение ОМЦ, дис- и полименореи. Число пациенток с болевым синдромом дополнительно снизилось относительно послекурсового значения, только в 3-й группе (табл. 1).
Необходимо отметить, что проводимое лечение сопровождалось как уменьшением числа пациенток с болевым синдромом, так и снижением интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). В 1-й группе через 3 мес после лечения интенсивность боли снижалась с 5,4±0,8 до 3,6±0,2 балла, во 2-й группе – с 5,6±0,7 до 2,8±0,9 балла, 3-й группе – с 5,2±0,7 до 2,5±0,4 балла. Через 6 мес эти значения достоверно не изменились, только в 3-й группе, в 1-й и 2-й группах интенсивность боли по ВАШ относительно трехмесячного результата увеличилась соответственно на 25,4 и 12,5%. Из представленных в таблице 1 результатов следует, что по такому осложнению, как нарушение ОМЦ результат в 3-й группе существенно (в 2,5 раза) превзошел результат, полученный в 1-й группе через 3 мес после лечения. Однако через 6 мес достигнутые значения несколько снизились. Это свидетельствует, с одной стороны, о влиянии ТкМТ на гипоталамо-гипофизарно-яичниковые отношения, а с другой, о необходимости проведения повторного курса лечения через 2–3 мес после
первого. В ходе наблюдения замечено, что результат по всем осложнениям в течение 3 мес нарастает относительно результата, полученного сразу после курса лечения. Это согласуется с известным эффектом отсроченного действия, полученного при использовании магнитотерапии для лечения ряда нейроэндокринных заболеваний [6, 8].
Местное воздействие бегущим магнитным полем оказывало более выраженное воздействие при таких осложнениях, как дис- и полименорея. ТкМТ в этих случаях не работала на увеличение результата. Однако у женщин 3-й группы спустя 6 мес отсутствовала такая патология, как функциональные кисты яичников и гиперплазия эндометрия.
Частота рецидивов обострения ХСО снижалась на фоне применения магнитотерапии. За 12 мес наблюдения после лечения число обострений во 2-й и 3-й группах составило соответственно 2,8±0,75 и 2,06±0,12 против 4,4±1,05 в 1-й группе. Эта тенденция сохранилась и через год при опросе больных методом анкетирования. Существенное (в 1,57 раза) снижение числа осложнений при использовании местного и транскраниального воздействий (в 2,1 раза) бегущего магнитного поля по сравнению с контролем и менее выраженное при использовании только местного воздействия говорит о важной
роли гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси в патогенезе ХСО и нормализующем влиянии ТкМТ на ее функцию.
Данный вывод подтверждается характером изменения гормонального профиля в зависимости от метода лечения (табл. 2).
Гормональные исследования выявили исходно наличие недостаточности лютеиновой фазы у 58 (60,4%) пациенток и у 26 (27,1%) – обеих фаз МЦ. Лишь у 15 (15,6%) пациенток с полноценным МЦ гормональные показатели соответствовали физиологическим значениям.
Таблица 1. Динамика гинекологической патологии у больных ХСО до и спустя 3 и 6 мес после лечения, %.
Таблица 2. Гормональный профиль больных ХСО до и через 3 мес после лечения.
В результате лечения наиболее выраженная позитивная динамика функционального состояния гипофизарно-яичниковой системы наблюдалась в 3-й группе. Уровень ЛГ в этой группе в I фазу цикла
увеличился на 32,4% от исходного, во II фазу – на 50%, в 1-й и 2-й группах соответственно на 16,1
и 13%, на 26 и 22%. Уровень ФСГ в 3-й группе повысился в I фазу цикла на 33,9%, во II – на 36,1%.
В 1-й и 2-й группах уровень ФСГ повысился соответственно на 12,7 и 15,3% , на 33,3 и 26,5%.
Исходно повышенные значения концентрации эстрадиола наиболее значимо уменьшались в 3-й
группе на 26,4 и 25,4% в I и II фазы цикла соответственно. Концентрация прогестерона во II фазу
цикла увеличилась в 3-й группе на 33,2%, а в 1-й и 2-й группах соответственно на 9,2 и 16%. ЭЭГ-исследования показали, что после курса лечения явления дизритмии исчезли у 12 (54,5%)
из 22 больных 3-й группы, нерегулярный α-ритм – у 10 (40%) из 25, β-ритм – у 3 (30%) из 10, пароксизмы медленных волн – у 4 (36,3%) из 11, острые волны – у 4 (57,1%) из 7 больных. Положительная динамика на ЭЭГ в 1-й и 2-й группах проявлялась только повышением регулярности α-ритма у 2 больных 1-й группы и у 5 женщин 2-й группы и четко коррелировала с улучшением общего самочувствия больных и их психоэмоционального состояния.
Значительное улучшение биоэлектрогенеза голов ного мозга в 3-й группе можно объяснить непосредственным влиянием на его структуры магнитного поля с регулярными частотными параметрами и, в частности, частоты 10 Гц, которая способна навязывать извне нормальные значения
α-ритма, организуя в целом биоритмику головного мозга.
Наиболее убедительным доказательством коррекции гипоталамо-гипофизарно-яичниковых отношений с помощью ТкМТ являются результаты наступления беременности у женщин с бесплодием. В течение 6 мес наблюдения из 10 женщин с нарушением репродукции в 3-й группе беременность наступила в 3 случаях, в 1-й и 2-й группах зафиксировано по 1 случаю из 11 и 10 женщин с бесплодием соответственно.
Таким образом, применение динамической магнитотерапии в программе реабилитации женщин после обострения ХСО позволяет относительно контроля более чем в 2 раза снизить интенсивность болевого синдрома, уменьшить частоту таких осложнений, как нарушение ОМЦ (в 1,3–2,5 раза), дисменореи (в 2,3–3,5 раза), полименореи (в 2,6– 4,0 раза), устранить появление функциональных кист яичников (табл. 1), улучшить показатели гормонального профиля. Все это позволило уменьшить число обострений более чем в 2 раза относительно контроля и улучшить репродуктивную функцию женщин с ХСО. При этом все наблюдаемые улучшения более выражены при сочетании местной магнитотерапии с транскраниальной методикой, позволяющей влиять на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось.
Возможности применяемой в исследовании аппаратуры не исчерпаны. На основании предыдущих исследований [8] можно полагать, что использование в дальнейшем методики сочетания ТкМТ и транскраниальной электростимуляции, которую обеспечивает аппарат «АМО-АТОС-Э», позволит улучшить полученные результаты, особенно в части купирования болевого синдрома у больных ХСО.
