Неоaдъювантная полихимио­терапия и одномоментная реконструкция у больных раком молочной железы

Неоадъювантная полихимиотерапия (НАПХТ) на сегодняшний день представляет собой краеугольный камень в лечении местно-распространенного рака молочной железы (РМЖ) и опухолей с высокой химиочувствительностью, таких как тройной негативный и Her/neu-позитивные типы [1–5]. Показаниями для проведения НАПХТ являются размер опухолевого узла, молекулярно-биологический тип, метастатическое поражение лимфатических узлов и степень злокачественности. НАПХТ играет ключевую роль в уменьшении размера опухоли, увеличении возможности проведения органосохраняющего хирургического лечения по сравнению с реконструктивно-пластическими операциями [6, 7] и, таким образом, уменьшении необходимости выполнения подмышечно-подлопаточно-подключичной лимфаденэктомии [2, 8, 9]. Другим преимуществом НАПХТ является оценка ответа in vivo [2, 10, 11].

Кроме того, существует большая вариабельность ответа РМЖ на НАПХТ? и, соответственно, точная оценка ответа на лечение имеет решающее значение при определении объема лечения и необходимости выполнения дальнейших хирургических вмешательств. Тем не менее установление полного патоморфологического ответа (pCR), ассоциированного с прогнозом заболевания, позволяет онкологам обеспечить персонализированный подход в определении оптимального объема хирургического лечения [12, 13].

Методы визуализации (ультразвуковое исследование молочных желез, рентгеномаммография, магнитно-резонансная томография) играют важную роль в оценке ответа опухоли на НАПХТ и принятии решения врачом-онкологом относительно объема оперативного лечения.

Несмотря на то что НАПХТ позволяет повысить частоту выполнения органосохраняющих операций, остаются больные, у которых данный объем хирургического лечения не является оптимальным после НАПХТ. В таких случаях одномоментная реконструкция молочной железы по-прежнему остается вариантом, обеспечивающим лучшее качество жизни, высокую удовлетворенность пациента, хороший косметологический результат и психоэмоциональное благополучие.

Показаниями к выполнению мастэктомии с одномоментной одноэтапной или двухэтапной реконструкцией после НАПХТ являются:

• отсутствие ответа опухоли на НАПХТ (NR);
• при частичном ответе – соотношение размера резидуальной опухоли и размера молочной железы, не позволяющие выполнить органосохраняющую операцию (ОСО) и, соответственно, достичь удовлетворительного эстетического результата;
• если до НАПХТ не была установлена внутритканевая метка в опухолевый узел (при CR и PR);
• нежелание пациентки выполнить ОСО, но при этом сохранить удовлетворительный эстетический результат после операции.

Отсутствие четкого консенсуса относительно оптимального способа реконструкции молочной железы после НАПХТ привело к большому разнообразию используемых методик [14–16]. Также остаются неясными факторы, влияющие на выбор оперативного вмешательства.

При выполнении одномоментной реконструкции могут быть использованы различные способы: собственными тканями, с использованием алломатериалов, реконструкция торакодорзальным лоскутом в комбинации с эндопротезом/тканевым экспандером и т.д.

В ряде исследований продемонстрированы эквивалентные онкологические результаты у пациентов, которым выполнена DTI-реконструкция (Direct-to-Implant, одномоментная реконструкция молочной железы с использованием силиконового эндопротеза) и мастэктомия без реконструкции после НАПХТ. Так, Monrigal E. в своем исследовании отметил в 46 (21,9%) случаях развитие ранних осложнений после DTI-реконструкций: 20 липонекрозов, 9 инфицирований послеоперационных ран, 6 гематом, которые потребовали ре-операций в 23 случаях. Большинство липонекрозов отмечено при реконструкции TRAM-лоскутом (p=0,000004). У 55 пациентов отмечены поздние осложнения (26,2%), такие как капсулярная контрактура, инфицирование, протрузии, что в 23,6% (14) случаев потребовало выполнения реопераций [17]. Donker M. et al. на основании проведенного исследования установили, что нет статистически значимой разницы в показателях хирургических осложнений среди больных, которым выполнена DTI-реконструкция с/без проведением НАПХТ (p≥0,05) (табл. 1) [18].

Chi W. в 2023 г. представил результаты исследования, согласно которому возраст пациента и стадия заболевания являются основополагающими при планировании одномоментной реконструкции после НАПХТ. Всего в исследование включены 1651 больных, которые получили НАПХТ, из которых 247 (15,0%) выполнены DTI-реконструкции, а 1404 – радикальные мастэктомии. Пациенты в группе DTI-реконструкции были моложе (P<0,001), имели более низкий индекс массы тела (P<0,001) и меньшую распространенность РМЖ (P=0,003) в сравнении с обычными мастэктомиями. Пациенты в группе одномоментной реконструкции с использованием собственных тканей были старше (P<0,001) и имели более высокий индекс массы тела (P=0,007), больший размер опухоли (P=0,024). Клинически значимые осложнения, которые требовали повторного хирургического вмешательства, чаще встречались в группе одномоментных реконструкций силиконовым эндопротезом в сравнении с использованием собственных тканей (P=0,039). Авторами отмечено, что наиболее оптимальным способом одномоментной реконструкции является использование собственных тканей [19].

Авторами многих исследований отмечено, что существенное влияние на принятие решения относительно способа выполнения одномоментной реконструкции оказывает лучевая терапия. Показано, что при DTI-реконструкции выше частота капсулярной контрактуры и хирургических осложнений. Jagsi R. et al. (2018) проведено крупное проспективное исследование с включением 2247 пациентов, на основании которого авторами отмечена большая удовлетворенность пациентов эстетическими результатами операции после одномоментной реконструкции собственными тканями [20].

Безопасность выполнения DTI-реконструкции после НАПХТ доказана авторами ряда исследований. Beugels J. et al. проанализировали частоту осложнений после одномоментных реконструкций DIEP-лоскутом у больных, которым на первом этапе проведена НАПХТ. Установлено, что частота хирургических осложнений составила 10,4% со стороны реципиентного участка и 22,2% – для донорского участка. Авторами не отмечена статистически значимая разница в частоте осложнений между больными, которым проведена на первом этапе НАПХТ, и пациентами, которым она не проводилась (табл. 2) [21]. Ishiba T. et al. проанализировали результаты лечения 909 пациентов, перенесших одномоментные реконструкции с использованием эндопротеза и собственными тканями, из которых 43 получили на первом этапе НАПХТ. Установлено, что частота осложнений составила 7% при одномоментных реконструкциях после НАПХТ против 3,6%, которым не проводилась предоперационная лекарственная терапия (р=0,25). Авторы отмечают безопасность DTI-реконструкции после НАПХТ [22].

Naoum G.E. et al. проанализировали данные 300 больных, которым проведена НАПХТ с последующим выполнением реконструктивно-пластических операций и проведением адъювантной лучевой терапии. Авторами отмечено, что использование тканевых экспандеров/имплантатов было ассоциировано с повышенным риском развития инфекционных осложнений в сравнении с реконструкцией собственными тканями (ОШ 8,1; 95% ДИ 1,7–38,8; P=0,009), что позволяет предположить, что частота осложнений могла быть выше из-за необходимости выполнения повторных операций при замене экспандера на эндопротез [23].

Sabitovic A. et al. провели систематический обзор метаанализа, посвященного оценке результатов одномоментных реконструкций молочной железы у пациенток, которые ранее получили НАПХТ, в сравнении с контрольной группой [24]. В метаанализ были включены 8 исследований с участием 51 731 пациентки, из которых в 5161 случае проведена НАПХТ. Авторами не отмечено статистически значимого влияния НАПХТ на частоту осложнений после DTI-реконструкций (ОШ=1,35; 95% ДИ 0,96–1,91; p=0,09), в том числе на частоту некроза кожного лоскута (ОШ=1,39; 95% ДИ 0,61–3,17; p=0,44) или частоту повторных операций (ОШ=1,09; 95% ДИ 0,87–1,37; р=0,45). При подгрупповом анализе при выполнении одномоментной реконструкции молочной железы с использованием силиконового эндопротеза после НАПХТ отмечена меньшая частота осложнений и неудачных эстетических результатов по сравнению с двухэтапной реконструкцией тканевым экспандером/имплантатом (ОШ=0,43, 95% ДИ 0,26–0,71, р=0,0011) [24].

Yang J.-R. et al. в 2021 г. представили результаты исследования с включением 269 пациентов. Средний срок наблюдения составил 46,3 месяца. Из 269 в 46 случаях проведена НАПХТ; чаще всего выполнялись одномоментные двухэтапные реконструкции с использованием тканевого экспандера/имплантата в сравнении с одномоментной одно­этапной реконструкцией силиконовым эндопротезом непосредственно с использованием имплантата (p<0,001). Час­­тота осложнений, а также удовлетворенность эстетическими результатами в группе НАПХТ и без проведения НАПХТ были сопоставимы (р<0,001) (табл. 3–5) [25].

Авторами также не отмечено статистически значимой разницы в проведении/отсутствии НАПХТ и ее влиянии на удовлетворенность эстетическими результатами при одномоментной реконструкции силиконовыми эндопротезами и собственными тканями (табл. 3, 4) [25].

Bowen M.E. et al. представили результаты крупного когортного исследования, на основании которого авторы отметили, что НАПХТ не повышает риск развития хирургических осложнений [26]. Аналогичным образом, Beugels J. et al. сообщили о сопоставимой частоте послеоперационных осложнений у пациентов, получавших и не получавших НАПХТ с последующим выполнением DTI-реконструкции с использованием DIEP лоскута [27].

Заключение

Выполнение одномоментной реконструкции молочной железы с использованием алломатериалов (DTI-реконструкция) является безопасным с онкологической точки зрения, не повышает частоту развития хирургических осложнений. Эстетические результаты операции также сопоставимы с аналогичными показателями у пациентов, которым не проводилась НАПХТ на первом этапе.