Новые возможности диагностики и лечения ВПЧ-ассоциированных преинвазивных неоплазий в репродуктивном возрасте

Качалина Т.С., Шахова Н.М., Качалина О.В., Гребенкина Е.В., Гамаюнов С.В., Елисеева Д.Д., Микаилова Г.А.

Кафедра акушерства и гинекологии им. С.С. Добротина ГБОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия
Цель исследования. Повысить эффективность лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий (ЦИН) у женщин репродуктивного возраста путем включения в диагностический процесс оптической когерентной томографии (ОКТ) в скоростной модификации и использования фотодинамической терапии (ФДТ) при наличии в крае резекции после электроконизации шейки матки электродом-парусом признаков папилломавирусной инфекции (ПВИ).
Материал и методы. Предоперационное обследование 32 пациенток с ЦИН II–III включало кольпоскопию с ОКТ в скоростной модификации для определения границ патологического очага. В случае обнаружения в крае резекции признаков ПВИ и «ЦИН I-плюс» проводилась ФДТ.
Результаты исследования. У 15 пациенток в крае резекции были гистологически выявлены ВПЧ-ассоциированные эпителиальные изменения, что стало показанием к ФДТ. Это в 80% случаев было прогнозируемо по ОКТ. Полная эрадикация ВПЧ достигнута у 12 женщин после ФДТ.
Заключение. ОКТ-кольпоскопия оптимизирует планирование зоны резекции. Установлена эффективность использования ФДТ после органосохраняющих операций шейки матки.

Ключевые слова

цервикальные интраэпителиальные неоплазии
электроконизация шейки матки
оптическая когерентная томография
ОКТ-кольпоскопия
цервикальная линейка
фотодинамическая терапия
экзоцервикальный край резекции

Рак шейки матки (РШМ) до сегодняшнего дня остается одной из самых актуальных проблем в онкогинекологии. Он занимает третье место среди злокачественных новообразований у женщин в мире, первое по частоте среди женщин 15–39 лет и является самой частой причиной смерти от онкологических заболеваний в развивающихся странах [1].

Факт увеличения числа заболевших женщин с тенденцией к омоложению болезни является весьма тревожным, так как этот контингент пациенток представляет собой не только репродуктивно значимую часть населения, но и группу, активную в социальном отношении [2]. Так, за последние годы зарегистрировано увеличение почти вдвое числа заболевших женщин в возрасте от 20 до 40 лет (41,21%). Особенно заметный рост наблюдается в группе моложе 29 лет, где прирост этого показателя за прошедшее десятилетие составил 150% [3].

Важная роль в канцерогенезе РШМ отводится вирусу папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР) [4]. Папилломавирусная инфекция (ПВИ) является одной из наиболее распространенных инфекций, передающихся половым путем; инфицированность ею сексуально активного населения планеты составляет 20–60% [5].

Принято считать, что ПВИ является ранним показателем предракового состояния [6], а у 15–20% вызывает ВПЧ-индуцированный рак генитальной сферы [7–9].

Развитию инвазивного РШМ предшествуют внутриэпителиальные клеточные атипические изменения, обозначаемые как цервикальные интраэпителиальные неоплазии (ЦИН) разной степени выраженности и карцинома in situ – состояния, при которых в части клеток обнаруживаются признаки клеточного и ядерного атипизма и нарушения анизотропности эпителиального пласта без разрушения базальной мембраны и проникновения атипических клеток в подлежащие ткани. Считается, что ЦИН представляют собой прединвазивный аналог инвазивного плоскоклеточного рака [10].

Известно, что больные с дисплазией многослойного плоского эпителия относятся к группе высокого риска развития инвазивной карциномы, тем не менее, процесс злокачественной трансформации происходит в течение достаточно длительного времени, что дает возможность проведения соответствующих лечебных мероприятий, препятствующих развитию рака [11].

В настоящее время не существует ни одного метода прогнозирования течения ЦИН у конкретной больной, определяющего возможность стойкой персистенции или прогрессии в более высокую степень, либо в инвазивный РШМ с указанием точного времени длительности этого процесса [12].

Очевидно, что недостаточность скринингового контроля, ограниченные возможности традиционных методов обследования значительно затрудняют своевременное выявление преинвазивных патологических цервикальных состояний. Особую трудность представляет диагностика латентной и субклинической форм ВПЧ-инфекции, которые часто сосуществуют с клинически манифестированными состояниями цервикального эпителия, предрасполагая к рецидивам после удаления видимого очага опухоли, связанным с персистенцией вируса в сопредельных тканях.

Известно, что даже конизация шейки матки не всегда дает полный лечебный эффект, так как в оставшемся многослойном плоском эпителии могут сохраняться нерезецированные очаги неоплазии в 5–28% случаев [13–17].

Вышеизложенное диктует необходимость поиска новых методов диагностики и терапии цервикальной патологии, нацеленных на снижение хронических (персистентных) ПВИ, которые служат предшественниками инвазивных раковых опухолей [18].

Решение этих задач стало возможно вследствие применения в клинической онкогинекологии новейших методов визуализации биотканей и усовершенствования лечения цервикальной патологии, основанных на достижениях химии, биологии и квантовой физики.

В собственном исследовании особенностью диагностического процесса стало включение в него оптической когерентной томографии (ОКТ) в новой, скоростной модификации. Комплекс лечебных мероприятий дополнялся использованием фотодинамической терапии (ФДТ).

Цель исследования: повысить эффективность органосохраняющего лечения ЦИН у женщин репродуктивного возраста путем включения в диагностический процесс ОКТ в скоростной модификации и использования ФДТ при наличии в крае резекции после электроконизации шейки матки признаков ВПЧ-инфекции.

Материал и методы

В исследование вошли 32 пациентки с H-SIL (ЦИН II-III) в возрасте от 19 до 38 лет. Всем больным проводили комплексное обследование: оценка биоты нижнего отдела гениталий (качественный ПЦР-анализ на абсолютные патогены, «Фемофлор», мазок на флору влагалища), ВПЧ-тестирование, типирование, определение вирусной нагрузки – ПЦР в реальном времени. Дальнейшие диагностические мероприятия, проводившиеся после восстановления биоценоза влагалища с назначением по показаниям этиотропной терапии, включали жидкостное цитологическое исследование и иммуноцитохимическое обследование на наличие белка p16ink4a и/или биопсию шейки матки, ОКТ-кольпоскопию (кольпоскопия с проведением традиционных тестов + ОКТ в скоростной модификации).

ОКТ в скоростной модификации – метод прижизненной визуализиции биотканей в результате зондирования их низкоинтенсивным светом ближнего инфракрасного диапазона, позволяющий в отличие от классической ОКТ охарактеризовать не только структурные, но и функциональные особенности ткани.

Основной диагностической задачей было определение истинных размеров патологического очага, который характеризовался совокупностью аномальных кольпоскопических и ОКТ-признаков.

После расширенного кольпоскопического исследования с применением стандартной пробы с уксусной кислотой проводилось скоростное ОКТ-сканирование зон максимальных кольпоскопических изменений. Для этого зонд от оптического томографа прижимался к зонам интереса на 12 секунд с целью обнаружения внутри них участков, имеющих большие степени негативных оптических характеристик. Далее осуществлялось пошаговое скоростное ОКТ-сканирование этих участков по лучу, следующему от цервикального канала до сводов влагалища. Отдаленность поражений от цервикального канала фиксировалась в миллиметрах с помощью специальной цервикальной линейки, разработанной на базе кафедры акушерства и гинекологии Нижегородской государственной медицинской академии (рис. 1). Граница перехода сомнительных и злокачественных ОКТ-изображений в доброкачественные, выявленная с помощью линейки, обозначалась как планируемый экзоцервикальный край резекции. В кольпоскопическом протоколе, помимо общепринятых данных, отмечались луч ОКТ-зондирования соответственно часам мнимого циферблата, планируемый экзоцервикальный край резекции по этому лучу в миллиметрах и наличие признаков ПВИ за пределами планируемого края резекции. К признакам ПВИ по данным ОКТ относятся: увеличение глубины проникновения оптического сигнала, субэпителиальный отек и полнокровие, наличие многокамерных, сообщающихся «окон» – полостей в базальных слоях многослойного плоского неороговевающего цервикального эпителия. Данные ОКТ-проявления на фоне доброкачественного изображения расценивались как резервуар ПВИ (рис. 2 см на вклейке).

Первым этапом лечения всех пациенток стало выполнение им электроконизации шейки матки – эксцизии электродом-парусом с последующим выскабливанием цервикального канала и гистологической оценкой эктоцервикального края резекции. Эктоцервикальный край тщательно исследовался путем микроскопического исследования серийных или ступенчатых срезов с изучением маркированного нитью луча, наиболее подозрительного по данным ОКТ-кольпоскопии на наличие ВПЧ-ассоциированных эпителиальных поражений.

Больным с положительным по наличию признаков ВПЧ-инфекции по данным морфологии краем резекции проводилась ФДТ.

ФДТ – двухкомпонентный метод лечения опухолевых заболеваний, основанный на эффекте взаимодействия фотосенсибилизатора и света строго определенной длины волны. В результате реализации фотодинамической реакции происходит геморрагический некроз опухолевой ткани и ее замещение соединительнотканными структурами. Фотохимическая реакция включает прямую гибель клеток за счет синглетного кислорода, повреждение сосудистого русла опухолевой ткани, иммунный ответ [19–21].

Лазерное воздействие на шейку матки осуществлялось в первую фазу менструального цикла (при исключенной беременности) через 1,5–2 ч после введения фотосенсибилизатора хлоринового ряда в дозе 1 мг/кг. Препарат вводился внутривенно в 200 мл физиологического раствора в течение 30 мин. Использовалась полипозиционная методика лазерного воздействия (ФДТ выполнялась как на всем протяжении цервикального канала, так и на всей площади влагалищной порции шейки матки).

Плотность энергии лазерного излучения составляла 100–200 Дж/см2, плотность мощности – 250–400 мВт/см2.

Результаты исследования и обсуждение

Все пациентки имели нарушение нормальной микрофлоры влагалища, 20 из них были инфицированы ВПЧ ВКР.

Первым этапом лечения всех пациенток стало выполнение им электроконизации шейки матки – эксцизия электродом-парусом с последующим выскабливанием цервикального канала.

По получении результатов гистологического исследования операционного материала пациентки были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 17 женщин с отсутствием в краях резекции каких-либо эпителиальных изменений, характерных для ВПЧ-инфицирования, из них с диагнозом ЦИН II – 3 больные, ЦИН III – 10, с-r in situ – 4 пациентки. Лечение этих пациенток ограничивалось эксцизией шейки матки электродом-парусом и выскабливанием цервикального канала, то есть было одноэтапным.

При осмотре данных пациенток через 6 и 12 месяцев после электроконизации цитологических и ОКТ-кольпоскопических данных за рецидив выявлено не было.

Вторую группу составили 15 пациенток с положительным по наличию ВПЧ-ассоциированных эпителиальных изменений краем резекции, из них у 7 определялись гистологические признаки ВПЧ-ассоциированных изменений многослойного плоского эпителия в виде папилломатозной гиперплазии, акантоза, дискератоза, нарушения стратификации многослойного плоского эпителия, наличия койлоцитов; у 5 выявлены ЦИН I, у 2 – ЦИН II.

Важно заметить, что морфологические заключения в 80% случаев у второй группы (12 пациенток) были прогнозируемы по данным скоростной ОКТ.

В 100% случаев обнаружения в крае резекции «ЦИН III минус» сомнительные и доброкачественные ОКТ-характеристики позволяли исключить инвазивный процесс, что было определяющим в одном клиническом случае, когда лечебная тактика была выбрана, основываясь на ОКТ.

Данной пациентке на первом этапе была выполнена технически максимальная эксцизия электродом-парусом, несмотря на невозможность определения планируемого экзоцервикального края резекции из-за обширности поражения. Инвазия отсутствовала по данным скоростной ОКТ. В крае резекции была гистологически верифицирована ЦИН III, что было прогнозируемо.

Всем пациенткам второй группы с целью воздействия на клинические и субклинические формы ПВИ, а в последнем клиническом случае – с целью воздействия на нерезецированные очаги ЦИН вторым этапом выполнялась ФДТ. Выбор этого метода лечения у контингента больных фертильного возраста обусловлен максимально возможным сохранением архитектоники шейки матки, что является несомненным преимуществом перед проведением повторных эксцизионных процедур.

Реакция патологических очагов цервикального эпителия на ФДТ регистрировалась уже к концу сеанса лечения в виде отека и субэпителиальных кровоизлияний. На протяжении первой недели происходило нарастание некротических изменений в зоне светового воздействия. Максимальная глубина и выраженность некроза, а также образование плотных фибриновых пленок, частично закрывающих просвет шеечного канала, обычно наблюдались к концу 2-й недели после ФДТ. Постепенное очищение слизистой оболочки шейки матки от некротических тканей с четко визуализируемой границей между зоной эпителизации после ФДТ и плоскоэпителиальным покровом вне зоны светового воздействия завершилось к 3–4-й неделе после лечения.

Последующий мониторинг осуществляли путем проведения ОКТ-кольпоскопического, цитологического, вирусологического исследований после полного заживления шейки матки, затем каждые 4 месяца. Сроки наблюдения составили 13 месяцев.

Полная или частичная регрессия ВПЧ-ассоциированных эпителиальных изменений достигнута у всех больных, причем с течением времени установлена тенденция их изменений на менее выраженную степень. Так, у пациентки с наличием в крае резекции ЦИН III в динамике наблюдения к 12-му месяцу после двухэтапного лечения по данным гистологического обследования биоптата не было данных за ЦИН.

Следует обратить внимание на высокие показатели противовирусного эффекта ФДТ – по данным неоднократных исследований методом ПЦР полная эрадикация ВПЧ достигнута у 12 женщин из второй группы.

Механизм противовирусного действия, вероятно, объясняется селективным накоплением фотосенсибилизатора в клетках, инфицированных ВПЧ, с последующим их разрушением до базальных и парабазальных клеточных слоев вследствие прямого фототоксического и деструктивного лазерного воздействия.

Заключение

Таким образом, проведенные исследования показывают, что ОКТ в новой скоростной модификации делает возможным уточнение кольпоскопических картин, а использование цервикальной линейки оптимизирует планирование зоны резекции. Это позволяет при наличии обширных аномальных кольпоскопических картин, но отсутствии злокачественных ОКТ-данных в значительно отдаленных от наружного зева зонах экзоцервикса, для сохранения архитектоники шейки матки выполнить максимально щадящее эксцизионное вмешательство.

В наших исследованиях также установлена эффективность использования ФДТ у пациенток при наличии положительных ВПЧ-ассоциированных эпителиальных изменений в крае резекции после органосохраняющих операций, что возможно объяснить его выраженным противовирусным эффектом, который связан с точечным воздействием на мультифокальные очаги вирусного поражения при клинической, субклинической и латентной формах ПВИ.

Этот метод обладает несомненным преимуществом перед проведением повторных эксцизионных процедур и является практически единственной возможностью предупреждения рецидивов цервикальной эпителиальной патологии при технически невозможной повторной конизации шейки матки.

Очевидно, что ФДТ у женщин репродуктивного возраста после эксцизии шейки матки снижает (а, возможно, и исключает) вероятность рецидивов интраэпителиальных неоплазий, а в итоге предупреждает развитие РШМ.

Список литературы

  1. Jemal A., Siegel R., Ward E., Hao Y., Xu J., Murray T., Thun M.J. Cancer statistics, 2008. CA Cancer J. Clin. 2008; 58(2): 71–96.
  2. Кулаков В.И., Паавонен Й., Прилепская В.Н. Профилактика рака шейки матки: Руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ; 2007: 6–15.
  3. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., ред. Злокачественные новообразования в России в 2010 году (заболеваемость и смертность). М.; 2012. 260 с.
  4. Bosch F.X., Burchell A.N., Schiffman M., Giuliano A.R., de Sanjose S., Bruni L. et al. Epidemiology and natural history of human papillomavirus infections and type-specific implications in cervical neoplasia. Vaccine. 2008; 25(Suppl.10): K1–16.
  5. Краснопольский В.И., Зароченцева Н.В., Белая Ю.М., Шипулина О.Ю., Михеева И.В., Серова О.Ф., Мельник Т.Н. Инфицированность вирусом папилломы человека среди девочек-подростков в Московской области. Российский вест¬ник акушера-гинеколога. 2010; 5: 46–9.
  6. Spartz H., Lehr E., Zhang B., Roman A., Brown D.R. Progression from productive infection to integration and oncogenic transformation in human papillomavirus type 59-immortalized foreskin keratinocytes. Virology. 2005; 336(1): 11–25.
  7. Дмитриев Г.А., Биткина О.А. Папилломавирусная инфекция. М.: Медицинская книга; 2006. 80 с.
  8. Ершов В.А., Нарвская О.В. Фоновые процессы и неоплазия эпителия шейки матки. СПб.: Человек; 2007. 79 с.
  9. Fisher M., Rosenfeld W.D., Burk R.D. Cervicovaginal human papillomavirus infection in suburban adolescents and young adults. J. Pediatr. 2001; 119(5): 821–5.
  10. Нейштадт Э.Л., Крулевский В.А. Дифференциальная диагностика опухолей шейки матки: Руководство. СПб.: КультИнформПресс; 2012: 85–8.
  11. Новик В.И. Скрининг рака шейки матки. Практическая онкология. 2010; 11(2): 66–73.
  12. Роговская С.И. Практическая кольпоскопия. М.: ГЕОТАР-Медиа; 2011. 232 с.
  13. Короленкова Л.И. Клинические и технические особенности электрохирургической конизации шейки матки у больных цервикальной интраэпителиальной неоплазией III. Акушерство и гинекология. 2012; 3: 54–9.
  14. Hamontri S., Israngura N., Rochanawutanon M., Bullangpoti S., Tangtrakul S. Predictive factors for residual disease in the uterine cervix after large loop excision of the transformation zone in patients with cervical intraepithelial neoplasia III. J. Med. Assoc. Thai. 2010; 93 (Suppl. 2): S74–80.
  15. Meng Q.W., Qin Z.H., Mao Y., Zhao X.D. Prognostic factors of cervical high-grade squamous intraepithelial lesions treated by knife conization with negative margin. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2007; 42(7): 457–9.
  16. Sun X.G., Ma S.Q., Zhang J.X., Wu M. Predictors and clinical significance of the positive cone margin in cervical intraepithelial neoplasia III patients. Chin. Med. J. 2009; 122(4): 367–72.
  17. Tillmanns T.D., Falkner C.A., Engle D.B., Wan J.Y., Mannel R.S., Walker J.L. et al. Preoperative predictors of positive margins after loop electrosurgical excisional procedure-Cone. Gynecol. Oncol. 2006; 100(2): 379–84.
  18. Маянский А.Н. Папилломавирусы человека: возбудители доброкачественных и злокачественных неоплазий. Вопросы диагностики в педиатрии. 2010; 2(2): 5–11.
  19. Monk B.J., Brewer C., Van Nostrand K., Berns M.W., McCullough J.L., Tadir Y., Manetta A. Photodynamic therapy using topically applied dihematoporphyrin ether in the treatment of cervical intraepithelial neoplasia. Gynecol. Oncol. 1997; 64(1): 70–5.
  20. Yamaguchi S., Tsuda H., Takemori M., Nakata S., Nishimura S., Kawamura N. et al. Photodynamic therapy forcervical intraepithelial neoplasia. Oncology. 2005; 69(2): 110–6.
  21. Soergel P., Wang X., Stepp H., Hertel H., Hillemanns P. Photodynamic therapy of cervical intraepithelial neoplasia with hexaminolevulinate. Lasers Surg. Med. 2008; 40(9): 611–5.

 

Об авторах / Для корреспонденции

Качалина Татьяна Симоновна, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедры акушерства и гинекологии им. С.С. Добротина ГБОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия
Адрес: 603005, Россия, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1
Шахова Наталья Михайловна, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии им. С.С. Добротина ГБОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия
Адрес: 603005, Россия, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1. Телефон: 8 (951) 907-47-49
Качалина Ольга Владимировна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии им. С.С. Добротина ГБОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия
Адрес: 603005, Россия, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1. Телефон: 8 (951) 904-34-06. E-mail: yander24@bk.ru
Гребенкина Елена Викторовна, кандидат медицинских наук, онкогинеколог ГБУЗ НО Нижегородский областной онкологический диспансер
Адрес: 603126, Россия, Нижний Новгород, ул. Родионова, д. 190. Телефон: 8 (903) 604-96-97. E-mail: gelena1980@mail.ru
Гамаюнов Сергей Викторович, кандидат медицинских наук, онкогинеколог ГБУЗ НО Нижегородский областной онкологический диспансер
Адрес: 603126, Россия, Нижний Новгород, ул. Родионова, д. 190. Телефон: 8 (905) 667-41-76. E-mail: Gamajnovs@mail.ru
Елисеева Дарья Дмитриевна, клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии им. С.С. Добротина ГБОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия
Адрес: 603005, Россия, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1. E-mail: dd-bundina@yandex.ru
Микаилова Гюлар Асиф кызы, студентка 6 курса лечебного факультета ГБОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия
Адрес: 603005, Россия, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1. E-mail: gulja260290@rambler.ru

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.