В настоящее время воспалительные заболевания органов урогенитального тракта у женщин, вызванные патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, являются сложной медико-социальной проблемой, так как могут стать причиной развития осложнений, связанных с репродуктивной функцией [1–3].
Среди возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы особое место занимают генитальные микоплазмы: Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Mycoplasma hominis [4, 5].
Ureaplasma spp. и Mycoplasma hominis являются условно-патогенными микроорганизмами и поэтому нередко выявляются у клинически здоровых лиц. По данным разных авторов, частота обнаружения Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum у здоровых людей варьирует от 10 до 50%, увеличиваясь при урогенитальной патологии до 80%. Mycoplasma genitalium в настоящее время рассматривается как абсолютный патоген, способный вызывать уретрит, цервицит, воспалительные заболевания органов малого таза и патологию беременности. Уровень распространенности M. genitalium без признаков воспаления колеблется от 0 до 18%. У больных лиц, страдающих воспалительными заболеваниями мочеполовой системы, инфицированность возрастает до 12–20% [6–8].
Существуют проблемы неэффективности проводимого лечения микоплазменной инфекции: нарастающая резистентность микоплазм к антибиотикам, использование препаратов без учета чувствительности возбудителей, недостаточные дозы и сроки лечения, отсутствие прохождения контроля излеченности и лечения половых партнеров, самолечение [9, 10].
В последнее время большое значение в патогенезе воспалительного процесса придается роли иммунных нарушений как системного, так и местного характера. Именно последние являются частой причиной хронизации процесса и развития резистентности к общепринятой базисной терапии [11, 12].
Иммунные нарушения реализуются главным образом через ее угнетение, а именно снижение активности интерферонов, уменьшение активности макрофагов, ослабление Т-клеточного иммунитета, увеличение количества иммуноглобулинов. Одним из направлений, повышающих эффективность противоинфекционной этиопатогенетической терапии, является использование иммунотропных препаратов и разработка адекватных методов направленной иммунокоррекции в комплексной терапии микоплазменной инфекции [12, 13].
Цель исследования: оценить клинико-иммунологические, цитологические, кольпоскопические данные у женщин с микоплазменной инфекцией урогенитального тракта на фоне комплексной терапии с использованием иммуномодулятора – аминодигидрофталазиндиона натрия (галавит).
Галавит – синтетический препарат, производное аминофталгидразида, обладает иммуномодулирующим и противовоспалительным действием. Отличительной особенностью данного лекарственного средства является то, что оно обладает противовоспалительной активностью и уменьшает симптомы воспаления, в то время как другие препараты за счет гиперактивации иммунного ответа могут на некоторое время усиливать симптомы заболевания. Галавит нормализует функциональное состояние макрофагов, регулирует синтез про- и противовоспалительных цитокинов, стимулирует бактерицидные свойства нейтрофилов, повышает цитотоксическую активность NK-клеток (клеток-киллеров), увеличивает продукцию эндогенных интерферонов, нормализует содержание иммуноглобулинов классов IgG, IgM, IgA, усиливает аффинность иммуноглобулинов [14].
Он способствует высвобождению активатора плазминогена эндотелиоцитами, предотвращая тромбообразование, способствует физиологической дилатации сосудов, улучшению микроциркуляции, предотвращает развитие гипоксии, обладает антиоксидантным, гепатопротекторным и антидиарейным действием за счет снижения синтеза некоторых белков «острого» воспаления, ответственных за развитие интоксикационного и диарейного синдрома. Препарат регулирует синтез антител, ускоряет репарацию тканей, уменьшает образование рубцов при заживлении, а также регулирует пролиферативную активность лимфоцитов, стимулирует микробицидную функцию нейтрофильных гранулоцитов, усиливая фагоцитоз и повышая неспецифическую резистентность организма к инфекционным заболеваниям. Препарат не обладает аллергенными свойствами, не токсичен, не влияет на нормально функционирующие клетки человека. Клинические исследования, проведенные в ведущих клиниках страны (Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, МОНИАГ, Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко, ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН г. Томск и др.) показали эффективность галавита в гинекологии, хирургии, неврологии, офтальмологии, онкологии и других областях медицины [15]. Эти исследования подтвердили безопасность препарата и отсутствие побочных эффектов. Галавит совместим с другими лекарственными препаратами. Существует несколько лекарственных форм: порошок для приготовления внутримышечных инъекций 100 мг, 50 мг, подъязычные таблетки 25 мг и ректальные суппозитории 50 мг, 100 мг.
Материал и методы исследования
В динамике наблюдали 115 пациенток с микоплазменной моноинфекцией мочеполовой системы, которые были разделены на две группы: основную (60 человек), получавшую стандартную терапию и иммуномодулятор (галавит), и группу сравнения (55 человек), в которой пациентки получали только стандартное лечение. Средний возраст больных составил 27,5 года. Всем наблюдавшимся, помимо общепринятых клинических анализов крови и мочи, проводилось бактериоскопическое исследование соскобов из уретры, цервикального канала, задне-бокового свода влагалища, нижнего отдела прямой кишки. Для выявления Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma parvum и urealyticum материал, взятый из уретры и цервикального канала, исследовался методом полимеразной цепной реакции, а для выявления Mycoplasma hominis и Ureaplasma spp. дополнительно проводилось бактериологическое исследование с определением чувствительности их к антибиотикам. У всех больных оценивались показатели клеточного и гуморального иммунитета путем исследования иммунограммы. Пациенткам проводилась расширенная кольпоскопия и цитологическое исследование мазков из цервикального канала и с шейки матки.
Результаты исследования
При обследовании были выявлены следующие виды микоплазм: Ureaplasma parvum – у 73 (64%) больных, Ureaplasma urealyticum – у 24 (21%), у 11 (10%) женщин была обнаружена Mycoplasma hominis и Mycoplasma genitalium у 18 (16%) пациенток. Из них у 47 (41%) человек была обнаружена только Ureaplasma parvum, у 4 (4%) – Ureaplasma urealyticum, у 1 (1%) человека – Mycoplasma hominis, у 7 (6%) обнаружена Mycoplasma genitalium. У 8 (8%) женщин было сочетание Ureaplasma parvum и Mycoplasma hominis, у 11 (10%) – сочетание Ureaplasma parvum и Ureaplasma urealyticum, у 2 (2%) пациенток были выявлены Mycoplasma hominis и genitalium, у 7 (6%) – уреаплазма двух видов и Mycoplasma genitalium и у 2 (2%) больных были обнаружены Mycoplasma genitalium и Ureaplasma urealyticum.
Большая часть наблюдавшихся пациенток – 88 человек (76,5%) предъявляли жалобы на обильные выделения с неприятным запахом, зуд в области наружных половых органов и периодическое жжение при мочеиспускании.
При физикальном исследовании признаки подострого уретрита (уплотнение стенок уретры, гиперемия губок уретры) имели место у 69 (60%) женщин, подострого вульвовагинита (гиперемия и отечность слизистой вульвы, влагалища) у 25 (22%), цервицита (гиперемия слизистой шейки матки) – у 34 (29,5%) женщин, эктопии шейки матки (дефект слизистой шейки матки) – у 46 (40%) человек, хронический двусторонний сальпингоофорит (тяжистость в области придатков, ограничение подвижности матки при пальпации) вне обострения был выявлен у 27 (23,5%) человек.
При кольпоскопическом исследовании до лечения были установлены следующие диагнозы: у 58 (50%) больных – цервицит, у 24 (21%) обследованных – эктопия шейки матки, у 12 (10,4%) – стационарный эндоцервикоз, у 7 (6%) человек – ацето-белый эпителий, у 15 (13%) наблюдался вариант нормы.
При цитологическом исследовании диагноз цервицит был поставлен 25 (22%) женщинам, дисплазия 1–2-й степени – 47 (41%), дисплазия 3-й степени – 12 (10%), у 31 (27%) цитограмма была без особенностей.
В макрофагальном звене иммунитета наблюдалось снижение количества активных фагоцитов у 69 (60%) наблюдавшихся, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов у 48 (42%), снижение индекса завершенности фагоцитоза имело место у 57 (50%) больных.
Изменения проявились в клеточном звене иммунитета снижением относительного и абсолютного содержания CD3, CD4-клеток у 27 (24%) пациенток, низкий иммунорегуляторный индекс отмечался у 91 (79%) женщины.
Показатели иммуноглобулинов А, М, G находились в пределах нормы. Повышение количества В-лимфоцитов отмечалось у 13 (11%) женщин. У 58 (50%) обследованных наблюдалось повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов.
Терапия антибиотиками назначалась с учетом чувствительности микоплазм к препаратам. У всех наблюдавшихся пациенток микоплазмы были чувствительны к доксициклину, поэтому, согласно клиническим рекомендациям, им был назначен доксициклина моногидрат – 3,0 г на курс лечения. Кроме того, все пациентки получали антипротозойный препарат – орнидазол (5,0 г на курс), местное лечение (вагинальные свечи – повидон йод № 14, по 1 свече на ночь во влагалище). Больным основной группы назначался иммуномодулирующий препарат галавит в ректальных свечах по 100 мг № 10 по схеме: в 1-й день – две свечи, далее по одной через день.
После курсового лечения жалобы на зуд и жжение исчезли практически у всех обследованных женщин. Жалобы на выделения сохранились у тех пациенток, у которых была выявлена эктопия шейки матки. Полная эрадикация мико-, уреаплазм в основной группе, по данным повторных бактериологических исследований и полимеразной цепной реакции, произошла у 55 женщин, что составило 92±3% (р<0,05). В группе сравнения элиминация возбудителя произошла лишь в 79±5% (45 человек) случаев (р<0,05). Различия показателей в сравниваемых группах были достоверными (t=2,24; р<0,05).
После лечения в основной группе цервицит сохранился у 2 (2%) пациенток, дисплазия 1–2-й степени – у 5 (8%), дисплазия 3-й степени осталась у 2 (2%) женщин. В группе сравнения цервицит был диагностирован у 4 (7%) наблюдаемых, дисплазия 1–2-й степени – у 8 (15%), дисплазия 3-й степени осталась у 3 (6%) человек.
При повторном цитологическом обследовании женщин основной группы после проведенного лечения выявлены достоверные изменения (р<0,05) по всем показателям, тогда как в группе сравнения – только по одному показателю (рис. 1). Больные, у которых после лечения сохранилась дисплазия шейки матки, были направлены на консультацию к гинекологу-онкологу в Республиканский клинический онкологический диспансер г. Ижевска.
У больных основной группы, получавших иммуномодулятор, по результатам кольпоскопии исчезли признаки воспаления: цервицит остался у 5 (8%) женщин, тогда как в группе сравнения – у 13 (23%). После лечения у пациенток основной группы ацето-белый эпителий не выявлялся, в группе сравнения был у 3 (5%) больных. Появились участки эпителизации слизистой шейки матки на фоне эндоцервикоза и эктопии (рис. 2). Пациентки с этими диагнозами были направлены на консультацию и дальнейшее долечивание к гинекологу по месту медицинского обслуживания.
После комплексного лечения с включением иммуномодулятора восстановились показатели иммунограммы у больных основной группы (таблица). Индекс завершенности фагоцитоза в основной группе нормализовался у 26 (87%) пациенток (в группе сравнения – только у 11 (42%)), повысилось количество активных фагоцитов у 31 (86%) человека (в группе сравнения – у 17 (50%)), нормализовалось содержание Т-лимфоцитов у 9 (64%) женщин (в группе сравнения – у 6 (46%)). Было отмечено снижение уровня циркулирующих иммунных комплексов до нормы у 22 (73%) больных (в группе сравнения – у 15 (55%)), повышение иммунорегуляторного индекса – у 37 (79%) человек (в группе сравнения – у 19 (43%)).
Используемый нами метод комплексного лечения микоплазменной инфекции урогенитального тракта с включением иммуномодулятора галавит в форме ректальных суппозиториев показал высокую клиническую эффективность (больший процент эрадикации возбудителя в основной группе, уменьшение воспалительных процессов мочеполового тракта, восстановление показателей иммунитета), сопоставимую с результатами, полученными при применении инъекционной формы данного препарата [16]. Галавит в лекарственной форме свечей показал высокую комплаентность пациенток.
Таким образом, комплексная терапия, включающая иммуномодулятор аминодигидрофталазиндион натрия (галавит) с противовоспалительным действием позволила добиться клинико-лабораторного излечения микоплазменной инфекции в 92% случаев и улучшения показателей иммунитета.
