Прегравидарные нарушения маточного кровотока у пациенток с преждевременными родами в анамнезе

Савельева Г.М., Бугеренко Е.Ю., Панина О.Б.

Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва; Центр планирования семьи и репродукции ДЗ Москвы; Кафедра акушерства и гинекологии ФФМ МГУ, Москва
Цель исследования. Выявление особенностей маточного кровообращения у пациенток с преждевременными родами в анамнезе и их взаимосвязи с сопутствующими факторами, способствующими развитию эндотелиальной дисфункции.
Материал и методы. В исследование включены 204 пациентки с преждевременными родами в анамнезе, планирующие следующую беременность. Помимо преждевременных родов 128 из них имели осложненное течение последней беременности, включая: задержку роста плода, гестоз, преждевременную отслойку плаценты, антенатальную гибель плода. Всем пациенткам было проведено клинико-лабораторное обследование, выявлены наследственные дефекты гемостаза. Исследование кровотока в маточных артериях осуществлялось на 7–8-й день после овуляции при трансвагинальном сканировании.
Результаты исследования. У 40% пациенток с преждевременными родами в анамнезе были выявлены нарушения маточного кровообращения (НМК), в контрольной группе – 8,3%. Выявлена связь между состоянием кровообращения в матке, сроками манифестации и характером гестационных осложнений, сопровождавших течение предшествующей беременности, сроками родоразрешения. состоянием свертывающей системы крови. заболеваниями, способствующими формированию эндотелиальной дисфункции, числом лет, прошедших после родов.
Заключение. НМК в отдаленном постгравидарном периоде у пациенток с отягощенным акушерским анамнезом указывают на возможность повторения гестационных осложнений при последующих беременностях. Поэтому перед планированием следующей беременности у таких пациенток необходима реабилитация сосудистой системы матки.

Ключевые слова

допплерометрия маточных артерий
прегравидарная подготовка
осложнения беременности
нарушения маточного кровообращения

Известно, что преждевременные роды являются важнейшей акушерской проблемой, так как
сопровождаются высокой перинатальной и материнской заболеваемостью и смертностью [13,
14]. Частота преждевременных родов в России в последние годы составляет около 7%. Наиболее
неблагоприятные исходы, по данным литературы, наблюдаются при досрочном прерывании
беременности в связи с тяжелыми гестационными осложнениями, когда медицинские показания со стороны матери или плода диктуют необходимость родоразрешения до 33 нед [5, 16]. Глубоко недоношенные новорожденные имеют наиболее низкие шансы на выживание и нормальное развитие. Вместе с тем уже в ближайшем будущем в России статистика преждевременных родов, а также перинатальной заболеваемости и смертности будет осуществляться по рекомендациям ВОЗ с 22 нед беременности и массе плода более 500 г.

Учитывая достаточно высокий риск повторения при последующих беременностях тяжелых
осложнений, особенно с ранней клинической манифестацией (тяжелого гестоза – 21–50%,
задержки роста плода – 22–30%, преждевременных родов – в 4 раза [11, 12]), актуальной является проблема изучения материнских факторов, определяющих риск повторных осложнений [2].
На сегодняшний день установлено, что к развитию тяжелых осложнений беременности предрасполагают фоновые соматические заболевания матери, формирующие системную эндотелиальную дисфункцию [5, 10, 19]. Тем не менее вопрос о том, какое влияние оказывают системные нарушения микроциркуляции, вызванные соматическими заболеваниями, на состояние маточного кровообращения, остается до конца невыясненным и заслуживает дальнейшего изучения. Кроме того, существуют субклинические состояния, негативное влияние которых также реализуется через нарушение структуры и функции стенок сосудов. По мнению А.П. Милованова
(2004), одним из существенных механизмов в развитии гипоксической, циркуляторной, тканевой гипоксии в плаценте является патология спиральных артерий матки [7].

В связи с вышесказанным, целью данного исследования являлось выявление особенностей маточного кровообращения у пациенток с преждевременными родами в анамнезе и их взаимосвязи с сопутствующими факторами, способствующими развитию эндотелиальной дисфункции.

Материал и методы исследования

В исследуемую группу были включены 204 пациентки с преждевременными родами в анамнезе, планирующими следующую беременность. Помимо преждевременных родов 128 из них имели осложненное течение последней беременности, включая задержку роста плода – 62, гестоз – 68,
преждевременную отслойку плаценты – 6, антенатальную гибель плода – 56. В зависимости
от срока беременности, в котором произошли преждевременные роды, все пациентки были разделены на 3 подгруппы: I подгруппу составили 22 пациентки с прерыванием беременности в 22–27 нед, во II подгруппу были объединены 58 пациенток с ранними преждевременными родами в 28–33 нед беременности, в III подгруппу вошли 124 пациентки, родившие в 34–37 нед беременности. Контрольную группу составили 60 пациенток с физиологическим течением и исходом последней беременности, у 12 из них было 2 и более родов, 7 родили крупных плодов.

Из исследования были исключены пациентки с пороками развития и хромосомной патологией
плода в анамнезе, пациентки с гинекологическими заболеваниями, влияющими на внутриматочную гемодинамику: миомой матки, выраженным аденомиозом, хроническими воспалительными процессами матки и придатков.

Возраст пациенток исследуемой группы варьировался от 23 до 42 лет, составив в среднем
30,4 года, без достоверных различий между подгруппами. Нарушения менструальной функции
отмечались у 23% пациенток I подгруппы, у 21% пациенток II подгруппы и у 15% III подгруппы.
Соматический анамнез был отягощен у 90,1% пациенток I подгруппы, 81% пациенток II подгруппы, 57,3% III подгруппы, у 34% контрольной группы (табл. 1).

Таблица 1. Сопутствующие заболевания у пациенток с преждевременными родами в анамнезе.

Всем пациенткам исследуемой группы было проведено клинико-лабораторное обследование, включающее оценку гормонального статуса, развернутой гемостазиограммы, определение суммарного количества и спектра антифосфолипидных антител, антител к кофакторам фосфолипидов (аннексину, протромбину, β2-гликопротеину), волчаночного антикоагулянта, антител к хорионическому гонадотропину человека, антител к тканям щитовидной железы, вирусологическое и бактериологическое исследование и выявление наследственных дефектов гемостаза.

Исследование кровотока в маточных артериях (МА) и их мелких ветвях осуществлялось в середине секреторной фазы менструального цикла (на 7–8-й день после овуляции) при трансвагинальном сканировании с помощью аппарата Siemens Antares. Определяли допплерометрические характеристики кровотока: максимальную систолическую скорость (Vps) и уголнезависимые показатели – систоло-диастолическое отношение (S/D), пульсационный индекс (PI) и индекс резистентности (RI) в главных МА, радиальных (РА), базальных (БА), спиральных (СА) артериях. При изучении профиля кривых скоростей кровотока (КСК) в главных МА учитывалась ранняя диастолическая выемка, характеризующаяся резким падением скорости кровотока в начале диастолы до уровня конечно-диастолической или ниже. Проводилась качественная оценка интенсивности и равномерности внутриматочной перфузии миометрия и эндометрия. Результаты допплерографического исследования состояния кровотока в МА у пациенток с преждевременными родами в анамнезе сравнивали с нормативными показателями, определенными нами при проведении предыдущего исследования [8].

Выявленные НМК как в главных МА, так и их мелких ветвях оценивались по степени тяжести
[8]. Численные значения PI в МА в диапазоне 2,4–2,8 были определены как легкие нарушения
гемодинамики, 2,9–3,3 – как умеренные и более 3,3 – как выраженные. При легкой степени
нарушений кровотока имела место равномерная и интенсивная перфузия миометрия, единичные
БА в эндометрии; при средней степени – неравномерная гиповаскуляризация внутреннего слоя
миометрия, БА в эндометрии единичные или отсутствовали; при тяжелой – обширные аваскулярные зоны в миометрии, БА в эндометрии отсутствовали.

Результаты исследования и их обсуждение

В результате проведенного допплерографического исследования гемодинамики в МА у 81 (39,7%) пациентки с преждевременными родами в анамнезе были выявлены НМК. В контрольной группе частота НМК составила 8,3% (5 из 60). Детальный анализ данных акушерского и соматического анамнезов позволил выделить факторы, имеющие умеренную и сильную корреляционную связь с НМК. При изучении частоты НМК в связи с продолжительностью предыдущей беременности между исследуемыми подгруппами были выявлены достоверные различия (р<0,01). Максимальная частота нарушений маточной гемодинамики (68,2%) имела место в I подгруппе, минимальная (27,4%, т.е. в 2,5 раза ниже) – в III подгруппе. Во II подгруппе частота нарушений гемодинамики составила 55,2%, в контрольной группе пациенток, родивших в 38–40 нед – 8,3%. Таким образом, нарушения кровотока в матке наблюдались у большинства пациенток с ранним прерыванием беременности в анамнезе и только у четверти пациенток,
родивших в 34–37 нед.

Также было отмечено, что не только частота встречаемости НМК, но и степень их выраженности зависела от анамнеза пациентки. Тяжелые НМК наблюдались, преимущественно в I и значительно реже – во II подгруппе. В III подгруппе преобладала легкая недостаточность внутриматочной перфузии при физиологических характеристиках гемодинамики в основных стволах МА.

При более углубленном анализе у пациенток исследуемой группы была выявлена корреляционная связь НМК не только с продолжительностью, но и с характером течения предшествующей беременности (p<0,05) (табл. 2), а также сроками манифестации гестационных осложнений
(p<0,01).

При исследовании частоты выявления НМК в зависимости от сроков манифестации акушерских осложнений мы получили следующие результаты. У пациенток с осложнениями беременности, диагностированными в 22–25 нед нарушения гемодинамики в маточных сосудах наблюдались в 92% наблюдений, в 26–29 нед – в 83%, в 30–33 нед – в 58%, в 34–37 нед – в 37% наблюдений. В контрольной группе НМК имели место у 8,3% женщин.

Таким образом, наибольшая частота НМК в каждой из подгрупп была отмечена при сочетанных осложнениях беременности в анамнезе, наименьшая – при отсутствии гестационных осложнений. При этом, чем тяжелее были осложнения, раньше сроки их манифестации и короче продолжительность беременности, тем чаще наблюдались НМК перед планируемой беременностью.

Как показали наши исследования, активность внутриматочного кровообращения снижается с каждым годом, прошедшим после родов, особенно быстро у пациенток с тяжелыми сочетанными гестационными осложнениями. Поэтому у пациенток с осложненным течением беременности и ранними преждевременными родами в анамнезе оптимальное для каждого конкретного наблюдения состояние гемодинамики в сосудах матки сохранялось в течение 2–3 лет после родов.

Важно отметить, что в первые годы после родов (в период наиболее активного кровообращения
в сосудах небеременной матки) ранняя диастолическая выемка на КСК в МА имела место
толькоупациентокспреждевременнымиродами в анамнезе и практически не встречалась у женщин, своевременно родивших здоровых детей. Резкое падение скорости кровотока в МА в начале диастолы отражает более высокий уровень сопротивления периферической сосудистой сети матки у преждевременно родивших пациенток по сравнению с контрольной группой. Это свидетельствует о недостаточности и незавершенности процесса гестационной трансформации
сосудистой системы матки при досрочном окончании беременности.

После своевременных родов, как видно на рис. 1, снижение активности кровотока происходит значительно медленнее. Самые низкие показатели резистентности и самая высокая скорость кровотока были характерны для многорожавших пациенток и пациенток, родивших
крупные плоды.

Значение пульсационного индекса в зависимости от числа лет, прошедших после родов

В последние годы в ряде публикаций фоновые соматические заболевания, сопутствующие гестационным осложнениям, рассматриваются с позиции их влияния на формирование системной ангиопатии и нарушений микроциркуляции [3, 4, 6, 9, 18]. В связи с этим нами было предпринято исследование корреляционной связи между частотой НМК и видом соматической патологии (табл. 3).

Таблица 2. Частота НМК при наличии дополнительных осложнений.

Таблица 3. Частота НМК и соматическая патология у пациенток.

Полученные результаты подтвердили наличие связи между заболеваниями, связанными с эндотелиальной дисфункцией, и частотой выявления НМК в период обследования. Так, максимальная
частота НМК во всех исследуемых подгруппах была характерна для приобретенных тромбофилий. Реже НМК наблюдались при эндокринных и аутоиммунных заболеваниях без антифосфолипидного синдрома (АФС). Также обращает на себя внимание высокая частота НМК (до 80% в I подгруппе) при гипертонической болезни. При этом важно отметить, что у всех пациенток I подгруппы гипертонической болезни сопутствовали тромбофилические, аутоиммунные и/или эндокринные заболевания, усугубляющие дефицит внутриматочной перфузии. Расположив соматические заболевания в порядке убывания силы корреляционной связи между ними и НМК, мы получили следующую последовательность: вторичный АФС, гипертоническая болезнь, гиперпролактинемия, синдром поликистозных яичников, гипотиреоз, первичный АФС, наследственные тромбофилии, аутоиммунный тиреоидит без АФС, варикозная болезнь вен нижних конечностей. Вместе с тем очевидны существенные различия распространенности НМК при одном и том же виде заболевания, но
различной продолжительности предшествующей беременности.

Заслуживают внимания данные, полученные при изучении взаимосвязи частоты НМК и функционального состояния свертывающей системы крови. Оценка гемостазиологических параметров выявила отклонения от нормы (состояние структурной или хронометрической гиперкоагуляции) у 18,0% пациенток исследуемой группы. У 14% пациенток исследуемой группы изменения показателей гемостаза сочетались с НМК (рис. 2).

Частота нарушений показателей гемостазеограммы в зависимости от состояния кровотока в матке

Как видно на рис. 2, при НМК изменения показателей гемостазиограммы встречались в 4 раза чаще, чем при нормальном состоянии кровотока. Частота выявления сочетанных НМК и свертывающего потенциала крови в I подгруппе была в 7,7 раза выше, чем в III. При этом 2/3 тяжелых НМК сопровождались состоянием структурной и/или хронометрической гиперкоагуляции. Процент пациенток с изменениями параметров гемостаза при тяжелых НМК был в 1,8 раза выше, чем при легких (70,0 против 38,0%). Данные литературы свидетельствуют о патологическом влиянии нарушений фибринолитического контроля на процесс инвазии трофобласта в ранние сроки беременности, что в свою очередь предопределяет развитие гестоза и задержки роста плода во II–III триместрах беременности [1, 15, 20]. В нашем исследовании сочетанием НМК и коагуляционного потенциала крови характеризовались наблюдения с наиболее неблагоприятными перинатальными исходами.

Таким образом, результаты проведенного исследования у пациенток с преждевременными
родами в анамнезе свидетельствуют о наличии корреляционной связи между состоянием кровообращения в матке, сроками манифестации и характером гестационных осложнений, сопровождавших течение предшествующей беременности; сроками родоразрешения; состоянием свертывающей системы крови; заболеваниями, способствующими формированию эндотелиальной дисфункции; числом лет, прошедших после родов. Факторы, связанные с нарушениями кровотока в матке, мы расположили в порядке убывания силы корреляционной связи.

Наибольшей частотой и тяжестью НМК сопровождались наблюдения с ранней клинической манифестацией и быстрым прогрессированием гестационных осложнений в предыдущую беременность (задержка роста плода, фетоплацентарная недостаточность, гестоз), неэффективностью традиционной терапии, и, вследствие этого, досрочным родоразрешением в интересах матери или плода. У этих же пациенток были выявлены соматические заболевания, сопровождающиеся эндотелиальной дисфункцией. По-видимому, первичное поражение эндотелия сосудов матки и снижение его антитромботического потенциала на фоне имеющихся соматических заболеваний [10, 17] предопределяет неспособность сосудистой системы матки адаптироваться к непрерывно возрастающим потребностям плода, т.е. имеется «материнский путь» формирования гестационных осложнений с ранним началом и тяжелым течением. Структурные и функциональные изменения стенок маточных артерий, сформированные до наступления беременности, способствуют развитию гестационных осложнений, усугубляются по мере прогрессирования этих осложнений и сохраняются по окончании беременности. Формирование микротромбов в мелких сосудах матки на фоне снижения тромборезистентности эндотелия и дисбаланса в системе коагуляционного гемостаза вызывает блокаду микроциркуляции на отдельных участках, гипоксию в зоне блокады, дисфункцию ишемизированных тканей и дистрофические нарушения [16, 20]. В отсутствии антикоагулянтной терапии в раннем послеродовом периоде нарушения кровообращения сохраняются. НМК в отдаленном постгравидарном периоде у пациенток с отягощенным акушерским анамнезом указывают на возможность повторения гестационных осложнений при последующих беременностях. Поэтому перед планированием следующей беременности у таких пациенток необходима реабилитация сосудистой системы матки.

Список литературы

1. Айламазян Э.К., Мозговая Е.В. Гестоз: теория и практика. – М.: МЕДпресс-информ, 2008.
2. Белокриницкая Т.Е. Перинатальные осложнения: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика. – Чита: Поиск, 1999.
3. Бердашкевич И.В., Корнеева И.Е. Нарушения функции щитовидной железы и репродуктивное здоровье женщины (обзор литературы) // Пробл. репрод. – 2008. – № 5. – С. 24–33.
4. Мартынов А. И., Аветян Н. Г., Акатова Е. В. и др. Дисфункция эндотелия у больных гипертонической болезнью // Кардиология. – 2005. – Т. 45, № 10. – С. 101–104.
5. Мозговая Е.В. Диагностика и медикаментозная коррекция эндотелиальной дисфункции при гестозе: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – СПб., 2004.
6. Потин В.В. Диффузный нетоксический зоб и беременность // Журн. акуш. и жен. бол. – 2005. – Т. 54, вып. 1. – С. 29–34.
7. Радзинский В.Е., Милованов А.П. Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности. – М.: МИА, 2004.
8. Савельева Г.М., Бугеренко Е.Ю., Панина О.Б., Клименко П.А. Нарушения внутриматочного кровообращения и их прегравидарная коррекция у пациенток с тяжелым гестозом в анамнезе // Вопр. гин., акуш. и перинатол. – 2010. – Т. 9, № 3. – С. 5–9.
9. Сидельникова В.М. Подготовка и ведение беременности у женщин с привычным невынашиванием. – М.: Медпресс-информ, 2011.
10. Сухих Г.Т., Мурашко Л.Е. Преэклампсия. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
11. Токова З.З., Тетруашвили Н.К. Материнская смертность при преждевременных родах // Акуш. и гин. – 2010. – № 6. – С. 97–101.
12. Эхография в акушерстве и гинекологии / Под ред. А. Флейшера и др.Ч.1. – М.: Видар, 2005.
13. Ashton D.M., Lawrence H.C., Adams N.L., Fleischman A.R. Surgeon general's conference on the prevention of preterm birth // Obstet. and Gynecol. – 2009. – Vol. 113, № 4. – Р. 925–930.
14. Bittar R.E., Zugaib M. Risk predictors for preterm birth // Rev. Bras. Ginecol. Obstet. – 2009. – Vol. 31, № 4. – Р. 203–209.
15. Davison J. M., Homuth V., Jeyabalan A. et al. New aspects in the pathophysiology of preeclampsia // J. Am. Soc. Nephrol. – 2004. – Vol. 15, № 9. – P. 2440–2448.
16. Gerhardt A., Goecke T. W., Beckmann M. W. The G20210A prothrombin-gene mutation and the plasminogen activator inhibitor (PAI-1) 5G/5G genotype are associated with early onset of severe preeclampsia // J. Thromb. Haemost. – 2005. – Vol. 3, № 4. – P. 686–691.
17. Sibai B.M. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia // Obstet. and Gynecol. – 2005. – Vol. 105, № 2. – P. 402–410.
18. Thangaratinam S., Tan A., Knox E. et al. Association between thyroid autoantibodies and miscarriage and preterm birth: meta-analysis of evidence // Br. Med. J. – 2011. – Vol. 342. – Р. d 2616.
19. Yuping Wang, Yang Gu, Yanping Zhang, David F. Lewis. Evidence of endothelial dysfunction in preeclampsia: decreased endothelial nitric oxide synthase expression is associated with increased cell permeability in endothelial cells from preeclampsia // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2004. – Vol. 190, № 3. – Р. 817–824.
20. Zahed L.F., Rayes R.F., Mahfouz R.A. et al. Prevalence of factor V Leiden, prothrombin and methylene tetrahydrofolate reductase mutations in women with adverse pregnancy outcomes in Lebanon // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2006. – Vol. 195, № 4. – P. 1114–1118.

Об авторах / Для корреспонденции

Бугеренко Елена Юрьевна, канд. мед. наук, врач Центра планирования семьи и репродукции ДЗ Москвы
Адрес: 117209, Москва, Севастопольский проспект, д. 24-А
Телефон: 8(916) 616-43-52
E-mail: jeddit@yandex.ru

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.