Проблема гестационного сахарного диабета (ГСД) постоянно актуальна из-за наблюдающегося увеличения его частоты [1–3]. Эпидемиологические исследования связывают это с экспонентным увеличением заболеваемости сахарным диабетом 2-го типа, пандемией ожирения, а также внедрением единых критериев диагностики, скринингом ГСД в популяции (исследования HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes) [4]). Положения Российского национального консенсуса «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» были своевременно разработаны, как и утвержденные Минздравом РФ клинические рекомендации [5]. Но эффективность оказания помощи беременным с ГСД по-прежнему представляет как медицинскую, так и организационную проблему [1, 6].
Цель работы: оценить эффективность методических подходов к оптимизации оказания помощи беременным с ГСД в современных условиях прогрессивного роста данного заболевания на примере специализированного акушерского стационара.
Материал и методы исследования
Был проведен анализ показателей работы за два года (2015–2016 гг.) крупного акушерско-поликлинического подразделения, специализирующегося на оказании помощи беременным с сахарным диабетом, функционирующего при многопрофильной больнице (Городская клиническая больница им. Н.Э. Баумана г. Москвы).
ГКБ № 29 является головным учреждением Департамента здравоохранения г. Москвы по оказанию специализированной помощи беременным с различными типами сахарного диабета. Объем работы родильного отделения составляет около 8 тысяч родов в год (7753 в 2015 г., 8465 родов – в 2016 г.). Поток поступающих в родильное отделение: 10 851 – в 2015 г., 12 212 беременных и рожениц – в 2016 г. Приняты амбулаторно в Перинатальном центре ГКБ № 29 – 15 907 в 2015 г., 24 622 – в 2016 г. Были обследованы и получили лечение в отделении патологии беременных: в 2015 г. – 4535 пациенток, в 2016 г. – 7125.
Дана оценка статистическим результатам работы медицинской организации, проанализированы годовые отчетные показатели. Исследована эффективность организационных и методических приемов, используемых при ведении и родоразрешении беременных с ГСД.
Ведение пациенток с ГСД строго совместно акушером-гинекологом и эндокринологом (с выполнением регламентированного рекомендациями Минздрава РФ комплекса исследований [5]).
Рутинное проведение не только стандартной, но и расширенной фетометрии при ультразвуковом исследовании (УЗИ) c 27–28 недель гестации всем беременным с ГСД, а также имеющим традиционные факторы высокого риска ГСД [1, 6, 7] (в том числе всем беременным с ожирением). Оценивали: 1) диспропорциональную макросомию; 2) висцеральные признаки диабетической фетопатии (ДФ) (толщина мягких тканей плода более 3 мм, двойной контур головки, увеличение кардиоторакального индекса, гипертрофия миокарда более 5 мм, увеличение буккального индекса более 0,6–0,7, гепатомегалия); 3) характерные для ДФ признаки фетоплацентарной недостаточности – многоводие, утолщение плаценты, расширение межворсинчатых пространств; 4) оценка зрелости плода при доношенном сроке гестации (межполушарный размер мозжечка, длина стопы, размер ядер Беклара, эхогенность легочной ткани по сравнению с печенью [8–10]).
В сомнительных случаях, при осмотре ex consiliо, визуализировался ряд других показателей: надпочечниковый коэффициент, размеры поджелудочной железы плода, динамика отношения среднего диаметра живота к длине бедра [9]).
Соблюдение строгой преемственности в работе ПЦ, где осуществлялось амбулаторное ведение беременных с ГСД, и акушерского стационара.
Родоразрешение беременных с ГСД проводили при сроке гестации 38,5–39,0 недель с обязательным учетом ультразвуковых критериев зрелости плода (межполушарный размер мозжечка более 53 мм, длина стопы более 82 мм, размер ядер Беклара более 5 мм, более высокая эхогенность легочной ткани по сравнению с печенью [8]).
Критериями возможности проведения родов через естественные родовые пути были: головное предлежание, перинатальный риск (по модифицированной шкале прогнозирования перинатальной заболеваемости (С.А. Князев, А.А. Оразмурадов, В.Е. Радзинский и др., 2009, Патент RU 2369331)) менее 30 баллов, индекс амниотической жидкости менее 25 см, в случае антенатально диагностированной ДФ – отсутствие эхо-признаков гепатоспленомегалии, гипертрофии миокарда, толщины мягких тканей более 3 мм). То есть при родоразрешении беременных с ГСД ДФ не являлась абсолютным показанием к кесареву сечению.
При соблюдении перечисленных условий методом выбора были программированные роды (ПР). Обязательным было информированное согласие беременной с планом родоразрешения.
В случае недостаточно «зрелых» родовых путей (менее 8 баллов по шкале Бишопа) применяли подготовку шейки матки с помощью механических методов (катетер Фолея). При «незрелой» шейке матки (менее 5 баллов по шкале Бишопа), отсутствии признаков ДФ в качестве первого этапа подготовки применяли мифепристон по обычной схеме [11] с оценкой эффективности в течение 48 ч.
ПР проводили по стандартной методике с родовозбуждением путем амниотомии в утренние часы. В случае ГСД, требующего терапии инсулином, инсулин отменяли в день индукции, проводили ежечасный контроль уровня гликемии, стандартное акушерское наблюдение.
Вопрос об экстренной операции решался с учетом прироста суммы баллов перинатального риска: интранатальное увеличение более чем на 12–14 баллов требовало пересмотра плана родоразрешения в пользу кесарева сечения. В случае развития аномалий родовой деятельности кесарево сечение следовало при неэффективности коррекции в течение 2–3 ч и/или дистрессе плода.
Второй период родов вели вертикально. Обязательным было информированное согласие роженицы. Противопоказания к проведению данной методики при головном предлежании отсутствовали, кроме нежелания роженицы. При возникновении осложнений, требующих применения оперативных пособий, роженицу переводили в традиционное горизонтальное положение.
Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica v. 10.0. (StatSoft ©Inc., США). Для всех качественных признаков указаны абсолютные и относительные частоты. При сравнении бинарных признаков с целью определения статистической значимости различий использовали точный критерий Fisher (уровень значимости p<0,05).
Результаты исследования и обсуждение
С 2007 г. специализацией родильного отделения ГКБ № 29 является сахарный диабет, доля которого в структуре заболеваемости беременных за 8 лет работы возросла вчетверо: если в 2008 г. рожениц с сахарным диабетом было 392 (6,6% всех родов), то в 2015 и 2016 гг. – 2253 (29,1%) и 2216 (26,4%), что характерно для цивилизованных стран [1, 2, 7].
Отражая общемировую тенденцию [3, 6, 12], в последние годы в структуре сахарного диабета у беременных увеличилась доля ГСД: 91,6% (2063 пациентки) и 90,7% (2010) в 2015 и 2016 гг. соответственно, тогда как в 2008 г. – только 66,0% (258 женщин) (рисунок). В то же время доля сахарного диабета 1-го (СД 1) и 2-го (СД 2) типа практически не изменилась: в 2008 г. – 101 пациентка с СД 1 (1,7% всех родов) и 33 – с СД 2 (0,6% всех родов), в 2015 г. – 131 (1,7%) и 59 (0,8%) с СД 1 и 2, в 2016 г. – 140 (1,6%) и 75 (0,9%) соответственно.
Рост частоты ГСД происходил на фоне почти двукратного увеличения частоты экстрагенитальных заболеваний за последние 15 лет. Так, в 2001 г. доля беременных с различными экстрагенитальными заболеваниями составила 49,5% всех родов, а в 2015 г. – уже 82,8%. На одну пациентку приходилось 2,7 нозологических единицы (данные 2015–2016 гг.).
Несмотря на более чем полувековую историю существования ГСД как самостоятельной нозологической формы, регламентирование строгих критериев диагностики, раннее выявление ГСД продолжает оставаться «проблемой внутри проблемы» [2, 7, 13]. Национальные эпидемиологические исследования в разных странах (2012–2014 гг.) показали, что варьирует только степень выраженности: доля беременных с несвоевременно диагностированными нарушениями углеводного обмена колеблется от 9,85 до 23,9% и более 40% [1–3].
Наши результаты согласуются с выше приведенными: программа раннего скрининга эффективно не работает.
За последние пять лет количество беременных, направленных врачами женских консультаций Москвы в амбулаторное подразделение (ПЦ) ГКБ № 29 для консультативного осмотра эндокринологами, увеличилось в 3,2 раза: в 2016 г. 3684 человека, в сравнении с 2012 г. – 1139. Из них большая часть (3019 (82,0%)) были направлены именно с подозрением на ГСД. Впервые выявленный ГСД среди этого контингента в 2016 г. составил 1312 случаев, что в 2,1 раза больше, чем два года назад – 615 и в 2,5 раза больше, чем в 2012 г. (511 беременных). Однако, как показал анализ работы ПЦ за 2016 г., из этой массы направленных с подозрением на ГСД большинство (1875 (62,1%)) имели гестационный срок более 30 недель. У данных пациенток основным «методом диагностики» ГСД при наблюдении территориальными акушерами-гинекологами была констатация гипергликемии натощак в третьем триместре. То есть почти 2/3 беременных с ГСД оказались без внимания к уровню гликемии натощак в первом триместре, либо без глюкозотолерантного теста во втором.
Почти треть посетивших эндокринолога первично (1016 (27,6%)) сначала оказались на консультативном приеме у акушера-гинеколога ПЦ в связи с какими-либо осложнениями беременности, то есть подозрение о нарушении углеводного обмена отсутствовало в направительном диагнозе.
Большую проблему по-прежнему представляет воплощение в практическую работу стратегии риска в акушерстве. Так, по данным обращаемости в ПЦ ГКБ № 29, среди направленных к эндокринологу беременных «ожирение» в направительном диагнозе было у 89 (2,4% всех обратившихся первично). При этом, по данным отчетов отделения патологии беременности, беременные с ожирением разных типов составляли более четверти всех наблюдавшихся в акушерском стационаре (1852 (26,0%) в 2016 г.), что неудивительно на фоне пандемии ожирения [12, 14]. Практически отсутствуют пациентки, обратившиеся с целью снижения массы тела до планируемой беременности. Направленные к эндокринологу в соответствии с программой предгравидарной подготовки составили лишь 0,6% (22 пациентки) всех первично консультированных в 2016 г.
При поступлении для наблюдения беременных с недопустимо поздно диагностированным ГСД сгладить ситуацию позволили применяемые организационно-методические приемы (описаны выше).
В 2016 г. родились 278 новорожденных с признаками ДФ (32,6‰ от всех живорожденных, из них 261 (93,4%) – от матерей с ГСД, 6 (2,3%) – от матерей с СД 1, 11 (4,3%) – от матерей с СД 2 (многоплодия не было). Таким образом, ДФ осложнила течение 13,0% всех беременностей с ГСД, что соответствует нижней границе современных (после внедрения рекомендаций Российского национального консенсуса) данных о частоте ДФ (12,0–28,0%) [5, 15, 16].
При анализе чувствительности метода комплексной ультразвуковой диагностики ДФ было выявлено, что антенатально диагноз был поставлен верно у 182 (65,5%) детей, ложноотрицательные результаты – у 96 (34,5%). При этом у половины из числа верифицированных внутриутробно (89 (48,9%)) имелось сочетание следующих признаков ДФ: «макросомия», «толщина мягких тканей более 3 мм», «гепатомегалия». Об эффективности используемого протокола оценки состояния плода говорит тот факт, что во всех случаях выраженной ДФ ультразвуковая оценка новорожденного (УЗИ брюшной полости, сердца) совпала с данными антенатального УЗИ. Из 278 детей с ДФ 72 (25,9%) имели гепатомегалию, 14 (5,0%) – гипертрофическую кардиомиопатию. Это подтверждает мнение В.Ф. Ордынского (2014) о высокой прогностической ценности указанных маркеров ДФ [9].
До применения описанной методики расширенной фетометрии антенатально правильно диагностировать ДФ удавалось менее чем в половине случаев (по данным отчета 2009 г. – в 47,0%).
Качественная антенатальная диагностика ДФ даже в условиях поздней диагностики ГСД позволила начать или корректировать инсулинотерапию. В 2016 г. в 1,2 раза увеличилось количество беременных с ГСД, получающих инсулин – 503 (25,0%) по сравнению с 2015 г. (424 (20,5%)). Эти данные соответствовали средней частоте назначения инсулина при ГСД – 15,0–27,0% [3, 7]. Лишь 71 (14,1% всех рожениц с инсулинотерапией при ГСД) для начального подбора инсулина потребовалась госпитализация (ГСД сочетался с акушерскими показаниями для поступления на стационарное наблюдение). Из всех госпитализированных в 2016 г. в отделение патологии беременности ГСД был лишь у трети – 2178 (30,6%), в том числе – 202 беременных с ДФ.
При этом даже в условиях неэффективно выполняющихся положений Консенсуса по ГСД, частота ДФ, по отчетным данным отделений новорожденных ГКБ № 29, в 2016 г. впервые за последние пять лет уменьшилась, составляя 278 (32,6‰ всех родившихся живыми), тогда как в 2015 г. – 369 (47,2‰), в 2014 г. – 276 (38,2‰). На наш взгляд, основную роль в снижении частоты ДФ сыграл указанный выше комплекс методических подходов: поиск ультразвуковых маркеров ДФ даже у пациенток групп риска ГСД, позволяющий начать или корригировать инсулинотерапию при минимальных признаках ДФ, исключительно совместное (акушер-гинеколог и эндокринолог) ведение беременных с нарушениями углеводного обмена.
Cоотношение спонтанного начала родовой деятельности и индуцированного (ПР) составило 3,7:1 (1425 и 382 соответственно). 203 (10,1%) беременным с ГСД было произведено плановое кесарево сечение.
Из родоразрешенных методом ПР 210 (54,9%) были первородящими, 172 (45,1%) – повторнородящими, 182 (47,6%) получали инсулин и 200 (52,4%) – только диету. Возраст обследованных колебался от 24 до 46 лет. ДФ антенатально была диагностирована у 91 (23,8%) пациентки.
Преиндукция потребовалась в 294 случаях (77,0%). Преимущественным методом было интрацервикальное введение катетера Фолея (280 (73,4% от ПР)).
Большинство беременных с ГСД, у которых применяли родовозбуждение, завершили роды через естественные родовые пути: частота кесарева сечения составила 37 (9,7%), что значительно ниже не только данных, приведенных в литературе (24,1–57,4% [16–18]), но и в два раза ниже частоты кесарева сечения по роддому в целом (1696 (20,0%) по данным 2016 г. По сравнению с ПР, частота кесарева сечения при спонтанном начале родовой деятельности, либо дородовом излитии вод у беременных с ГСД была в 1,6 раза выше, составляя 222 (15,6%) (p<0,05, различия статистически значимы).
Основными показаниями к экстренному кесареву сечению при ПР были: отсутствие эффекта от коррекции слабости родовой деятельности – 18 (48,6%), а также сочетание относительных показаний (высокий интранатальный прирост суммы баллов риска) – 11 (29,7%).
Частота кесарева сечения у пациенток с ГСД в 2016 г. (включая спонтанное и индуцированное начало родовой деятельности, а также плановое и запланированное кесарево сечение) составила 394 (19,6%), что значительно ниже данных литературы (приведены выше). Соотношение плановых (включая и запланированные) и экстренных операций было равнозначным: и 203 (51,5%) и 191 (48,5%) соответственно.
При этом беременных с ГСД на инсулинотерапии несколько чаще родоразрешали абдоминально, чем получавших только диету: 119 (23,7%) и 275 (18,2%) соответственно (различия статистически не значимы, р>0,05). Первичная слабость родовой деятельности стала основным показанием к экстренному кесареву сечению как у пациенток с ГСД (на инсулинотерапии) (22 (18,5% всех показаний в данной когорте)), так и без инсулина – 54 (19,6%). Интранатальное страдание плода, послужившее поводом к абдоминальному родоразрешению, значительно чаще встречалось среди пациенток, получавших лечение инсулином – 21 (17,6%), тогда как у корригированных диетой – 11 (4,0%) (различия значимы, p<0,05). Это соотносится с данными литературы о большей частоте оперативных родов при ГСД (инсулинотерапия), как более тяжелой гестационной форме нарушений углеводного обмена [1, 2, 11].
Второй период родов у рожениц с ГСД (как ПР, так и спонтанное начало родовой деятельности) вели вертикально.
Метод вертикального ведения второго периода родов широко применялся у всех рожениц акушерского стационара, не только у пациенток с ГСД: 4602 (68,0% всех вагинальных родов в ГКБ № 29 в 2016 г.).
Благодаря этому методу значительно снизились показатели материнского и детского травматизма как среди пациенток с ГСД, так и по роддому в целом. Так, частота акушерской травмы промежности (разрыв, эпизио- и перинеотомия) снизилась вчетверо, по сравнению с 2011 г. (1367 (26,1%)), составляя 473 (6,1%) в 2015 г. и 643 (7,6%) в 2016 г. (различия статистически значимы, p<0,05). В том числе при ГСД в 2016 г. – 101 (5,0% всех родов с ГСД). В таких же масштабах уменьшилась частота переломов ключиц у новорожденных: с 55 (8,9‰ всех живорожденных) в 2013 г. до 19 (2,2‰) в 2016 г. (p<0,05). Для новорожденных от матерей с ГСД этот показатель в 2016 г. составил 8 (3,9‰)).
При сравнении зависимости перинатальных исходов от метода родоразрешения (плановое кесарево сечение при доношенном сроке гестации и ПР) было выявлено следующее. У получавших инсулин респираторный дистресс-синдром новорожденных в 1,6 раза чаще встречался после планового кесарева сечения (15 (197,0‰)), по сравнению с ПР – 22 (121,0‰) (хотя различия статистически не значимы, p>0,05). Эти же показатели для ГСД (диета) – 14 (110,0‰) и 15 (75,0‰) соответственно, р>0,05). Среди всех доношенных новорожденных роддома в 2016 г. синдром дыхательных расстройств наблюдался у 215 (26,8‰), что подтверждает специфичность данного нарушения периода адаптации новорожденных именно при сахарном диабете [6, 15].
Еще более различаются данные о встречаемости перинатального поражения центральной нервной системы (синдром угнетения) в зависимости от метода родоразрешения: 16 (210,0‰) и 10 (79,0‰) для детей, извлеченных кесаревым сечением (от матерей, получавших инсулин и только диету соответственно) по сравнению с 22 (122,0‰) и 10 (50,0‰) для родившихся через естественные родовые пути (от матерей, получавших инсулин и только диету соответственно) (статистически различия не значимы, p>0,05 в сравниваемых группах). Частота перинатального поражения центральной нервной системы детей, родившихся в ПР у матерей на инсулинотерапии, в 1,2 раза ниже общих для роддома показателей (151,7‰ у доношенных новорожденных в 2016 г.) и в три раза ниже от матерей, получавших диету.
Выбор метода родоразрешения беременных с ГСД, особенно у имеющих потребность в инсулинотерапии, а также при осложнении ДФ – один из спорных вопросов современного акушерства [6, 18].
Большинство авторов, признавая приоритет за родоразрешением через естественные родовые пути, преимущественно методом ПР, при неосложненном ГСД, настаивают на значительном расширении показаний к кесареву сечению при ГСД, требующем коррекции инсулином и ДФ [18–21].
Данные настоящего анализа подтверждают противоположное мнение о том, что абдоминальное родоразрешение при ГСД не является методом выбора, оптимизирующим перинатальные исходы родов [16, 22, 23]. Показатели частоты респираторного дистресс-синдрома, синдрома угнетения центральной нервной системы у новорожденных от матерей с ГСД (диета) сопоставимы при родоразрешении путем кесарева сечения и ПР.
Настоящий анализ показал, что метод ПР может служить важным резервом не только снижения частоты кесарева сечения, но и улучшения перинатальных исходов: снижения частоты респираторного дистресс-синдрома в 1,6 раза, перинатального поражения центральной нервной системы – в 1,7 раза (статистическая значимость отсутствует).
Перинатальная смертность при ГСД составила 6 случаев за 2016 г. (3,0‰), из них три – антенатальная гибель вне лечебного учреждения, причем у двоих пациенток с тяжелой ДФ диагноз ГСД до госпитализации даже не был установлен, два – ранняя неонатальная (доношенный новорожденный с обширной диафрагмальной грыжей и пороками развития легких и один новорожденный от сверхранних преждевременных родов).
В 2,3 раза за последние четыре-пять лет произошло снижение показателя перинатальной смертности: с 11,4‰ (68 мертворожденных и умерших) в 2012 г. и 11,1‰ (n=69) в 2013 до 4,9‰ в 2016 г. (n=42). Подчеркнем, что данные изменения происходили на фоне увеличения количества родов в полтора раза (5869 в 2012 г. и 8465 в 2016 г.), трехкратного увеличения абсолютного количества беременных с ГСД (664 (11,3% всех родов) в 2012 г. и 2010 (23,7%) в 2016 г. при сохраняющейся тенденции к снижению частоты кесарева сечения (1373 (23,4%) в 2012 г. по сравнению с 1696 (20,0%) в 2016 г.).
Таким образом, одной из наиболее животрепещущих проблем является пренебрежение стратегией риска при диагностике ГСД. Сплошной скрининг ГСД, предложенный Российским национальным консенсусом, и утвержденный в виде клинических рекомендаций Минздрава РФ, может приводить зачастую к нивелированию понятия «групп риска», традиционно принятому в российском акушерстве. Результатом этого является поздняя диагностика ГСД в рутинной работе территориальных акушеров-гинекологов, приводящая к формированию ДФ. Наиболее дискутабельным является вопрос активного раннего (до 24–28 недель гестации) скрининга нарушений углеводного обмена у беременных групп высокого риска ГСД.
Заключение
Анализ двухгодичной работы крупного акушерского стационара, специализирующегося на оказании помощи беременным с разными типами сахарного диабета, позволил заключить следующее:
Выявляемость ГСД в существующих реальных условиях соблюдения принципов Российского национального консенсуса по ГСД стала выше, однако своевременность диагностики в значительной степени нарушается; запаздывание диагностики до 20 и более недель беременности имело место у 2/3 обследованных;
Отсутствовала стратегия риска, в первую очередь, на этапе амбулаторного наблюдения и скрининга ГСД;
Рутинное применение расширенной фетометрии (специфические маркеры ДФ), строгая преемственность в работе амбулаторного и стационарного звеньев позволили почти в полтора раза снизить частоту ДФ даже в условиях неудовлетворительного соблюдения на первичном амбулаторном уровне положений Консенсуса по ГСД;
Применение методики ПР с учетом паритета, степени перинатального риска, выраженности ДФ, позволило практически вдвое снизить частоту кесарева сечения при ГСД без ухудшения перинатальных исходов родов;
Вертикальное ведение второго периода родов обеспечило снижение частоты акушерской травмы промежности и детского травматизма в четыре раза.
Большинство из проанализированных методических подходов традиционны, не носят характер инноваций в акушерстве, что еще раз подтверждает мнение о важной роли именно организационных мероприятий для эффективного оказания помощи при ГСД.
