Снижение перинатальной смертности является одной из наиболее важных проблем здравоохранения. Поэтому на решение этой проблемы направлены усилия большинства экономически развитых стран. Внедрение в 60–90-х годах прошлого столетия в клиническую практику различных функциональных методов исследования позволило в экономически развитых странах снизить перинатальную смертность в 3,5–5 раз. В основном это было достигнуто за счет широкого использования метода кардиотокографии (КТГ) [1].
Однако, как показывают клинические наблюдения, в последнее время произошла некоторая стабилизация показателей перинатальной смертности, а если и происходило ее снижение, то это в основном (на 40%) было обусловлено значительным улучшением ведения новорожденных [2, 3].
Данные литературы свидетельствуют о том, что в настоящее время основной причиной перинатальной смертности является острая и хроническая гипоксия плода во время беременности и в родах, на долю которой приходится 40–70% перинатальных потерь [4–7]. При этом следует иметь в виду, что неблагоприятное влияние гипоксии не ограничивается только перинатальной смертностью, но и в 60–80% случаев приводит к нарушению функции различных органов и систем организма [8].
Одним из основных проявлений этих нарушений является задержка внутриутробного развития плода, которая, по данным различных авторов [9–11], варьирует в пределах 4,1–8%. При этом было установлено, что у 32,5% детей, рожденных в состоянии гипотрофии, отклонения в физическом развитии сохранялись до одного года [12]. У 1/3 детей дефицит массы в течение этого периода варьировал в пределе 500–2000 г [13, 14]. Наряду с этим было также отмечено, что дети с низкими антропометрическими показателями на первом году жизни часто (в 59%) отставали в физическом и психомоторном развитии (в 31%) [15]. В одном из исследований [10] было установлено, что у 39% детей дефицит массы (в пределах 8–12%) сохранялся вплоть до конца второго года жизни.
Кроме задержки физического развития у детей, перенесших хроническую гипоксию, в связи с нарушением иммунологического статуса на первом году жизни отмечалась также склонность к повышенной заболеваемости острыми респираторными и кишечными инфекциями, пневмонией, экссудативным диатезом, анемией, рахитом. В 45% наблюдений имело место позднее прорезывание зубов, а к концу первого года жизни их количество было на 29,4% меньше нормы [16].
Н.А. Жерновая и М.М. Мельникова [17] в результате длительного изучения влияния гипоксии на развитие детей пришли к заключению, что у них в возрасте от 10 до 17 лет имелись отличия в особенностях физического и полового развития. Нередко выявлялись различные скелетные диспропорции, отставание в росте, изменение размеров таза, а также значительные отклонения в становлении половой системы. При этом нарушалась не только последовательность появления вторичных половых признаков, но и их выраженность. У девочек частота нарушения менструальной функции наблюдалась чаще, чем в популяции.
Поэтому, учитывая большую клиническую значимость современной и точной диагностики гипоксии плода, мы решили в настоящем сообщении представить наши первые результаты по эффективности использования полностью автоматизированного и компьютеризированного антенатального фетального монитора последнего поколения, разработанного фирмой «Уникос», Москва.
Материал и методы исследования
При проведении настоящего исследования были обследованы 818 женщин в III триместре беременности. Срок беременности на момент обследования варьировал от 25 до 41 недели. Первородящими были 274 (33,5%) пациентки. Самостоятельно родили 482 (55,1%). Кесарево сечение проведено у 435 (40,9%) пациенток, из них у 414 (94,9%) – по показаниям со стороны матери и только у 21 (5,1%) – по показаниям со стороны плода. У 713 (87,1%) беременных роды произошли в срок и у 104 преждевременно на 30–36 недели беременности.
Следует отметить, что при проведении настоящего исследования были подвергнуты анализу данные только тех женщин, у которых нарушение состояния плода не было связано с патологическим течением родового акта, а временной интервал от момента исследования до момента родов не превышал 5 дней.
Оценка по шкале Апгар в 1-ю минуту жизни у 790 детей составила 8–10 баллов, у 11 – 7 баллов, у 11 – 5–6 баллов, у 2 – 4 и 2 балла, и 2 ребенка умерли антенатально.
Наряду с этим учитывали также массу и рост новорожденного, обращали внимание на его общее состояние, двигательную активность, мышечный тонус, время прикладывания к груди, наличие тремора, акроцианоза, признаков функциональной и морфологической незрелости и данные лабораторных исследований. У 9 новорожденных, родившихся в состоянии гипоксии, определяли газовый состав крови. Масса новорожденных колебалась от 1891 до 4451 г. У 12 новорожденных установлена различной выраженности гипотрофия.
В зависимости от состояния новорожденных в раннем неонатальном периоде все они были разделены на 4 группы. В 1-ю группу вошли 790 детей, родившихся в хорошем состоянии, во 2-ю – 12 с начальными признаками нарушения их состояния, в 3-ю – 10 родившихся в состоянии средней тяжести и в 4-ю – 5, состояние которых было расценено как тяжелое или имела место их гибель в перинатальном периоде. Один ребенок погиб вследствие тромбоза сосудов пуповины, другой – в результате неиммунной водянки.
При проведении настоящего исследования использовался полностью автоматизированный антенатальный фетальный монитор последнего поколения со значительно усовершенствованной компьютерной программой производства фирмы «Уникос», Москва. Основной отличительной особенностью данного прибора было также и то, что при его использовании, помимо частоты сердечных сокращений, регистрировались и анализировались быстрые, медленные и икотоподобные движения плода (рисунок).
Регистрация быстрых и икотоподобных движений осуществлялась тем же допплеровским датчиком, что и частота сердечных сокращений плода. Для дифференциации быстрых и икотоподобных движений была разработана специальная компьютерная программа. При этом для их различия на экране монитора быстрые движения отображались красным, а икотоподобные – зеленым цветом. Отличительной особенностью икотоподобных движений от быстрых являлось и то, что первые из них регистрировались отдельными группами, тогда как вторые были единичными и носили хаотичный характер. Подсчет количества быстрых и икотоподобных движений проводился автоматически, их цифровые значения отображались на экране монитора.
Запись медленных движений производили специально приспособленным для этих целей токодатчиком, который обычно используется для регистрации маточных сокращений, повышение чувствительности которого проводилось посредством специальной компьютерной обработки. При оценке медленных движений вычисляли показатель их интенсивности и выраженности его в условных единицах (УЕ).
С этой целью мы первоначально установили, что приложение к датчику массы в 50 г приводит к смещению индикаторной линии прибора на 1 вертикальное деление шкалы и соответствует 28,4 г/ см2, что было принято нами за 10 УЕ. Действие массы в 100 г приводило к отклонению индикаторной линии на 2 вертикальных деления, что равнялось 56,8 г/см2. Следовательно, эти данные свидетельствуют о том, что между этими величинами имеется прямо пропорциональная линейная зависимость, что позволило нам количественно оценить их интенсивность на основании вычисления показателя интенсивности медленных движений на его продолжительность. Этот показатель мы рассчитывали как сумму произведений амплитуд медленных движений на их продолжительность и выражали в УЕ.
Для получения наглядной информации данный прибор оснащен дисплеем, на экране которого отображается частота сердечных сокращений плода и уровень базального ритма, отмечаются акцелерации, децелерации, регистрируются быстрые, медленные и икотоподобные движения плода, а также отображаются все необходимые расчетные показатели. Состояние плода оценивается по величине ПСП – показателю состояния плода. В зависимости от его состояния величина ПСП варьирует от 0 до 4. При этом значения ПСП от 0 до 1 свидетельствуют о нормальном состоянии плода, от 1,1 до 2 – о начальных проявлениях нарушения его состояния, от 2,1 до 3 – о выраженном внутриутробном страдании и от 3,1 до 4 – о резко выраженном или критическом нарушении его состояния. Наряду с этим на экране монитора фиксируются фамилия, имя, отчество, возраст пациентки, срок беременности, дата и время проведения обследования. Вся информация вносится в архив монитора, а также при помощи обычного принтера отпечатывается в любых количествах на обычной писчей бумаге. Одной из наиболее важных особенностей работы данного прибора является появление на экране монитора сообщения о возможности завершения исследования.
Результаты исследования
Выполненные нами исследования показали, что из всех обследованных нами плодов (n=818) диагноз наличия или отсутствия нарушения их состояния правильно поставлен у 812 (99,3%). При этом из 792 плодов (ПСП <1) нормальное их состояние (специфичность) констатировано у 783 (99,4%). Из 26 плодов, родившихся с признаками внутриутробной гипоксии или погибших в перинатальном периоде, нарушение их состояния (ПСП >1) было установлено у 25 (чувствительность составила 96,2%). Ошибочный диагноз имел место только у одного плода, который погиб во время беременности в результате тромбоза сосудов пуповины.
Следует отметить, что важными отличительными особенностями данного монитора, способствующими повышению точности оценки состояния плода, является возможность введения поправки на сон, дифференцированный учет двигательной активности плода (быстрых, медленных и икотоподобных движений), а также в случае необходимости автоматическое продление исследования.
Поправка на сон в наших наблюдениях имела место в 96 случаях (11,8%). При этом до внесения поправки на сон величина ПСП колебалась от 0,40 до 2,2. После поправки она уменьшилась в среднем на 0,72 и составила соответственно 0,21 и 1,4.
Двигательная активность в процессе проведения исследования учитывалась в 101 (12,3%) наблюдений. До учета движений плода величина ПСП варьировала в пределах от 0,9 до 2,81. После ее учета она уменьшилась в среднем на 0,82 и составила 0,56–1,07.
Указание на продление исследования имело место при обследовании 60 (7,4%) плодов. При этом величина ПСП за 60 мин наблюдения колебалась от 1,12 до 39,1. После продления исследования она снизилась в среднем на 0,91 и составила соответственно 0,23 и 3,52.
Из представленных здесь данных следует, что при проведении автоматизированной антенатальной фетальной КТГ в общей сложности частота поправок встретилась практически в каждом третьем (31,3%) наблюдении, а величина ПСП снизилась на 0,82. Это привело к тому, что точность правильной оценки наличия или отсутствия нарушения состояния плода повысилась в среднем на 14,5%, приближалась к максимально возможной величине и составила 99,4%.
К основным достоинствам следует также отнести возможность регистрации и адекватного анализа мониторных кривых с 22–25 недель, что имеет важное значение при ранней задержке развития плода, и небольшую продолжительность исследования, составляющую в среднем 27 минут.
Обсуждение
Следует отметить, что в настоящее время КТГ является ведущим методом оценки состояния плода, который в экономически развитых странах входит в перечень обязательных обследований всех беременных женщин. В то же время, при применении данного метода исследования необходимо иметь в виду, что информативность предназначенных для этих целей приборов различна. При этом, как показывают многочисленные клинические наблюдения, наименьшей диагностической точностью обладают приборы, где определение состояния плода производится на основании визуальной оценки КТГ. Так, по данным, суммированным М.В. Медведевым и соавт. [16], расхождение при интерпретации одних и тех же мониторных кривых даже опытными американскими специалистами варьирует в пределах 37–78%. Более того, было также установлено, что различие в трактовке одним и тем же экспертом одних и тех же кривых, проведенное через некоторое время, достигало 28%. О низкой информативности визуальной оценки КТГ свидетельствуют и тщательно проведенные исследования И.К. Сигизбаевой [18].
Согласно результатам ее исследований, точность данного метода оценки КТГ составляла 68–70%. K.A. Keegan, R.H. Paul [19], сопоставив данные КТГ, газового состава крови и оценки состояния новорожденного по шкале Апгар, пришли к заключению, что точность правильной оценки состояния плода при нормальной мониторной кривой колебалась от 94 до 99%, тогда как при патологической она составила всего 50%. Приблизительно такие же данные при наиболее детальном анализе всех элементов мониторной кривой были получены и Е.Н. Зеленко [20]. Так, по результатам его исследований, чувствительность визуальной оценки мониторной кривой составила 98%, специфичность – 54%.
В конце 70-х – начале 80-х годов с целью повышения точности визуальной оценки КТГ были разработаны методы ее балльной оценки. Их авторами были W.M. Fischer и соавт. [21], H.B. Krebs, R.T. Petries [22], E.C. Готье и соавт. [23]. Однако детальный анализ диагностической ценности использования данного метода расчета КТГ, проведенный И.К. Сигизбаевой [18], показал его небольшую информативность. Точность правильной оценки состояния плода при его использовании оказалась равной 73–76%.
Следует отметить, что отдельные производители, используя балльный метод оценки КТГ с автоматическим расчетом некоторых показателей, которые хорошо определяются при визуальной оценке мониторной кривой, позиционируют создаваемые ими приборы как компьютеризированные. Тем самым они, во-первых, вводят в заблуждение потребителя и, во-вторых, дискредитируют действительно компьютеризированную технику. Поскольку к последним следует относить только те приборы, при использовании которых без соответствующей компьютерной техники и специально созданных для этих целей программ не представляется возможным получить необходимую информацию.
В этой связи несомненный интерес представляют исследования, проведенные J. Bernandes и соавт. [24], где авторы, использовав для компьютерного анализа адаптированные критерии FIGO, пришли к заключению, что при делении мониторных кривых на 3 группы (норма, подозрение на патологию, патология) чувствительность и специфичность данной методики оказалась относительно невысокой и составила соответственно 83 и 80% (в среднем 81,5%).
Следует отметить, что в настоящее время имеется только два прибора, используемых при беременности и отвечающих двум указанным выше требованиям. Это приборы фирмы «Soncaid» (Англия) и «Уникос» (Россия). Однако проведенный нами сравнительный анализ информативности двух этих приборов показал значительные преимущества последнего.
При использовании первого из них применяется компьютерная программа, разработанная G. Dawes и соавт. [25], с вычислением показателя STV, основанного на математическом анализе вариабельности пульсовых интервалов сердечного ритма, а также определение некоторых других элементов КТГ. Однако точность определения состояния плода только при вычислении этих показателей оказалась невелика, и согласно данным Е.В. Павловской [26] составила только 67%. Однако включение в эту программу шевелений плода, ранее предложенных H.B. Krebs и соавт. [22], позволило повысить правильность оценки его состояния в среднем до 80%.
Следует отметить, что в отношении информативности автоматизированной системы Sonicaid существуют различные точки зрения. Например, С.В. Шамарин [27] указывает на очень высокую точность правильной оценки состояния плода при использовании этих приборов, составляющую 92,1%. В то же время Н.Г. Павлова [28], имеющая очень большой опыт работы с этими приборами, считает, что во избежание ошибок следует прежде всего полагаться на опыт врача, хотя высококвалифицированных специалистов, работающих в этой области, по ее мнению, немного.
Особого внимания, с нашей точки зрения, в оценке информативности приборов системы Sonicaid заслуживают исследования, выполненные на основании определения рH крови плода. Так, A.M. Ventzileos, E.R. Guzman [29], проанализировав результаты обследования 38 плодов с задержкой внутриутробного развития установили, что чувствительность различных индексов этой системы по отношению к pH <7,20 варьировала от 87,5 до 100%, а специфичность составляла 73,3%, средняя точность – 82,4%. G. Rizzo и соавт. [30] при обследовании 45 плодов с задержкой внутриутробного развития, разрешенных операцией кесарева сечения, установили, что компьютерный анализ КТГ позволил антенатально идентифицировать ацидемию (pH < 7,21) с чувствительностью 61,9% и специфичностью 91,6% (средняя точность 72,8%).
E.R Guzman, A.M. Vintzileos [31] продемонстрировали, что использование автоматизированной КТГ дает возможность исключить ацидемию в 80% случаев, констатировать предацидемию в 100% и ацидемию в 62% случаев. Средняя точность дифференцированной оценки состояния плода – 80,7%. L. Chung и соавт. [32] в качестве пороговой величины pH<7,15 в 73 наблюдениях показали чувствительность, специфичность и среднюю точность полученных результатов, соответственно 87,5%, 75% и 81,2%.
Основной отличительной особенностью фирмы «Уникос», в отличие от многих производителей, было постоянное улучшение создаваемой ею аппаратуры. Это, в частности, привело к тому, что точность правильной оценки состояния плода при ее использовании повысилась с 84,4% в 1994 г. [33] до 91,2% в 2001 г. [34].
О большой практической значимости антенатального монитора фирмы «Уникос» свидетельствуют клинические наблюдения. В частности, проведенный нами анализ перинатальной смертности в 23 родовспомогательных учреждениях страны, где срок наблюдения варьировал от 2 до 7 лет, показал, что перинатальная смертность снизилась в них в среднем на 33% [1]. Приблизительно такие же данные в отношении снижения перинатальной смертности были получены и в одном из административных округов города Москвы, численность населения которого составляла 1 млн 50 тысяч человек. Сравнительный анализ перинатальной смертности за период с 2003 по 2007 годы, когда антенатальный монитор применялся по сравнению с аналогичным периодом, когда он не применялся, показал, что она снизилась в среднем на 40% и варьировала в пределах 4,5–4,8‰ [35]. Анализ перинатальной смертности за последние 16 лет в Первой поликлинике Президентского медицинского центра позволил установить, что за указанный период наблюдения перинатальная смертность в этом медицинском учреждении составила в среднем 1,5‰ [36].
Выполненные нами исследования показали, что точность правильной оценки состояния плода при использовании антенатального фетального монитора фирмы «Уникос» последнего поколения составила в среднем 99,4%.
Следует отметить, что столь высокая точность полученных результатов была достигнута за счет одновременного учета и сопоставления сразу нескольких исследуемых показателей, а также автоматического отбора наиболее оптимальных из них. К этому следует добавить, что достаточно надежная информация о состоянии плода при использовании данного прибора может быть получена с 22–25 недель, а минимальная продолжительность исследования в отдельных случаях составляет 2 мин.
Однако, учитывая определенный скептицизм в правильности получаемых результатов при такой короткой регистрации мониторных кривых как со стороны пациенток, так и врачей, минимальная ее продолжительность была увеличена нами в подобных случаях до 10 мин.
Следует отметить, что в настоящее время существует мнение, что на данном этапе развития медицинской техники автоматизированная КТГ не всегда позволяет получить адекватный результат, и опытный врач, хорошо владеющий этой методикой, может сделать то, что не может компьютер [28]. Однако проведенные нами исследования не позволяют разделить данную точку зрения. Так, более чем в 20 наблюдениях, где врач не согласился с результатами автоматизированного анализа, во всех случаях, как показало дальнейшее наблюдение за состоянием новорожденного, его мнение оказалось ошибочным.
Исходя из всего вышеизложенного, считаем необходимым отметить следующие, на наш взгляд, наиболее значимые преимущества используемого нами монитора по сравнению с другими аналогичного типа приборами:
Более высокая, приближающаяся к 100%, точность оценки состояния плода.
Возможность дифференцированной оценки состояния плода не по 2 (норма, патология), а по 4 группам (норма, начальные, выраженные и резко выраженные нарушения).
Очень высокая дифференцированная точность оценки состояния плода, составляющая 87%, что невозможно получить при использовании других аналогичного типа приборов.
Возможность оценки состояния плода не с 34-й недели, как при традиционном анализе КТГ, а с 22–25 недель беременности.
Небольшая стоимость прибора.
Полная автоматизация обработки получаемой информации.
Унификация результатов и отсутствие субъективизма при анализе КТГ.
Автоматическое определение продолжительности исследования. Минимально возможная длительность исследования 2 мин., в клинической практике – 10 мин.
Практически полное устранение влияния сна плода на конечный результат.
Регистрация и учет различных проявлений двигательной активности плода (быстрых, медленных и икотоподобных движений).
Установление факта регистрации частоты сердечных сокращений с аорты женщины без непосредственной регистрации ее сердечной деятельности.
Автоматическое устранение кратковременных и длительных артефактов в случае временной потери кардиосигнала.
Возможность оценки состояния плода при полной потере кардиосигнала на основании оценки его двигательной активности.
Неограниченно долгое хранение большого объема информации и ее воспроизведение в любой момент времени.
Возможность регистрации КТГ сразу двух женщин при помощи одного прибора.
Возможность воспроизведения получаемых данных и мониторных кривых на обычной писчей бумаге, что существенно удешевляет стоимость исследования.
Уменьшение затрат времени на проведение исследования.
Использование в любом родовспомогательном учреждении, в том числе и на дому, без непосредственного участия медицинского персонала.
Ускорение процесса обучения специалистов по расшифровке КТГ.
Высокое качество мониторных кривых практически исключает возможность получения ошибочных результатов при автоматической расшифровке КТГ.
Заключение
В заключение следует отметить, что антенатальная КТГ с использованием прибора фирмы «Уникос» представляет высокоинформативный метод, применение которого с достаточно высокой точностью во второй половине беременности позволяет оценить функциональное состояние плода. Это особенно важно в медицинских учреждениях с отсутствием специалистов, способных качественно оценить КТГ. Следует также признать наиболее целесообразным их использование в родовспомогательных учреждениях с высокой перинатальной смертностью и в регионах, где она значительно превышает среднероссийские показатели.
