Ключевые понятия о механизме работы лазерного фракционного термолиза на слизистых и коже женских половых органов
В 2014 г. вышла первая публикация о применении фракционного СО2-лазера для лечения вульвовагинальной атрофии (ВВА). В ней была показана эффективность 3-кратного фракционного воздействия СО2-лазером на слизистую влагалища для устранения таких симптомов ВВА, как сухость, жжение и зуд во влагалище, диспареуния, дизурия [1]. Это пилотное исследование, по сути, открыло новую эру применения СО2-лазерного фракционного термолиза (ФТ) в гинекологии, а также дало мощный толчок развитию такой субспециальности, как эстетическая гинекология.
При лазерном ФТ в тканях последовательно происходит ряд изменений, которые занимают определенный период времени, поэтому проведение повторного сеанса лазерного ФТ возможно только после полного завершения всех этих процессов. Следует уточнить, что это средние цифры. Учитывая, что с возрастом ресурсы регенерации снижаются, эти процессы могут протекать более длительно. Первая фаза сразу после лазерного воздействия – фаза острого термического повреждения, которая длится от 48 до 72 ч, сопровождается отеком, выделением медиаторов воспаления, сокращением коллагеновых волокон. В это время пациентка может ощущать сухость и отек в области половых органов, у некоторых бывают ощущения, сходные с продромальными, и может даже наблюдаться небольшой субфебрилитет. Никакой медикаментозной коррекции это состояние не требует. В это время рекомендуется только воздержаться от интимных контактов, т.к. отек и сухость во влагалище могут стать причиной диспареунии. Следующая фаза – фаза пролиферации, во время которой активно происходят стимуляция фибробластов, синтез внеклеточного матрикса, коллагена и эластина, в среднем она занимает 30 дней. И наконец, фаза репарации, во время которой происходят редукция воспалительной инфильтрации и создание коллагенового каркаса – в течение нескольких дней. Именно поэтому, учитывая последовательные фазы изменения тканей после лазерного ФТ, их среднюю продолжительность, проводить повторный сеанс лазерного ФТ ранее чем через 5 недель нецелесообразно, т.к. в этом случае тепловая энергия будет работать не на созидание, а на разрушение. Мы рекомендуем нашим пациентам проводить повторный сеанс лазерного ФТ через 5–8 недель, что позволяет также учесть фазы менструального цикла, т.к. данное воздействие предпочтительнее выполнять в 1-ю фазу менструального цикла после окончания менструации.
Показания и противопоказания для применения фракционного фототермолиза СО2-лазером в амбулаторной гинекологии
Первое пилотное исследование по применению СО2-лазерного ФТ было проведено при ВВА [1]. ВВА, развивающуюся на фоне дефицита эстрогенов в менопаузе, в настоящее время обозначают термином «генитоуринарный синдром в менопаузе» (ГУМС), что является более точным и полным с медицинской точки зрения. Пока еще первой линией терапии остаются вагинальные лубриканты и увлажняющие средства. Безусловный приоритет в Российской Федерации наблюдается у локальных препаратов эстриола [2]. Но для пациентов, которым противопоказано применение локального эстрогена или по субъективным причинам отказывающихся от его применения, в том числе и из-за необходимости контроля за режимом применения, интравагинальное применение СО2-лазерного ФТ стало более приемлемым и эффективным способом устранения симптомов ГУМС, чем с помощью лубрикантов. Последний систематический обзор показал, что как СО2, так и Er:YAG вагинальные лазеры являются безопасными методами лечения симптомов ВВА и/или ГУМС у женщин в постменопаузе и перенесших рак молочной железы [3].
Учитывая, что одним из проявлений ГУМС является стрессовое недержание мочи (НМ), проводились и продолжаются исследования по оценке лазерного ФТ при стрессовом НМ различной степени. Опубликовано 18 статей о лечении стрессового НМ с помощью вагинальных лазеров: 4 – с MonaLisa Touch, 14 – с Fotona SMOOTH и 1 – с Ascelpion Er-Yag, всего обследовано 1209 женщин [4]. В настоящее время озвучены следующие факты: т.к. цель воздействия лазером при стрессовом НМ – укрепление соединительной ткани субуретрального гамака и окружающих поддерживающих тканей влагалища, то лучший эффект по шкале ICIQ-UI-SF наблюдается у пациентов при легкой степени стрессового НМ по сравнению с пациентами со средней и тяжелой степенью. Улучшение происходит в течение 6–12 месяцев, что подтверждено опросниками ICIQ-UI-SF, PISQ-12, Индексом женской сексуальной функции и прокладочным тестом. Эффект от лечения сохраняется от 18 до 36 месяцев, затем требуется повторный курс терапии [4].
Perrino A. et al. в нерандомизированном исследовании с небольшим числом участников обнаружили, что CO2-лазерный ФТ эффективно устраняет симптомы гиперактивного мочевого пузыря из-за улучшения состояния при атрофии слизистой оболочки уретры и мочевого пузыря. Термические эффекты лазерной терапии могут способствовать ремоделированию и производству новых коллагеновых волокон, стимулировать образование эластина и модулировать активацию металлопротеиназы на молекулярном уровне, что важно для укрепления поддерживающих структур тазового дна [5].
Оценка лазерного ФТ при пролапсе и синдроме широкого влагалища (СШВ) в исследовании с длительным периодом наблюдения показала значительное уменьшение симптомов пролапса через 6, 12, 24 и 36 месяцев. Но минусом исследования было то, что оценка проводилась не по классификации POP-Q, а по классификации Baden Walker [4]. При СО2-лазерном ФТ на коже было показано, что лифтинг тканей, наблюдаемый при термически индуцированном сокращении коллагена, являлся длительным, если не «постоянным»: лазер UltraPulse СО2 индуцировал интраоперационное уплотнение коллагена в среднем на 43%, которое постепенно уменьшалось в среднем до 34% к 6 месяцам [6]. Данный факт позволяет ожидать подобного подтягивающего эффекта на слизистой влагалища, учитывая, что она более богата таргетным хромофором СО2-лазера, чем кожа.
Также СО2-лазерный ФТ показал свою эффективность при лечении склерозирующего лишая вульвы [4]. При этом заболевании обсуждаемый метод является патогенетически обоснованным, т.к. при ФТ тепло действует на образование склеротических тканей и наиболее эффективно работает при сочетании с топическими кортикостероидами [7].
Таким образом, показаниями для проведения СО2-лазерного ФТ являются:
- ВВА/ГУМС (по МКБ-10 – N95.2, N95.3);
- стрессовое или смешанное НМ I ст. (по МКБ-10 – N 39.3, N39.4);
- опущение стенок влагалища I ст. (по МКБ-10 – N81.1, N81.2, N81.6);
- СШВ (нет в МКБ);
- склерозирующий лишай вульвы (по МКБ-10 – N90.4);
- эстетическое воздействие на малые и большие половые губы (коррекция гипотрофии БПГ I–II L [8]);
- диспареуния, сексуальная дисфункция (по МКБ-10 – N94.1).
Противопоказаниями для проведения СО2-лазерного ФТ являются: инфекции влагалища и/или мочевыводящих путей; инфекция или воспаление в области воздействия, в том числе вирус простого герпеса, наличие аногенитальных бородавок; повреждения или кровотечение в обрабатываемой области; злокачественное новообразование; беременность и первые 6 месяцев после родов; некомпенсированный сахарный диабет; ожирение (ИМТ>40); психические заболевания; эпилепсия; лихорадка неясной этиологии; период за 7 дней до менструации и во время менструального кровотечения.
Для выявления противопоказаний, снижения риска осложнений перед лазерным воздействием обязательно проведение обследований:
- анализ крови на сифилис RPR (антикардиолипиновый тест), антитела к ВИЧ, HBsAg, anti-HCV – действительны 30 дней;
- клинический анализ крови – действителен 14 дней;
- анализ крови на гликированный гемоглобин (у пациентов с сахарным диабетом) – действителен 30 дней;
- клинический анализ мочи с микроскопией
- осадка – действителен 14 дней;
- мазок на флору с окраской по Граму – действителен 14 дней;
- жидкостная онкоцитология – действительна 3 года;
- УЗИ органов малого таза – действительно 30 дней.
Практические протоколы для СО2-лазерного фракционного термолиза на платформе DERMAXEL
Аблационные лазеры имеют более высокую эффективность, чем неаблационные, но увеличение нагрева тканей при использовании СО2-лазера сопровождается также увеличением объема энергии СО2-лазера, что может вызывать осложнения и побочные эффекты. Для контроля распределения энергии на ткани при проведении ФТ СО2-лазером мы регулируем параметры мощности, длительности импульса (с учетом времени тепловой релаксации и для исключения перегрева ткани), выбираем расстояние между МТЗ (MTZ – microscopic treatment zone of thermal injury – микроскопические лечебные зоны термического повреждения) и их количество на зоне сканирования, определяя часть ткани, которая не будет подвержена воздействию СО2-лазера. Надо отметить, что в платформе DERMAXEL при работе во фракционном режиме время длительности импульса автоматически повышается при увеличении параметров энергии испускаемых фотонов, и это, по сути, является защитной программой от неправильного подбора параметров и излишнего перегрева ткани. Поэтому размышлять над цифрами длительности импульса на этой платформе при работе во фракционном режиме не требуется, фактически мы оперируем лишь двумя параметрами – энергией испускаемых фотонов, которая выражается в Джоулях (Дж), и плотностью расположения МТЗ (или их количеством на зоне сканирования определенного размера). Также на платформе есть возможность использовать стеки (эта функция актуальна для дерматологов), но при работе на половых органах безопасно применять не более 1 стека.
Для интравагинального воздействия на платформе DERMAXEL используются 2 насадки – с зеркалом 90°, с помощью которого проводится обработка только одной стенки влагалища, размер зоны сканирования 8×8 мм, и с зеркалом 360°, которое позволяет пошагово распределять энергию СО2-лазера одновременно по всей стенке влагалища на полосе шириной 4–5 мм за 1 проход. Для расправления складок влагалища и улучшения доставки энергии к слизистой дополнительно используется вагинальный ретрактор, который отодвигает шейку матки и делает ее недоступной для данного лазерного излучения, а также растягивает слизистую стенку влагалища между тонкими металлическими стержнями, формируя идеально ровную зону для обработки стенки влагалища, что позволяет провести тщательное воздействие по всем зонам слизистой при интравагинальном воздействии и избежать пропуска участков ткани (рис. 1). Наружная насадка позволяет менять размер и форму зоны сканирования в зависимости от участка обрабатываемой ткани на коже или слизистой, но на ней также есть ограничивающие рамки (рис. 2).
Для лечения ВВА мы используем следующие параметры: размер зоны сканирования 8×8 мм (36 МТЗ) – 12 level – 1 depth (стек) – 50 mJ/1250 ms или 42 mJ/1050 ms либо размер зоны сканирования 8×8 мм (25 МТЗ) – 9 level – 1 depth (стек) – 50 mJ/1250 ms или 42 mJ/1050 ms. Насадка 360° или 90° (в этом случае проводится последовательно обработка всех стенок влагалища по кругу по каждому проходу). При более высоком level МТЗ расположены более близко друг к другу и более плотно, следовательно, объем тепла, получаемого тканью, увеличивается, и за счет этого больше воды вапоризируется из ткани, и ткань таким образом подтягивается, осуществляется ее лифтинг. Но это возможно и безопасно в том случае, когда ткань достаточно насыщена хромофором (водой), в этом случае лазерная энергия хорошо поглощается тканью. В том случае, если ткань недостаточно насыщена хромофором и когда истонченная (например, на фоне атрофии), более плотное расположение МТЗ и высокие цифры level могут спровоцировать ожог. Поэтому при ВВА, особенно при первом сеансе лазерного воздействия, предпочтительнее использовать менее плотное расположение МТЗ – 36 (12 level) или 25 (9 level).
При лазерном воздействии при СШВ и опущении стенок влагалища у женщины репродуктивного возраста, при высокой увлажненности слизистой влагалища для насадки 360° применяются следующие параметры: размер зоны сканирования 8×8 мм (36 МТЗ) – 12 level – 1 depth (стек) – 50 mJ/1250 ms или 60 mJ/1500 ms либо размер зоны сканирования 8×8мм (49 МТЗ) – 13 level – 1 depth (стек) – 50 mJ/1250 ms или 60 mJ/1500 ms.
При лечении стрессового НМ легкой степени или гиперактивности мочевого пузыря проводится обработка передней стенки влагалища насадкой 90° сначала на 12 ч условного циферблата, затем, после поворота ретрактора и постановки металлического стержня на 12 ч, на открытых участках стенки влагалища на 11 и 13 ч условного циферблата. Перед этим возможно проведение обработки всей стенки влагалища насадкой 360° по протоколу ВВА или СШВ:
- размер зоны сканирования 8×8 мм (36 МТЗ) – 12 level – 1 depth (стек) – 60 mJ/1500 ms или 70 mJ/1750 ms;
- размер зоны сканирования 8×8 мм (49 МТЗ) – 13 level – 1 depth (стек) – 60 mJ/1500 ms или 70 mJ/1750 ms;
- размер зоны сканирования 8×8 мм (64 МТЗ) – 15 level – 1 depth (стек) – 60 mJ/1500 ms.
Мощность 70 mJ/1750 ms можно использовать на 3–4-м сеансе лазерного воздействия, когда слизистая ткань влагалища уже прошла предварительно обработку ФТ СО2-лазером 2–3 раза, и уже изменились ее структурность и качество в содержании коллагена, эластина, микроциркуляции. Данные этого протокола можно также использовать при воздействии на переднюю и заднюю стенку влагалища при их опущении 1 ст., также на насадке 90°, последовательно обрабатывая стенки влагалища по часовой стрелке.
Для кожи, учитывая, что, в отличие от слизистых, в коже содержится меньше хромофора – воды, мощность воздействия может достигать 70 mJ/1750 ms, кроме того, если лазерное воздействие проводится с эстетической целью (при гипотрофии больших половых губ), возможно повышение плотности расположения МТЗ до 15 level (64 точки) или даже 16 level (81 точка) – такое плотное распределение тепла увеличивает нагрев ткани и, следовательно, значительно усиливает кровоснабжение ткани, провоцируя отек уже к окончанию проведения сеанса лазерного воздействия, и позволяет прогнозировать вид наружных половых органов после окончания всех 3–4 последовательных процедур лазерного ФТ. При манипуляциях с краем обрабатываемой области можно использовать методику «растушевки», чтобы не оставлять заметной границу лечения, – за счет уменьшения плотности расположения МТЗ и увеличения расстояния между ними при изменении формы фракционного окна. По нашему мнению, требование эстетического улучшения должно определяться индивидуально в каждом конкретном случае, и обязательно проведение фотофиксации и видеофиксации перед и после каждого сеанса лазерного ФТ на наружных половых органах, в отделении ЭГиР для этого используется мобильный кольпоскоп EVA (Израиль). Итоговая оценка состояния кожи наружных половых органов при эстетической коррекции проводится через 60 дней после последнего сеанса лазерного ФТ.
При склерозирующем лишае вульвы, напротив, плотность заполнения должна быть как можно меньше, т.к. при этом заболевании наблюдаются склерозирование и рубцовая деформация кожи вульвы, ткани становятся неэластичными и стянутыми, кроме того, ткани фактически лишены хромофора, который абсорбирует на себя лазерную энергию, – воды. Следовательно, при этом состоянии параметры энергии испускаемых фотонов могут соответствовать максимальным режимам – 70 mJ/1750 ms или 80 mJ/2000 ms, а вот расстояние между МТЗ должно быть максимально широким, т.е. редким, например, 25 точек (9 level) или 16 точек (5 level) при размере зоны сканирования 8×8 мм при использовании наружной насадки. Если вы планируете изменить размер зоны сканирования либо ее форму с квадрата на треугольник или прямоугольник, то количество МТЗ в окне изменится, но если вы будете использовать тот же level, то расстояние между МТЗ не поменяется, и вы сможете сохранить идентичное расстояние между МТЗ при любом размере или форме зоны сканирования. Следует отметить, что выбранные параметры будут представлять собой основу компетентности клинициста. Несоблюдение протоколов лечения, неправильная оценка состояния слизистой и кожи пациента может привести к нежелательному изменению свойств ткани-мишени.
Непосредственно перед проведением интравагинального лазерного ФТ проводятся оценка уровня рН вагинальной жидкости у пациентки, осмотр в зеркалах. Марлевым тампоном удаляются слизистые выделения со стенки влагалища, чтобы хромофор, с которым будет работать лазер, находился только в стенке влагалища, а не на ее поверхности в виде выделений. Важно перед работой лазером надеть защитные очки врачу, пациентке и медицинскому персоналу, присутствующему при работе лазером. После подготовки во влагалище вводится ретрактор, устанавливается произвольно относительно условного циферблата часов в случае работы на насадке 360° или с проходом на 12 ч в случае работы на насадке 90°. Учитывая, что рецепторы тепла отсутствуют во влагалище, но имеются в слизистой преддверия влагалища, обезболивание стенки влагалища не требуется, но это требует от оператора уверенного понимания физических свойств лазера и осознания того массива тепловой энергии, которую он распределяет на стенке влагалища, т.к. даже при ожоге стенки влагалища пациентка не почувствует боль, и из-за недоступности осмотра стенки при работе ретрактором врач может не заметить теплового повреждения слизистой. На преддверии влагалища и вульве пациентка уже ощущает болезненный нагрев, поэтому эти участки требуют дополнительной анестезии. Это может быть инфильтрационная анестезия 1% раствором лидокаина или аппликационная анестезия с кремом прилокаин+лидокаин. Последняя проводится заранее, время экспозиции крема с анестетиком должно быть не менее 40 минут.
После проведения лазерного воздействия пациентка получает следующие рекомендации: не мочиться 2 ч после процедуры, не принимать душ до утра следующего дня (чтобы избежать попадания горячей воды на обработанную область), исключить половую жизнь на 7 дней после лазерного воздействия, выполнять упражнения Кегеля ежедневно суммарно 15 минут в день, исключить баню, сауну, горячую ванну, хамам в течение всего цикла лечения лазерным ФТ + 45 дней после. Если женщина использует урогинекологический пессарий или вагинальное контрацептивное кольцо, то их можно ввести во влагалище сразу после окончания сеанса лазерного ФТ. В случае обработки кожи наружных половых органов для эстетических целей возможно использование увлажняющих и смягчающих кремов или лосьонов без ограничения во времени, что помогает сохранить однородное качество кожи. Повторная процедура лазерного ФТ проводится через 5–8 недель, при лечении склерозирующего лишая вульвы возможен более длительный интервал с учетом проведения курса терапии локальными кортикостероидами.
Возможность предсказать степень взаимодействия лазера с тканью может представлять определенные трудности для клинициста, особенно из-за ограниченного доступа к мишени, выбора мощности лазерного излучения, необходимой для достижения желаемых изменений в ткани-мишени [9]. И даже у врачей-экспертов, имеющих большой опыт в работе на различных лазерных аппаратах, могут быть и есть пациенты, у которых развиваются осложнения. Здравое клиническое суждение и знание того, как избежать осложнений и их своевременно послеоперационно лечить, необходимы для обеспечения оптимального терапевтического результата [10].
Лазерные процедуры следует выполнять с большой осторожностью, проводить тщательный отбор пациентов, объяснять им механизм работы лазера и информировать о реалистичных результатах, т.к. у ряда пациентов имеются сверхвысокие ожидания в отношении оптимальных результатов. Ключевое значение для взаимодействия лазер–ткань в рамках прогнозируемой терапии имеет требование к клиницисту понимать различные составы тканей пациента и то, как ими можно управлять и манипулировать с использованием лазерной энергии без нежелательных повреждающих эффектов. Клиницисты должны знать о рисках, ограничениях, результатах лазерной терапии. Цель лазерного селективного ФТ в том, чтобы обеспечить достаточно энергии для разрушения хромофора, не повреждая окружающую ткань. Главной заботой является сдерживание теплового взаимодействия с тканью. Чрезмерная энергия может вызвать перегрев и карбонизацию. Мы можем размещать МТЗ на коже и слизистой с нужной плотностью, чтобы отрегулировать уровень лечения. Лечение при средней и низкой плотности МТЗ очень хорошо переносится и позволяет избежать нежелательного объемного нагрева кожи и слизистой.
Часто профессионалы выражают озабоченность по поводу отсутствия в опубликованной литературе полных и всесторонних рабочих параметров лазера, позволяющих клиницисту использовать лазерную терапию для оптимизации желаемого результата [11].
Заключение
В настоящей статье изложены основы взаимодействия фракционного СО2-лазера с тканью и показано, как можно применять различные параметры лазерного ФТ при различных состояниях в гинекологии и урогинекологии. Статья будет полезна клиницистам и практикам-гинекологам.
