Трофобластические опухоли, по данным мировой статистики, составляют 1% от всех онкогинекологических опухолей и поражают женщин преимущественно репродуктивного возраста. При этом, перерождение трофобласта в опухоль возможно, как во время беременности, так и после ее завершения, но наиболее часто это происходит после деструирующего пузырного заноса. Данный вид опухоли отличает высокая злокачественность и достаточно быстрое отдаленное метастазирование, как правило, в легкие. При этом отмечается достаточно хорошая эффективность в случае использования современных схем химиотерапии, даже при отдаленных метастазах. После излечения возможно сохранение репродуктивной функции у большинства молодых женщин.
Частота встречаемости трофобластической болезни составляет 1 на 1000 беременности в развитых странах, при этом максимальные показатели выявлены в США, Японии, минимальные – в странах Латинской Америки и Азии [1]. Наиболее распространенной формой трофобластической болезни является полный пузырный занос – 72,2%, несколько реже встречается хориокарцинома – 17,7%, частичный пузырный занос составляет 5% и на долю редких форм приходится 5,1% [2, 3].
По классификации FIGO термин «трофобластические опухоли» объединяет 2 различных биологических процесса: персистенция в организме матери трофобластических клеток после завершения беременности (феномен наиболее часто встречается после частичного или полного пузырного заноса) и трофобластическая малигнизация (инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа, эпителиоидная опухоль) [4].
Эпителиоидная трофобластическая опухоль впервые описана морфологами в 1995г. В мировой литературе описано всего около 90 наблюдений этой опухоли, что подтверждает ее чрезвычайную редкость. Эпителиоидная трофобластическая опухоль чаще встречается у женщин в репродуктивном периоде (средний возраст 15–48 лет) с нормально протекавшей беременностью и родами в анамнезе.
В большинстве наблюдений – 68% опухоль развивается после нормально протекавшей беременности и родов. Приблизительно в 18% опухоль развивается после пузырного заноса, в 14% случаев – после спонтанного аборта. Средний временной интервал между предшествовавшей беременностью и началом заболевания достаточно длительный и составляет 6,2 года (от 1 года до 18 лет).
Основными причинами развития трофобластической болезни, по данным литературы являются:
- Отсутствующее или инактивированное ядро яйцеклетки подвергается оплодотворению одним нормальным сперматозоидом. Следовательно, все хромосомы продукта оплодотворения в этом случае имеют отцовское происхождение.
- Отсутствующее или инактивированное ядро яйцеклетки подвергается оплодотворению двумя нормальными сперматозоидами. Следовательно, и в этом случае все хромосомы продукта оплодотворения имеют отцовское происхождение.
Нормальная яйцеклетка подвергается оплодотворению двумя сперматозоидами одновременно. Это приводит к развитию триплоидного кариотипа из 69 хромосом, из которых два хромосомных набора имеют отцовское происхождение [5].
Представлено клиническое наблюдение эпителиоидной трофобластической опухоли у больной Г., 48 лет, которая обратилась в НИИ онкологии Томского НИМЦ с жалобами на кровянистые выделения из половых путей в течение трех недель. При этом, месяц назад пациентке было выполнено раздельное диагностическое выскабливание в гинекологическом отделении по месту жительства в порядке скорой помощи, гистологическое заключение – светлоклеточная карцинома эндометрия в фазе секреции. Самостоятельно обратилась в НИИ онкологии с целью дообследования и лечения. Из анамнеза: у пациентки всего было 7 беременностей, 1 роды и 6 медицинских абортов. В 2016г. была удалена внутриматочная спираль, которая стояла около 10 лет. Через 6 месяцев после удаления внутриматочной спирали отмечала нарушение овариально-менструального цикла по типу менометроррагии, при этом цикличность менструаций не была нарушена. Наследственный анамнез не отягощен. Из гинекологических заболеваний отмечает хронический аднексит, эрозию шейки матки (в анамнезе – диатермоэлектрокоагуляция). При поступлении состояние больной удовлетворительное, телосложение нормостеническое. При бимануальном осмотре выявлено: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. Влагалище емкое, своды свободные. Шейка матки цилиндрической формы, чистая. Матка увеличена до 6–7 недель, подвижная, безболезненная. Придатки нормальных размеров, подвижные, безболезненные. Выделения – бели. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза: Миома матки в сочетании с аденомиозом. Объемное образование тела матки с признаками инвазии в миометрий и распространением на шейку матки. Кисты шейки матки. УЗИ брюшной полости: диффузные изменения печени, хронический холецистит, полип желчного пузыря. Рентгенография органов грудной клетки, заключение: очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Магнитно-резонансная томография головного мозга – без патологических изменений. Уровень хорионического гонадотропина (β-субъединица) составил 19,2 МЕ/л.
Морфологическое заключение соскоба из полости матки в гинекологическом отделении по месту жительства № 65941-51/17: Светлоклеточная карцинома эндометрия в фазе секреции. При пересмотре в условиях НИИ онкологии Томского НИМЦ (гистология № 4806-814к/17 (пересмотр): морфологическая картина соответствует прервавшейся маточной беременности с формированием децидуального полипа. Для подтверждения и/или исключения децидуального полипа, а также опухолевого процесса необходима иммуногистохимия.
Учитывая неоднозначность первичного гистологического заключения и при пересмотре, с целью верификации диагноза больной была выполнена гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием. В результате было получено гистологическое заключение + иммуногистохимия № 25763/17 от 20.10.17: морфологическая картина в большей степени соответствует эпителиоидной трофобластической опухоли.
Учитывая гистологический вариант опухоли, в гинекологическом отделении Томского НИИ онкологии было выполнено оперативное лечение в объеме лапароскопии, экстирпации матки с придатками.
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Уровень β- субъединицы хорионического гонадотропина после оперативного лечения составил 2,4 МЕ/л.
Макроскопическое описание операционного материала: удалена матка с придатками. Эндометрий в области нижнего сегмента матки с переходом на слизистую цервикального канала, с некротическими наложениями, с изъязвлением, с разрастанием туго-эластичной ткани серого цвета, прорастающей на всю толщу (рис. 1).
Гистологическое заключение: в соскобе среди крови имеются многочисленные фрагменты ткани со скоплением атипичных мононуклеарных трофобластических клеток и элементов синцитиотрофобласта. Гнезда трофобластических клеток окружены обширными участками некроза по типу «географических» и гиалинизированной соединительной тканью. Отмечается густая воспалительная инфильтрация с большим количеством сегментоядерных лейкоцитов.
Наряду с этим имеются фрагменты эндометрия с признаками обратного развития, часть желез с эпителием секреторного типа, часть желез с эпителием пролиферативного типа. В строме – клубки спиралевидных сосудов, неравномерная лимфо-лейкоцитарная инфильтрация и очаги некроза (рис. 2).
При иммуногистохимическом исследовании: в опухолевых клетках отмечается экспрессия α – inhibin (clone R1, Dako), Cytokeratine 8/18 (clone TS1, Novocastra), Cytokeratine АЕ1/АЕ3 (clone АЕ1/АЕ3, Dako), р63 (Novocastra), гетерогенная экспрессия в части клеток выраженная р53 (СМ1) (Dako), гетерогенная слабая экспрессия ЕМА (clone Е29, Dako). Пролиферативная активность высокая – Ki 67 (clone MIB-1, Dako) экспрессируется в ≈ 50% опухолевых клеток (рис. 3). Отсутствует экспрессия Cytokeratine 5/6 (clone D5/16 B4), Human Chorionic Gonadotrophin (clone 4Е12, Novocastra), PLAP (clone 8A9, Dako), Vimentinе (clone V9, Dako).
На основании комплексного обследования и результатов оперативного вмешательства заключительный диагноз сформулирован следующим образом: эпителиоидная трофобластическая опухоль (ICD-O code 9105/3).
В настоящее время больная продолжает комбинированное лечение на базе гинекологического отделения НИИ онкологии Томского НИМЦ: проведена консультация врача-химиотерапевта, рекомендовано 6 курсов полихимиотерапии по схеме: этопозид + цисплатин с оценкой эффекта. После 1-го курса полихимиотерапии уровень β-субъединицы хорионического гонадотропина составил 0,22 нг/мл, после второго – 0,03 нг/мл, после 3-го курса – 0 нг/мл.
Анализируя представленный случай и данные литературы, можно выделить следующие особенности течения эпителиоидной трофобластической опухоли: опухоль характеризуется узловой формой роста с инвазией в миометрий, при этом располагается преимущественно в нижнем сегменте матки, как правило, без фокусов некроза и кровоизлияний [6, 7]. Данный вид трофобластической болезни трудно дифференцировать от плоскоклеточного рака шейки матки или опухоли тела матки [8, 9]. Хирургический метод лечения занимает важное место в комплексе лечебных мероприятий данной патологии, для дифференциальной диагностики важное значение имеет иммуногистохимическое исследование. Эпителиоидная трофобластическая опухоль позитивна к альфа-ингибину, цитокератину, эпидермальному фактору роста, и лишь центральная часть опухоли позитивна к плацентарному лактогену и хорионическому гонадотропину [10, 11]. Следует отметить, что для эпителиоидной трофобластической опухоли характерны относительно невысокие уровни β-субъединицы хорионического гонадотропина. Прогнозировать течение заболевания достаточно сложно из-за малочисленности описанных наблюдений. Таким образом, при диагностике данного вида трофобластической неоплазии необходим комплексный подход: необходимо учитывать данные анамнеза (нарушения овариально-менструального цикла, наличие беременности), определение сывороточного уровня β-субъединицы хорионического гонадотропина, УЗИ органов малого таза и брюшной полости, рентгенологического исследования легких, рентгеновской компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга [12]. Но основным, безусловно, является морфологическое заключение гистологического препарата.
Заключение
Данное клиническое наблюдение наглядно демонстрирует целесообразность диагностики, лечения и наблюдения данной категории больных в специализированных клиниках, имеющих положительный опыт лечения больных с различными видами трофобластических неоплазий.
