Урогенитальные расстройства являются широко распространенной проблемой, которая, по данным ряда исследований, затрагивает более 45% женщин во всем мире и оказывает негативное влияние на качество их жизни [1]. Спектр урогенитальных расстройств достаточно широк и затрагивает женщин всех возрастов, при этом для каждой демографической группы характерны свои клинические особенности. Женщины в постменопаузе наиболее часто сталкиваются с такими проявлениями урогенитальных расстройств, как вульвовагинальная атрофия, пролапс тазовых органов, недержание мочи различной этиологии и т.п. Большинство из них обусловлено естественным старением и связанными с ним гормональными изменениями, причем различные проявления урогенитальных симптомов оказываются настолько тесно связаны между собой, что с практической и методологической точки зрения их целесообразно объединить в единый симптомокомплекс.
Следуя этой логике, в 2014 г. Североамериканское общество менопаузы (North American Menopause Society) предложило термин «генитоуринарный менопаузальный синдром» (ГУМС) в качестве единого термина для комплекса взаимосвязанных симптомов, от которых страдают множество женщин в менопаузе и постменопаузе [2]. ГУМС представляет собой совокупность симптомов, включающих сухость, зуд, жжение, диспареунию и частые инфекции мочевыводящих путей, которые возникают у женщин в постменопаузе. Эти симптомы могут значительно ухудшить качество жизни женщин, снижая их сексуальную функцию и общую удовлетворенность жизнью. ГУМС включает физиологические и анатомические изменения мочеполовой системы, обусловленные снижением уровня эстрогенов и других половых стероидов у женщин в пери- и постменопаузе.
Урогенитальные проявления ГУМС могут включать сухость, отек и болезненные ощущения в вульвовагинальной области, диспареунию, посткоитальные кровянистые выделения, снижение либидо, различные виды недержания мочи, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей [3]. Для генитоуринарного синдрома характерно прогрессирующее течение и, как следствие, все большее негативное влияние на социальные, психологические и сексуальные аспекты жизни женщин [4]. Кроме того, присутствие менопаузальных симптомов существенно повышает риск развития депрессивного расстройства у женщин в постменопаузе [5].
В настоящее время «золотым стандартом» лечения пациенток с ГУМС по-прежнему является терапия препаратами эстрогенов. Системная и местная гормональная терапия, по данным исследований, представляет эффективный метод лечения, способствующий быстрому восстановлению слизистой оболочки влагалища и устранению симптомов [6, 7]. Однако гормональная терапия вызывает значительное беспокойство у многих пациенток из-за риска развития рака и других побочных эффектов. Это беспокойство, в свою очередь, может нивелировать положительное воздействие терапии на состояние слизистой, так как стресс лишь усугубляет симптомы сухости и дискомфорта [5]. Возникает своего рода замкнутый круг: стресс на фоне ГУМС усугубляется беспокойством от гормональной терапии, что, в свою очередь, ведет к еще большему ухудшению симптомов ГУМС и повышению уровня стресса и беспокойства.
У пациенток с онкогинекологическими заболеваниями ограничено применение гормональной терапии по поводу ГУМС, так как, по всей видимости, даже местно применяемые эстрогены способны спровоцировать рецидив гормон-позитивного рака молочной железы и органов репродуктивной системы, хотя данные исследований в этой области остаются противоречивыми [8].
В связи с вышесказанным в последние два десятилетия наряду с использованием гормональной терапии у женщин с ГУМС эффективно применяются негормональные лубриканты, консервативные и хирургические методы коррекции недержания мочи, а также физиотерапевтические методы лечения [9].
Одним из современных методов в гинекологии для лечения пациенток с ГУМС является применение различных видов лазеров. Механизм действия лазерного лечения позволяет купировать симптомы ГУМС и заключается в стимуляции синтеза коллагена, а также повышении тонуса мышц тазового дна [10–12]. Лазерная терапия способствует ремоделированию тканей влагалища и улучшению микроциркуляции, что приводит к повышению влажности и улучшению состояния слизистой оболочки.
Dodero D. et al. провели исследование применения твердотельного вагинального лазера в терапии генитоуринарного синдрома. Авторы оценили кумулятивную выраженность симптомов ГУМС до и после лазерного лечения, используя визуальную аналоговую шкалу оценки (VAS), индекс вагинального здоровья (VHI, ИВЗ), индекс женской сексуальной функции (FSFI/ИЖСФ), а также опросник по влиянию недержания мочи на качество жизни (ICIQ-UI SF) и гистологические образцы тканей влагалища. Результаты исследования продемонстрировали улучшение всех показателей, полное устранение симптомов ГУМС у 70% женщин, а также полную ремиссию у 91% пациенток с недержанием мочи. Данные были подтверждены результатами гистологического исследования [13].
В 2023 г. были опубликованы результаты исследования применения диодного лазера у 26 пациенток с ГУМС, которым проводили 3 процедуры лазерного воздействия с интервалом 1 месяц. У всех пациенток существенно улучшились результаты по всем доменам опросника FSFI-19. Средний балл VHI увеличился на 32 пункта – с 12,2 до 15,4 (p<0,001). Кроме того, наблюдалось статистически значимое увеличение среднего балла по шкале VAS – с 69,2 до 43,5 пункта (p<0,001). Исследователи сообщили об отсутствии побочных эффектов у пациенток за все время лечения [14].
На сегодняшний день лазерная терапия ГУМС в целом является достаточно хорошо исследованным методом лечения, доступны данные клинических исследований и метаанализов, согласно которым применение лазерных устройств приводит к клинически значимым улучшениям у пациенток с ГУМС [15].
Лазерная терапия является прогрессивным и эффективным методом лечения у пациенток с ГУМС и актуальной темой для дальнейших исследований. Однако, несмотря на все увеличивающееся количество опубликованных данных, их объем пока не сравним с объемом данных по эффективности и безопасности традиционной гормональной терапии.
В 2024 г. в Национальном медицинском исследовательском центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова было проведено наблюдательное исследование применения диодного лазера у 29 пациенток с ГУМС.
Цель исследования: получение дополнительных данных о безопасности и эффективности данного метода лечения в условиях повышенного стресса и беспокойства у пациенток с ГУМС.
Материалы и методы
Эффективность твердотельного диодного лазера изучалась у 29 пациенток при таких гинекологических заболеваниях, как ГУМС, стрессовое недержание мочи, диспареуния, пролапс тазовых органов. 14/29 (48%) пациенткам был установлен диагноз ГУМС, остальным 15/29 (52%) до включения в исследования данный диагноз не был установлен, однако эти женщины также испытывали симптомы, ассоциируемые с ГУМС (сухость влагалища, зуд и др.), что было зафиксировано их лечащими врачами.
Всем пациенткам было проведено детальное обследование. Оценивали состояние вульвы и стенок влагалища до и после проведения лазерной терапии. Все женщины проходили анкетирование (FSFI) для оценки влияния заболевания на качество жизни и сексуальную функцию. Всем проводили оценку по визуально-аналоговой шкале VAS и определяли индекс вагинального здоровья ИВЗ.
Лазеротерапию проводили пациенткам 1 раз в 2 недели 4 раза. Для воздействия использовался диодный аппарат Lasemar 1500 (длина волны лазерного излучения 1470 нм). Результат после воздействия диодного лазера оценивали через 2 месяца.
Статистический анализ
Полученные данные анализировали при помощи статистического пакета Jamovi ver. 2.3.28. Адекватность распределения проверяли при помощи критерия Шапиро–Уилка. Сравнение средних значений ИВЗ до и после лечения проводили с использованием парного t-критерия Стьюдента. Для того чтобы учесть возможное влияние отдельных экстремальных значений, оценивали медиану ИВЗ и количество пациенток, у которых ИВЗ увеличился более чем на 3 балла.
Все виды статистического анализа проводились исходя из положения, что статистически значимыми считаются различия при p<0,05 (достаточно при сравнении двух наборов данных).
Результаты
Все пациентки, включенные в исследование (n=29), были в возрасте от 52 до 73 лет. Медиана возраста составила 56,3 года.
В результате лечения средний балл ИВЗ увеличился с 15,2 до 21,2 (p<0,001), что указывает на статистически значимое улучшение в соответствии с парным критерием Стьюдента. Медиана ИВЗ до лечения составляла 16, после лечения – 21 (рис. 1).
У 27/29 (93%) пациенток ИВЗ после лечения увеличился более чем на 3 балла, что подтверждает клиническую значимость произошедших изменений.
Пациентки, ведущие половую жизнь (n=18), также заполняли опросник женской сексуальной функции (FSFI) до лечения и через 2 недели после последней процедуры. Средний балл также увеличился – с 16,9 до 28,1 (p<0,001), что указывает на статистически значимое улучшение в соответствии с парным критерием Стьюдента (рис. 2).
Помимо результатов опросника, важным является то, что 3 пациентки из тех, кто не вел половую жизнь до начала лечения, сообщили о нормализации сексуальной функции и восстановлении половой жизни, которое до лечения они считали для себя невозможным. 17/23 (74%) женщин, состоящих в браке или постоянных отношениях, сообщили о существенном улучшении в отношениях с партнером после лечения.
Ни во время, ни в промежутках между лазерным воздействием не было зафиксировано серьезных нежелательных явлений, переносимость процедур оценивалась всеми пациентками как очень хорошая или отличная. Следует подчеркнуть, что в данном исследовании отмечена высокая степень приверженности пациенток лечению, ни одна из пациенток не отказалась от процедур, все женщины завершили исследование согласно установленному плану.
Таким образом, в данном исследовании показаны хорошая переносимость и безопасность лазерного воздействия у женщин с ГУМС.
Обсуждение
Данные проведенного наблюдательного исследования согласуются с имеющимися данными исследований и метаанализов об эффективности и безопасности применения диодного лазера у пациенток с ГУМС. Статистически значимое увеличение ИВЗ и ИЖСФ после лечения показывают, что диодный лазер Lasemar 1500 (длина волны лазерного излучения 1470 нм) является эффективной опцией терапии для пациенток с противопоказаниями или нежеланием принимать традиционную гормональную терапию.
Среди ограничений исследования можно назвать относительно небольшой размер выборки (n=29) и отсутствие группы контроля. Также в будущем планируется инициировать исследование на стратифицированных группах пациенток для оценки эффективности и безопасности диодного лазера для различных популяций.
Стоит отметить, что отношение к лазерной терапии ГУМС среди профессионального сообщества, которое еще десятилетие назад было весьма скептически настроено по отношению к использованию подобных устройств, постепенно сменяется признанием безопасности лазера и его эффективности. Особенно в группе женщин, имеющих противопоказания к гормональной терапии. Об этом свидетельствует документ Комитета акушерства и гинекологии Европейского союза медицинских специалистов (EBCOG) [16]. Безусловно, лазерное воздействие, в том числе при ГУМС, необходимо изучать на большем количестве женщин с длительным периодом наблюдения (более 1 года) в сравнительных рандомизированных исследованиях. В будущем крайне желательна инициация таких исследований и долгосрочных наблюдательных программ. Помимо этого, как справедливо подчеркивают американские специалисты в своей статье 2022 г., крайне важными являются просветительские и образовательные инициативы в области применения лазера в гинекологии среди практикующих врачей [17].
Заключение
Исследование 29 женщин показало эффективность и безопасность применения диодного лазера для коррекции симптомов ГУМС. У всех пациенток после лечения статистически значимо повышались баллы ИВЗ и ИЖСФ. При соблюдении принципов и норм безопасности лазерное воздействие может принести облегчение и существенно повысить качество жизни пациенток, которым по тем или иным причинам недоступна гормональная терапия.
