При локализации беременности в шейно-истмическом отделе, как правило, беременность может продолжаться до доношенного срока, при этом имеется большая опасность развития обильного кровотечения при попытке удаления плаценты, что обычно заканчивается гистерэктомией [1–4]. Истинная шеечная беременность не является очень большой редкостью, и большинство таких случаев заканчивается абортом в первом триместре беременности; при этом может возникнуть массивное кровотечение [5–7].
Инвазивные плацентарные нарушения, к которым относится и врастание плаценты, являются потенциально опасными для жизни, вследствие чего точность дородовой диагностики, а также оценка наличия и степени врастания плаценты имеют жизненно важное значение в планировании родоразрешения, а также объемов и способов хирургического вмешательства [8–10].
В последнее время появилось большое количество исследований, посвященных сравнительному анализу диагностических возможностей магнитно-резонансной томографии (МРТ) и ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике приращения плаценты [10–14].
УЗИ является высокочувствительным и специфичным методом в пренатальной диагностике врастания плаценты, когда исследование выполняется квалифицированными специалистами [10, 14]. По данным исследования Pilloni E. et al. (2016), которое включало 314 случаев предлежания плаценты, установлено, что ультразвуковая диагностика (трансабдоминальная и трансвагинальная) врастания плаценты обладает чувствительностью 81,1% и специфичностью 98,9% [14].
Установлено, что УЗИ и МРТ имели одинаковую чувствительность, специфичность и положительную и отрицательную прогностическую ценность для диагностики врастания плаценты в случаях ее предлежания. В то же время, МРТ доказала свою более высокую эффективность в диагностике врастания плаценты при ее локализации на задней стенке матки, а также в случаях врастания плаценты в стенку мочевого пузыря [8, 12].
Несмотря на внедрение высокотехнологичных и новых методов гемостаза у беременных с предлежанием и врастанием плаценты [15–18], возможны случаи массивных кровопотерь, заканчивающиеся гистерэктомией. В последние годы с целью снижения кровопотери при проведении гистерэктомии у пациенток с врастанием плаценты стали применять временную профилактическую баллонную окклюзию общих подвздошных артерий [18–20]. По данным М.М. Chou (2015), величина кровопотери у пациенток с врастанием плаценты в случаях применения интервенционных радиологических методов статистически значимо уменьшилась (1902,3±578,8 мл; диапазон 500–8000 мл), по сравнению с кровопотерей при традиционно выполненной гистерэктомии (4445,7 ± 996,48 мл; диапазон 1040–15,000 мл) [19]. Тем не менее, даже эта величина кровопотери является очень существенной и потенциально опасной для жизни.
Женщины с историей предыдущего кесарева сечения, представляют не только высокий риск предлежания плаценты, но и наиболее высокий риск врастания плаценты [10, 11, 21, 22]. В большинстве публикаций и отчетов о клинических случаях врастания плаценты отмечается тесная связь этой патологии с наличием рубца на матке после предыдущего кесарева сечения и формированием маточной аневризмы в области нижнего сегмента. При этом имеются убедительные доказательства прямой связи увеличения частоты случаев врастания плаценты с увеличением частоты кесарева сечения [23, 24].
В то же время, как показывают случаи из нашей собственной практики, серьезные плацентарные нарушения, к которым относится и врастание плаценты с формированием маточной аневризмы, могут возникнуть у женщин без предыдущих операций кесарева сечения в анамнезе. В данной статье мы хотим подтвердить вышеизложенное демонстрацией двух случаев массивного врастания плаценты не только с вовлечением миометрия стенки матки, но и тканей истмико-цервикального отдела.
Клиническое наблюдение 1
Беременная пациентка Е.Н., 29 лет, была госпитализирована в красноярский краевой клинический центр охраны материнства и детства (ККК ЦОМД) из отдаленной территории края с диагнозом: «Беременность 30 недель. Полное предлежание плаценты. Тазовое предлежание плода. Маловодие. Анемия I степени».
Настоящая беременность пятая по счету, предстоящие роды – третьи. В анамнезе пациентки двое неосложненных срочных родов через естественные родовые пути и две неразвивающиеся беременности в первом триместре беременности, закончившиеся выскабливанием стенок матки.
Гинекологических заболеваний, кроме трихомонадного кольпита, не было. Методы контрацепции не использовала. Из соматических заболеваний можно отметить хронический вирусный гепатит, хронический бронхит, хронический цистит.
По поводу настоящей беременности состояла на учете в женской консультации с 7 недель, женскую консультацию посещала регулярно. Полное предлежание плаценты впервые было диагностировано по данным УЗИ в сроке 27 недель беременности по месту жительства.
По данным УЗИ, проведенном в ККК ЦОМД при поступлении пациентки, было установлено, что фетометрические показатели соответствуют 31 недели беременности, плацента расположена на передней стенке матки и полностью перекрывает область внутреннего зева шейки матки. Кроме того, на основании данных допплерометрии было установлено наличие патологического хода сосудов между плацентой и стенками матки (передней и задней). Также определялось выраженное истончение миометрия в области нижнего сегмента матки – до 1 мм, то есть, были выявлены косвенные признаки врастания плаценты (рис. 1).
Область внутреннего зева шейки матки четко не визуализировалась и врачом, проводившим УЗИ, было сделано заключение о вероятности прорастания плаценты в цервикальный канал шейки матки. К сожалению, подтвердить факт врастания плаценты данными МРТ не удалось из-за выраженного синдрома «нижней полой вены» у пациентки.
На пятые сутки пребывания в стационаре у пациентки появились признаки хориоамнионита (повышение температуры тела до 38,8°С, в анализе крови повышение уровня С-реактивного белка до 27 мг/л). В связи с возникшей ситуацией от дальнейшего пролонгирования беременности решено было отказаться, и беременная была досрочно родоразрешена при сроке 31–32 недели беременности путем операции кесарева сечения. Достоверно установить генез возникшего в стационаре хориоамнионита нам не удалось; в то же время, при проведении впоследствии патогистологического исследования, наличие гнойного хориоамнионита подтверждено.
С учетом полного предлежания плаценты и ее локализации на передней стенки матки была произведена нижнесрединная лапаротомия и выполнено донно-корпоральное кесарево сечение. На 4-й минуте был извлечен живой, недоношенный плод мужского пола, массой 1490 грамм, с оценкой по шкале Апгар 5/8 баллов. Плацента располагалась по передней стенке матки c переходом на заднюю стенку и полностью перекрывала область внутреннего зева.
Согласно отработанной в нашем учреждении методике при предлежании и врастании плаценты, с целью обеспечения временного гемостаза было произведено клеммирование внутренних подвздошных артерий с обеих сторон.
В ходе операции в нижней трети матки была обнаружена большая маточная аневризма размерами 10×14 см., распространяющаяся на весь нижний сегмент и уходящая вниз до области внутреннего зева (рис. 2).
Технически удалить эту маточную аневризму было крайне сложно, к тому же обращало на себя внимание наличие гнойного экссудата между стенкой матки и плацентой. Оболочки амниона также были пропитаны серозно-гнойным отделяемым с характерным запахом. Учитывая вышеизложенное, решено было отказаться от выполнения органосохраняющей операции (метропластики) и произвести гистерэктомию.
Пациентке была выполнена гистерэктомия без придатков в условиях временного клеммирования внутренних подвздошных артерий с обеих сторон. Общая интраоперационная кровопотеря составила 900 мл. На рисунке 3 представлен препарат с врастанием плаценты в области внутренней поверхности задней губы шейки матки.
Окончательный диагноз с учетом характера выявленной патологии и объема оперативного вмешательства был сформулирован следующим образом: Преждевременные роды III в 31/3 недель. Полное предлежание плаценты с формированием маточной аневризмы. Врастание плаценты. Гнойный хориоамнионит. Нижнесрединная лапаротомия. Донно-корпоральное кесарево сечение. Временное клеммирование внутренних подвздошных артерий. Гистерэктомия без придатков.
Результаты патогистологического исследования удаленной матки с плацентой подтвердили наличие врастания: «морфологическая картина приращения плаценты на фоне ее предлежания, гипоплазии миометрия, имеются участки предлежащей плацентарной ткани, распространяющейся на ткань цервикального канала (установлено врастание плаценты в цервикальный канал). Миометрий резко истончен с группами клеток трофобластического эпителия с инвазией его в миометрий, в одном из участков определяется ткань цервикального канала с резко выраженным истончением стромы и с наличием клеток трофобласта, участками прилежащей базальной децидуальной пластинки с плацентарной тканью». Кроме того, по результатам патогистологического исследования установлено наличие диффузного гнойно-некротического мембранита, плацентарного гнойного хориоамнионита.
Послеродовый период протекал гладко, пациентка в течение трех дней получала антибактериальную терапию и была выписана домой на 8 сутки в удовлетворительном состоянии.
Клиническое наблюдение 2
Беременная пациентка Б.Н., 37 лет была направлена на дородовую госпитализацию в ККЦМОД с диагнозом: Беременность 37/6 недель. Полное предлежание плаценты. Подозрение на врастание плаценты. Отягощенный акушерский анамнез. Анемия I ст. Варикозное расширение вен нижних конечностей.
Настоящая беременность восьмая по счету, предстоящие роды – вторые. В анамнезе пациентки одни срочные роды через естественные родовые пути и семь медицинских абортов с выскабливанием стенок матки. Из гинекологических заболеваний отмечала хронический сальпингоофорит, из соматических – варикозную болезнь вен нижних конечностей.
По поводу настоящей беременности состояла на учете в женской консультации с 8 недель, женскую консультацию посещала регулярно. Полное предлежание плаценты было диагностировано по данным УЗИ в сроке 22 недели. В 34–35 недель беременности по данным УЗИ в ККЦМОД было подтверждено наличие полного предлежания плаценты («плацента по передней и правой боковой стенкам, перекрывает область внутреннего зева»); высказано подозрение на врастание плаценты («в месте локализации плаценты по передней стенке больше справа отмечается истончение миометрия до 1,7 мм, в этой области визуализируется патологический кровоток между плацентой и стенкой матки»).
По данным проведенной МРТ, также установлено наличие полного предлежания плаценты, не исключается врастание в область внутреннего зева: «в нижнем сегменте матки, шеечно-перешеечной области, преимущественно парасаггитально справа визуализируются участки патологического МР-сигнала, округлой формы (сосудистые лакуны) и расширенные извитые сосуды» (рис. 4,5).
В плановом порядке при сроке беременности 38/4 недель проведено оперативное родоразрешение. Произведена нижнесрединная лапаротомия, донное кесарево сечение. На 3-й минуте был извлечен живой, доношенный мальчик, массой 2880 грамм, с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов.
В ходе операции в нижней трети матки была обнаружена маточная аневризма размерами 10×12 см, распространяющаяся на весь нижний сегмент и уходящая вниз до области внутреннего зева.
Первоначально была предпринята попытка проведения органосохраняющей операции по методике, предложенной английскими авторами [25] и модифицированной нами (method Triple-P) [26–28]. После клеммирования внутренних подвздошных артерий и ушивания донного разреза на матке, приступили к иссечению маточной аневризмы без попыток отделения вросшей плаценты. Попытка удаления плаценты была безуспешной из-за ее врастания в области внутреннего зева шейки матки. Учитывая наличие врастания плаценты не только в миометрий нижнего сегмента, но и в ткань шейки матки, была выполнена гистерэктомия без придатков.
Общая интраоперационная кровопотеря составила 1700 мл.
По заключению патогистологического исследования удаленной матки с шейкой и плацентой подтверждено врастание плаценты в нижней трети тела матки и шеечно-перешеечную область, отмечена морфологическая картина, характерная для приращения плаценты на фоне ее предлежания, выраженная гипоплазия миометрия.
Послеродовый период протекал без осложнений. Пациентка выписана с ребенком на седьмые сутки в удовлетворительном состоянии.
Выводы
Врастание плаценты и формирование маточной аневризмы при ее центральном предлежании возможно не только у беременных с рубцом на матке после предыдущей операции кесарева сечения, но и у повторнородящих пациенток, перенесших хирургические вмешательства на матке, в том числе и выскабливание стенок матки.
Врастание плаценты у пациенток при ее предлежании может локализоваться не только в области нижней трети передней стенки матки (нижний сегмент), но и может распространяться гораздо ниже и глубже – на область шеечно-перешеечного отдела и цервикального канала шейки матки.
Проведение органосохраняющих операций при врастании плаценты представляется технически крайне сложным, так как нет возможности провести адекватный гемостаз при иссечении участков врастания плаценты в область внутреннего зева шейки матки.
