Частота родоразрешения путем операции кесарева сечения (КС) в последние годы в России и за рубежом достигает 30% и не имеет тенденции к снижению [1–3]. В сложившихся условиях вопросы диагностики и тактики ведения больных с рубцом на матке приобретают особое значение. Обусловлено это, прежде всего, тем, что последующая беременность у указанных пациенток может сопровождаться следующими тяжелыми осложнениями: разрывом матки на любом сроке гестации, врастанием плаценты в рубец, а также ранее крайне редким, но в последнее время чаще встречающимся осложнением – эктопической беременностью в рубце (в зарубежной литературе – сesarean scar pregnancy) [4–7]. Таким образом, для врача акушера-гинеколога одной из первостепенных становится задача диагностики состоятельности рубца на матке и определения тактики ведения пациенток с признаками его несостоятельности.
В зарубежной литературе понятию «несостоятельный рубец на матке» соответствуют «cesarean scar defect» и его синонимы: «утероперитонеальная фистула», «ниша» и «истмоцеле». Morris впервые описал «истмоцеле» в 1995 г., Monteagudo в 2001 г. ввел термин «ниша», а в 2003 г. Camran Nezhat и его группа впервые написали о выполненной ими метропластике по поводу «утероперитонеальной фистулы» лапароскопическим доступом [2, 8–11].
Согласно последним данным, распространенность «истмоцеле» составляет около 60% среди пациенток, перенесших одно КС, и достигает 100% после трех КС [12]. Исследователи определяют «нишу» как анатомический дефект – дивертикул на передней стенке тела матки в области рубца с истончением миометрия хотя бы на 2 мм (рис. 1) [9].
Течение процессов репарации в матке после КС определяет морфофункциональную состоятельность нижнего ее сегмента при последующих беременностях и родах. Известно, что при заживлении матки могут наблюдаться два типа регенерации: субституция, представляющая собой неполноценную регенерацию, и реституция, при которой рубец клинически не выявляется [13]. Исследователи выделяют несколько групп факторов, влияющих на формирование полноценного рубца [9, 13–20]:
- факторы, связанные с хирургической деятельностью (техника ушивания, вид шовного материала, уровень разреза матки, влияние перитонизации зоны оперативного вмешательства);
- факторы, влияющие на развитие спаек (неадекватный гемостаз, инфекционное воспаление, тканевая деваскуляризация);
- факторы, возможно, связанные с заживлением раны (высокий паритет, матка в положении ретрофлексии, диабет, дисплазия соединительной ткани (ДСТ), полиморфизмы генов ESR1, плановый/экстренный порядок операции, интраоперационные осложнения, пери- и послеродовая инфекция, предлежание плаценты, интраоперационная кровопотеря).
Считается, что основными причинами, приводящими к развитию несостоятельного рубца на матке, служат послеоперационные гнойно-септические осложнения в раннем послеоперационном периоде, прерывание беременности или наличие любых внутриматочных вмешательств в течение первого года после КС. Временной интервал после КС имеет определяющее значение для формирования полноценного рубца на матке. В среднем полное морфологическое формирование рубца на матке наблюдается через 8–12 месяцев после операции КС [13].
Предикция
Перед исследователями сегодня встает вопрос предикции несостоятельного рубца на матке. Так, отечественные авторы показали высокую частоту выявления несостоятельного рубца на матке у пациенток с недифференцированной ДСТ, а также значительную степень корреляции между формированием несостоятельного рубца на матке и такими клиническими проявлениями ДСТ, как миопия высокой степени и пролапс митрального клапана [21, 22].
Кроме того, показано, что полиморфизмы генов ESR1 при ДСТ играют роль в дезорганизации рубцовой ткани. А носительство гаплотипа CA по полиморфизмам ESR1-397 T > C (Pvull) и -351 G > A (Xbal) является фактором риска формирования неполноценного рубца [20].
Авторы зарубежных исследований показывают в своих работах снижение мышечной плотности истонченного миометрия области рубца (RMT), в сравнении с соседствующим к «нише» миометрием (АМТ), а также значительное увеличение экспрессии коллагена в нем (71,37±19,82% в сравнении с 52,75±17,33% в здоровом миометрии). Исследователи считают, что чрезмерная экспрессия коллагена и связанный с этим дисбаланс между соотношением мышечных и коллагеновых волокон могут быть важными факторами в формировании «ниши» [23].
Диагностика
Объективная оценка состоятельности рубца с использованием клинических, инструментальных (ультразвуковое исследование (УЗИ), гистероскопия, магнитно-резонансная томография (МРТ)) и лабораторных методов исследования представляет значительный интерес еще на этапе планирования беременности и имеет определяющее значение при выборе тактики прегравидарной подготовки. В случае подтвержденного диагноза несостоятельности рубца на матке рекомендации по планированию беременности возможны только после проведения хирургического лечения.
Клинически несостоятельный рубец на матке может проявляться дисменореей, хронической тазовой болью, диспареунией и вагинальным дискомфортом, что, несомненно, отрицательно влияет и на качество жизни пациенток [2, 19, 24]. Кроме того, согласно исследованиям, наличие «ниши» способствует снижению фертильности. Внутриматочная жидкость во время овуляции или накопление слизи и крови в шейке матки в сочетании с «нишей» могут препятствовать проникновению сперматозоидов или мешать имплантации эмбриона [19]. Известно, что КС в среднем снижает вероятность последующей беременности на 10% в сравнении с родами через естественные родовые пути [25].
Учитывая простоту выполнения, низкую стоимость и неинвазивность, методом выбора при первичном обследовании становится УЗИ трансвагинальным датчиком. Дополнительными методами считают: гистероскопию, гистерографию, МРТ.
Исследователи определяют «нишу» как дефект миометрия глубиной хотя бы 2 мм. К «нишам» больших размеров относят «полости» в области рубца с истончением миометрия на 50–80% по отношению к неизмененному миометрию передней стенки матки. При ультразвуковой оценке трансвагинальным датчиком критическим значением считают истончение миометрия ≤2,2 мм, при гидросонографии – ≤2,5 мм [9]. При наличии «ниши» оцениваются следующие ее параметры: длина, ширина, глубина, наличие «рукавов» (branch), минимальная и максимальная (соседняя по отношению к «нише») толщина миометрия, а также расстояние от «ниши» до наружного зева и расстояние от «ниши» до пузырно-маточной складки (рис. 2) [26].
«Рукавом» называют часть «ниши» с более выраженным истончением миометрия по отношению к остальному миометрию в области «ниши» и шириной не более основной ее части. Так, «ниши» могут быть классифицированы на простые (без рукавов), сложные (с несколькими рукавами) и простые с одним рукавом (рис. 3) [26].
Большинство экспертов считают, что метод гидросонографии с анэхогенным контрастированием более информативен, чем стандартное 2D ультразвуковое исследование, при этом одинаково предпочтительно использование в качестве контраста физиологического раствора или геля. В то же время авторы подчеркивают, что при наличии жидкости в полости матки нет необходимости в дополнительном ее введении. Тогда наиболее подходящим временем для исследования считают середину фолликулярной фазы менструального цикла (что связывают с воздействием эстрогенов) [26]. Другие авторы [27] считают менструацию наиболее подходящим временем для исследования.
Отечественные авторы выделяют следующие абсолютные ультразвуковые признаки несостоятельного рубца после КС [28–30]:
- визуализация полного дефекта миометрия в проекции рубца в виде «ниши» со стороны полости матки, доходящей до серозной оболочки матки;
- визуализация неполного дефекта в миометрии в проекции рубца в виде «ниши» со стороны полости матки, деформация миометрия с истончением неизмененного миометрия 3 мм и менее;
- наличие признаков тотального/субтотального некроза миометрия.
Лечение
Решение о необходимости и тактике хирургического лечения принимается после оценки следующих факторов: выраженности клинических симптомов, планов женщины на дальнейшую беременность и толщины миометрия в области рубца. Выделяют три основных подхода к хирургическому лечению (метропластике): во время гистерорезектоскопии, влагалищным доступом и абдоминальным лапароскопическим доступом (с/без робот-ассистенции). Суть операции заключается в следующем: после обеспечения адекватного доступа к рубцу, его иссекают в пределах здоровых тканей (рис. 4), целостность матки восстанавливается, как правило, двухрядным швом.
В клинической практике метод выполнения оперативного лечения определяется предпочтениями, навыками и опытом отдельно взятого хирурга. Однако исследователи рекомендуют выполнять гистерорезектоскопию только у пациенток, не планирующих беременность, и при толщине миометрия в области рубца не менее 3 мм (в связи с повышенным риском повреждения мочевого пузыря и перфорации матки) [2, 3]. Авторы утверждают, что после выполнения гистероскопической резекции фиброзных тканей рубца квалифицированным хирургом толщина миометрия в указанной области не изменяется (линия резекции показана на рис. 4) [31].
Таким образом, в случае, если пациентка с признаками несостоятельности рубца на матке планирует беременность, ей рекомендуется выполнение метропластики абдоминальным (лапароскопическим) или вагинальным доступом. Одни специалисты предпочитают лапароскопическую резекцию рубца как метод, показавший свою высокую эффективность с целью восстановления фертильности, нормализации менструальной функции, снижения болевых симптомов и повышения качества жизни в целом [2, 3, 32–36]. Для более полной визуализации «ниши», особенно при наличии спаечного процесса в полости малого таза, хирургическое вмешательство рекомендуют выполнять под контролем гистероскопии [35, 37]. Кроме того, для дополнительной детекции области рубца (преимущественно при широких линейных «нишах») исследователи рекомендуют использовать катетер Фолея. Смысл манипуляции заключается в следующем: под контролем гистероскопии в область «ниши» «заводится» катетер Фолея и наполняется физиологическим раствором, что позволяет четко определить локализацию, размер «ниши» и ее отношение к другим органам и, в частности, к мочевому пузырю [35].
В то же время ряд исследователей отдают предпочтение именно трансвагинальному доступу (в сравнении с лапароскопией). Сторонники указанного подхода выделяют следующие его преимущества [34, 38, 39]:
- лечение может выполняться в учреждениях разного уровня оснащенности, так как для его выполнения не требуется дорогостоящее эндоскопическое оборудование;
- значительно меньшее время операции;
- отсутствие необходимости в эндотрахеальном наркозе, нефизиологической позиции Tренделенбурга;
- возможность обходиться без напряженного пневмоперитонеума, угнетающего легочную и сердечно-сосудистую системы;
- экстраперитонеальное выполнение операции снижает риск развития в послеоперационном периоде перитонита и спаечного процесса;
- сроки восстановления трудоспособности соответствуют таковым для лапароскопических операций;
- требуется меньший экономический ресурс.
Выделяют следующие показания к проведению хирургического лечения [2, 3, 30, 31]:
- истончение миометрия в зоне рубца 3 мм и менее;
- истончение послеоперационного рубца на матке в сочетании с его эндометриозом и наличием в структуре инородных тел (инкапсулированные лигатуры, иногда – нерассасывающиеся);
- наличие «ниши» в сочетании с клинической симптоматикой;
- наличие «ниши» у женщин, планирующих беременность.
Гинекологические и акушерские исходы
Значительное количество исследований показывает, что проведение хирургического лечения по поводу «ниши» способствует увеличению толщины нижнего маточного сегмента, а также ликвидации или снижению интенсивности болевых симптомов и нормализации менструальной функции [3, 12, 23, 40–44]. При этом исследователи отмечают, что прием комбинированных оральных контрацептивов также эффективен с целью нормализации длительности менструации, как и любого из описанных выше способов оперативного лечения [3]. Авторами показано, что хирургическое лечение увеличивает частоту рождения живого ребенка (р=0,033) и снижает частоту развития эктопической беременности в области рубца (р=0,019) [42].
Кроме того, результаты многочисленных исследований подтверждают вероятность развития вторичного бесплодия, ассоциируемого именно с неполноценным рубцом на матке. Доказательством указанного положения является частое восстановление фертильности после хирургического вмешательства. Так, беременности добиваются от 21,4 до 100% женщин, прошедших хирургическое лечение по поводу «ниши» в области рубца на матке после КС. Следует отметить, что большинство указанных беременностей наступает естественным путем. В то же время авторы подчеркивают, что прегравидарная метропластика, выполняемая по поводу несостоятельного рубца после КС, не оказывает негативного влияния на частоту наступления беременности при использовании экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) [28].
Рождением живого доношенного ребенка после метропластики заканчиваются от 53,8 до 100% беременностей, а прерываются на различных сроках – от 6 до 25% (таблица).
Следует подчеркнуть, что, несмотря на проведенное хирургическое лечение, исследователи регистрируют такие грозные осложнения, как разрыв матки и эктопическая беременность в области рубца, а также placenta previa и placenta accreta [3, 23, 28, 32, 40–42, 44–46]. На сегодняшний день не существует исследований, сравнивающих эффективность хирургических подходов с точки зрения акушерских и гинекологических исходов, как нет и рекомендаций по выбору хирургической тактики для женщин с признаками несостоятельного рубца на матке, планирующих беременность. Вместе с тем необходимо отметить, что родоразрешать женщин, прошедших хирургическое лечение по поводу «ниши», большинство авторов рекомендуют путем операции планового КС в сроке не позднее 38–39 недель гестации [12, 44].
Заключение
В настоящее время данные о развитии «ниш» ограничены несогласованностью используемых определений, методов диагностики и структуры исследований. Частота КС остается на высоком уровне и не имеет тенденции к снижению, а значит, акушер-гинеколог все чаще будет встречать в своей повседневной практике пациенток с несостоятельным рубцом на матке. Однако не у всех женщин с КС в анамнезе развивается «ниша», поэтому особенно перспективным и важным становится вопрос предикции и стратификации факторов риска возникновения несостоятельных рубцов на матке. Необходимо дальнейшее изучение указанной проблемы.
