Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является одним из наиболее частых гинекологических заболеваний женщин репродуктивного возраста. Частота встречаемости СПКЯ колеблется от 5 до 20%, среди пациенток с эндокринным бесплодием превышает 50% [1]. Ведущими признаками «классического» СПКЯ являются: гиперандрогенемия и/или гирсутизм, менструальная и/или овуляторная дисфункция, поликистозная морфология яичников и часто – инсулинорезистентность и ожирение.
Учитывая, что СПКЯ – это многофакторное генетически детерминированное патологическое состояние, в патогенезе которого играют важную роль нарушения гонадотропной регуляции, гиперандрогения, инсулинорезистентность, дисфункция жировой ткани и другие [2], то и вопросы лечения СПКЯ, выбор эффективных и безопасных лечебных мероприятий, направленных на его коррекцию, остаются весьма актуальной проблемой. Нужно признать, что на сегодняшний день нет лекарства, способного восстановить нормальную структуру поликистозных яичников, терапия должна учитывать репродуктивные планы пациентки и влиять на основные патологические проявления болезни.
Лечение женщин с СПКЯ должно проводиться в следующих направлениях:
- устранение ановуляции, что является ведущей причиной ановуляторного бесплодия (достигает 50–80%) [3];
- регуляция менструального цикла [4];
- коррекция кожных проявлений (себорейный дерматит, гирсутизм, алопеция, акне), которые могут стать причиной эмоциональной подавленности, трудностей социальной адаптации молодой женщины, депрессивных расстройств [5];
- снижение массы тела и нормализация нарушений углеводного обмена, липидных характеристик крови [6];
- профилактика гипер- и неопластических процессов эндометрия;
- предупреждение развития поздних осложнений, появляющихся у женщин старше 40 лет, таких как сердечно-сосудистые заболевания с семикратным риском развития инфаркта миокарда, сахарный диабет 2-го типа, онкологические заболевания (вероятность рака эндометрия у больных СПКЯ в 3 раза выше, чем в общей популяции женщин) [7, 8];
- профилактика осложнений беременности: многоплодия, самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, хронической артериальной гипертензии, преэклампсии, гестационного сахарного диабета [9];
- предупреждение развития патофизиологических особенностей у детей, рожденных от женщин с СПКЯ, у которых повышен риск развития эндокринной и сердечно-сосудистой дисфункции, ожирения, гиперандрогении в период половой зрелости [10].
К лечебным мероприятиям СПКЯ, которые приводят к нормализации гормонального статуса, восстановлению ритма менструаций, снижению избыточной массы тела и восстановлению фертильности, относят изменение образа жизни (физическая активность), сбалансированное питание (гипокалорийная диета) с использованием витаминных добавок (особый интерес представляют витамины D, B12, фолиевая кислота, омега-3 жирные кислоты, хотя в этом направлении пока еще недостаточно исследований [11]), применение гипогликемических препаратов – инсулиносенситайзеров [12]. Согласно современным рекомендациям, возможно рассмотрение бариатрической хирургии у женщин с индексом массы тела выше 40 кг/м2 после неудачных попыток похудения в течение более 1 года [13]. Для достижения беременности у женщин с СПКЯ проводится индукция овуляции кломифена цитратом, при отсутствии эффекта — гонадотропинами [14]. Возможно использование оперативного дриллинга яичников при эндоскопической хирургии в случае резистентности к кломифена цитрату, высоком уровне лютеинизирующего гормона (ЛГ) и антимюллерова гормона, который может прогнозировать гиперстимуляцию яичников [15]. В то же время нужно помнить и об отрицательном влиянии хирургического дриллинга на яичниковый резерв [16]. Если терапевтическое или хирургическое лечение в течение года не дало желаемого результата, прибегают к процедуре экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) [17]. После преодоления барьера нарушения фертильности при СПКЯ, что является временным явлением, встает вопрос о выборе длительной медикаментозной терапии.
Согласно последним клиническим рекомендациям в диагностике и лечении СПКЯ от 2018 г., эксперты рекомендуют применять комбинированные оральные контрацептивы (КОК) в качестве первой линии терапии нарушений менструального цикла, гирсутизма и акне, учитывая удобство применения, сравнительно невысокую стоимость и многофункциональность, которая выходит за пределы контрацептивных свойств, характерных для всех КОК [18]:
- антиандрогенный эффект достигается за счет уменьшения синтеза тестостерона в яичниках из-за блокады выброса ЛГ, снижения активности 5α-редуктазы и антиандрогенного эффекта этинилэстрадиола (ЭЭ), который увеличивает синтез глобулина, связывающего половые гормоны в печени и, как следствие, снижающего уровень свободного тестостерона в крови (58%) [19];
- профилактика гиперплазии эндометрия, связанной с ановуляцией, и аномальных маточных кровотечений путем регуляции менструального цикла (24%) [20];
- предотвращение риска возникновения функциональных кист яичников. В исследовании Оксфордской ассоциации планирования семьи при использовании КОК у женщин репродуктивного возраста кисты желтого тела встречались реже на 78%, а фолликулярные кисты – на 48% [21];
- снижение вероятности развития доброкачественных заболеваний молочной железы: фиброзно-кистозной мастопатии и фиброаденомы на 50–75% [22];
- положительное влияние на общесоматические заболевания. Так, отмечается возможность предотвращения дефицита плотности костной ткани [23], прогрессирования метаболического синдрома [24], раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний [25], положительного влияния на течение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, снижается риск развития ревматоидного артрита на 78% [26];
- предупреждение развития онкологических заболеваний гормональнозависимых органов. Применение КОК около 1 года на 40% снижает риск развития рака яичников по сравнению с теми, кто не использует КОК. Предполагаемая защита против рака яичников, связанная с КОК, существует спустя 10 лет и даже более после прекращения их приема. У применявших КОК более 10 лет этот показатель снижается на 80%. В отношении профилактики рака эндометрия при применении КОК прослеживается та же тенденция, что и для рака яичников: длительное, планомерное применение гормональных контрацептивных препаратов существенно снижает риск развития рака эндометрия; причем этот риск прогрессивно снижается с увеличением продолжительности применения КОК. Так, применение КОК в течение 12 месяцев приводит к снижению риска развития рака эндометрия на 50%; защитный эффект сохраняется до 15 лет после прекращения приема КОК. На 40% снижается риск развития колоректального рака [26, 27].
Однако, несмотря на разнообразие положительных неконтрацептивных эффектов КОК, в терапии СПКЯ предпочтение необходимо отдавать препаратам, прогестагенный компонент которых обладает антиандрогенной активностью (ципротерона ацетат, диеногест, дроспиренон, хлормадинон). В основе снижения уровня андрогенов лежит их прямое антиандрогенное действие путем конкурентной блокады рецепторов и уменьшения синтеза тестостерона в яичниках [28].
На сегодняшний день препаратом, отвечающим многочисленным требованиям молодых женщин, девочек-подростков с СПКЯ и их родителей является Джес Плюс с содержанием минимального количества эстрогенного компонента — 0,02 мг ЭЭ, 3 мг дроспиренона (ДРСП) и активной формы фолатов – метафолина. Данный препарат, несмотря на низкие дозы гормонов, обладает высокой контрацептивной эффективностью и обеспечивает хороший контроль менструального цикла. Индекс Перля такой же, как и у других низкодозированных КОК, и составляет 0,44.
Микродозы гормонов в составе Джес Плюс делают его безопаснее по сравнению с низкодозированными КОК, мягко воздействуют на женский организм, благодаря чему существенно снижается вероятность возникновения негативных реакций и осложнений (тошнота, задержка жидкости, нагрубание молочных желез, головные боли), что очень часто является причиной отказа от дальнейшего применения препарата [29].
Минимальная дозировка ЭЭ в препарате оптимальна для стартовой контрацепции у молодых женщин и подростков при подозрении на формирование СПКЯ, что в отдельных случаях может предупредить его дальнейшее развитие [30, 31].
Еще одной отличительной особенностью данного препарата является его прогестагенный компонент (ДРСП), представленный гестагеном последнего поколения, максимально приближенным к натуральному прогестерону. ДРСП значительно в большей степени, по сравнению с прогестероном, обладает благоприятным антиминералокортикоидным и антиандрогенным эффектами. Сочетание ЭЭ и ДРСП приводит к выведению воды и натрия, что способствует уменьшению массы тела по сравнению с КОК предыдущих поколений, содержащими комбинацию ЭЭ и левоноргестрела или его производных [32]. Также в проведенных ранее исследованиях использование Джес Плюс не влияло на повышение артериального давления и индекс массы тела [33, 34].
Сочетание ЭЭ и ДРСП положительно влияет на лечение умеренно выраженной угревой сыпи, жирной кожи, расширения пор, что улучшает качество жизни подростков [28].
Комбинация ЭЭ и ДРСП значимо не влияет на чувствительность к инсулину, даже при длительном его применении. Хотя известно, что КОК, содержащие прогестины II и III поколения с антиандрогенным эффектом, снижают чувствительность к инсулину [35, 36].
Кроме того, данный дуэт не оказывает клинически выраженного отрицательного эффекта на свертывающую систему крови по сравнению с ципротерона ацетатом, что повышает безопасность и улучшает переносимость контрацепции. По данным Г.Б. Дикке и соавт. [37], ципротерона ацетат имеет риск тромбообразования в 2 раза выше, чем ДРСП.
Известно, что у пациенток с СПКЯ чаще выявляется дефицит фолиевой кислоты различной степени выраженности, что способствует повышению содержания гомоцистеина в крови [38]. Гипергомоцистеинемия приводит к нарушению развития фолликула, созревания яйцеклетки, что препятствует наступлению беременности [39]; перинатальным осложнениям: невынашиванию беременности, фетоплацентарной недостаточности, преэклампсии, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, порокам развития плода, задержке развития плода [40]. Использование фолатов снижает риски некоторых онкологических и сосудистых заболеваний, профилактирует избыток массы тела и ожирение, развитие инсулинорезистентности и сахарного диабета II типа, способствует замедлению старения организма [41], уменьшает выраженность тревоги и депрессивных расстройств [42].
Джес Плюс – один из немногих препаратов, в состав которого входит активная форма фолиевой кислоты – метафолин, что имеет важные преимущества перед другими КОК с антиандрогенными прогестинами. Широкое использование данного препарата у женщин с СПКЯ способствует регуляции фолатного статуса женщин, предохраняющихся от беременности, но планирующих ее в ближайшем будущем. Метафолин обладает высокой биодоступностью, является биологическим эквивалентом для снижения уровня гомоцистеина и обусловливает значительно более высокий уровень содержания фолатов в эритроцитах крови. Это позволяет предотвратить анемию не только у самой женщины, но и у плода, стабилизировать эмоциональный фон, предупредить возникновение разных форм дефектов нервной трубки, пороков сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, расщелины верхнего неба, дефектов конечностей, крупных артерий, пупочной грыжи, синдрома Дауна и аутизма [43].
Препарат Джес Плюс имеет принципиально новый режим применения – 24+4 (т.е. 24 дня приема 3 мг ДРСП/20 мкг ЭЭ и 4 таблетки плацебо). Соблюдение данного режима не позволяет пропустить прием таблеток, что очень часто имеет место во время первой недели после гормонального перерыва (70%) при приеме КОК в типичном режиме 21/7 [44]. Режим 24/4 вызывает более значительное подавление выработки андрогенов в яичниках, чем стандартные схемы лечения 21/7, что оказывает выраженный терапевтический эффект [44, 45].
Пролонгированный режим применения Джес Плюс предотвращает возникновение прорывных кровотечений [46] и дает возможность моделировать «менструальный цикл» при поездках, авиаперелетах, командировках, спортивных соревнованиях и др.
Согласно инструкции к препарату, преимущества комбинации низкой дозы ЭЭ и ДРСП, режима 24+4 позволили зарегистрировать дополнительные показания для Джес Плюс: контрацепция у женщин с дефицитом фолатов, с симптомами гормонозависимой задержки жидкости в организме, с предменструальным синдромом, контрацепция и лечение угревой сыпи средней степени тяжести.
Заключение
Таким образом, комбинированный микродозированный монофазный гормональный контрацептив Джес Плюс с современным режимом использования, созданный на основе ДРСП, микродозы ЭЭ и активных фолатов – метафолина, может широко использоваться не только среди женщин репродуктивного периода, но и у девочек-подростков как с контрацептивной, так и с лечебной целью при СПКЯ, учитывая все его фармакологические достоинства (высокая контрацептивная надежность, контроль менструального цикла, хорошая переносимость, метаболическая нейтральность, положительное влияние на кожу и волосы, общее эмоциональное состояние, профилактика пороков развития плода при прегравидарной подготовке женщин) и безопасность терапии.
