Сохранение и восстановление репродуктивного здоровья выступают важнейшими медицинскими задачами государственного значения, благополучное решение которых определяет возможность воспроизводства и сохранения генофонда. Медико-социологические исследования показали, что у 93% женщин бесплодие приводит к психическому и социальному дискомфорту, снижает социальную адаптацию, профессиональную активность, повышает частоту разводов. В рамках выполнения государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета Центр как ведущее учреждение страны ежегодно выполняет более 2000 программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Признавая несомненную эффективность современных методов лечения бесплодия, следует выделить тот факт, что основной контингент пациенток, обращающихся для лечения в специализированные центры страны – женщины старшего возраста с множеством оперативных вмешательств на органах малого таза в анамнезе, которые длительно и безуспешно лечились в различных медицинских учреждениях.
Настоящий научно-клинический анализ итога работы 11 врачей и 3 эмбриологов отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия является иллюстрацией различных организационных и медицинских аспектов программ ВРТ.
На консультативном специализированном при- еме в научно-поликлиническом отделении (НПО) Центра в 2011 г. были приняты 2744 человека, что явилось максимальным за последние 3 года (2009 г. – 2430 пациенток, 2010 г. – 2381).
При изучении структуры бесплодия по нозологиям МКБ-10 среди пациенток, проходящих лечение по программе высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) за счет средств федерального бюджета, лидирующим явился трубно-перитонеальный фактор – 42,7%, сочетанное бесплодие – 36, 3%, мужской фактор – 14,6%, эндокринный – 4,6%, неясного генеза – 1,8%. Те же причины бесплодия отмечены и у хозрасчетных пациенток, обратившихся в НПО Центра: трубно-перитонеальный фактор – 44%, эндокринный – 3%, мужской фактор – 20%, сочетанное бесплодие – 29%, неясного генеза – 4%.
Возрастная оценка пациенток по ВМП, обратившихся в поликлинику Центра с 2009 по 2011 г., показала повышение обращаемости пациенток позднего репродуктивного возраста (старше 41 года) с 6,6 до 13,3 %. Среди хозрасчетных пациенток, также отмечается повышение данного контингента больных с 13,4% в 2010 г. до 19,9 % в 2011 г., что является отягощающим фактором для эффективной реализации у них репродуктивной функции.
В 2011 г. в отделении было проведено 2103 цикла ЭКО и переноса эмбрионов (ПЭ). Из них: в рамках выполнения государственного задания на оказание ВМП гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета – 1339, по договору – 15, по бюджетному финансированию – 8, по хозрасчету – 741.
Оценка динамики количества циклов ЭКО в год с 2006 по 2011 г. показала повышение числа циклов с 1315 до 2103. Также отмечается рост количества циклов ВМП с 2008 по 2011 г. с 1274 до 1342.
Распределение больных, обратившихся для оказания ВМП за счет ассигнований федерального бюджета по округам России за 2011 г. показало преобладание пациенток из Южного федеральный округа, что составило 35,8%; Центральный федеральный округ направил 26,7% пациенток; Северо-Западный федеральный округ – 22,6%; пациентки из Приволжского федерального округа составили 4,8%; Уральского федерального округа – 4,5%; Сибирского и Дальневосточного федеральных округов – 3,3 и 2,3% соответственно.
За указанный период в отделении вспомогательных технологий в лечении бесплодия проведено: трансвагинальных пункций – 2083, из них: по ВМП – 1322, по хозрасчету – 741, по БДЖ – 8, по ДГВ – 12.
Переносы эмбрионов произведены 1842 пациенткам, из них: по ВМП – 1215 (отмена ПЭ – 107, что составило 8,8%), по хозрасчету – 613 (отме на ПЭ – 128, что составило 20,8%), по БДЖ – 6 (отмена – 2, что составило 33,3%), по ДГВ – 8 (отмена – 4, что составило 50%).
Причинами отмены ПЭ явились: высокий риск развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) – 46%, отсутствие эмбрионов хорошего качества – 17%, не получено ооцитов в 9%, отсутствие ооцитов хорошего качества – 8%, патология эндометрия –7%, отсутствие дробления – 4%, отсутствие эмбриона надлежащего качества после ПГД – 4%, кровотечение –3%, отсутствие сперматозоидов после TESA – 1% , заболевание (ОРВИ) –1%.
При оценке стадии развития переносимых эмбрионов были получены следующие данные: на стадии более 8 бластомеров эмбрионы были перенесены у 41,6% пациенток, на стадии 2–4 бластомера – у 15,2%, на стадии 5–8 бластомеров – у 17,1% и морулы – у 14,1% пациенток. Эмбрионы на стадии бластоцисты были перенесены у 12% пациенток. На 3-й день культивирования переносы осуществили у 60,4% пациенток, бластоцисты перенесены у 21,1%, двойной перенос был произведен у 18,5% женщин, что свидетельствует о хорошем качестве эмбрионов.
Основные использованные схемы стимуляции суперовуляции: короткая с антагонистами – 67%, в том числе «мягкие» протоколы у пациенток с высоким риском развития СГЯ, короткая с агонистами ГнРГ – 15%, длинная с агонистами ГнРГ – 18%.
При этом оплодотворение методом классического ЭКО составило 44%, в то время как ЭКО/ИКСИ – 56%. Следует отметить, что в настоящее время методика ИКСИ применяется не только при патозооспермии, но широко используется и для пациенток позднего репродуктивного возраста, при дисморфизме ооцитов, а также при повторных безуспешных попытках ЭКО и т.д.
Эффективность проведения программы ЭКО в 2011 г. из расчета на ПЭ (1842 переноса) в среднем составила 31,5%. Из них после ЭКО беременность наступила в 31,5% случаев, после применения метода ИКСИ – в 32,2%. Беременность двойней диагностирована в 11,2% случаев, что может свидетельствовать о хорошем качестве перенесенных эмбрионов и адекватной подготовке эндометрия.
Если анализировать по возрасту, то у пациенток до 27 лет беременность наступила в 38,5%, в группе 28–35 лет – в 35,3 %, в 35–40 лет – в 44,6%, старше 41 года у 23,8% пациенток.
При ПЭ на 3-и сут развития беременность наступила в 24,1% случаев, на 5-й день – в 38,2%. «Двойной» перенос был результативен у 48% пациенток (рис. 1).
Анализ эффективности оказания ВМП в 2011 г. (из расчета на ПЭ) показал, что за отчетный период проведено 1215 ПЭ в полость матки, при этом беременность наступила в 29% случаев. Эффективность проведения программы ЭКО из расчета на ПЭ у хозрасчетных пациенток (613 ПЭ) составила 35,4%, что сопоставимо с данными Европейского и Американского обществ репродукции человека (рис. 2), однако в американских и европейских клиниках проводится очень тщательный отбор пациенток для лечения по возрастным и анамнестическим критериям.
Оценка эффективности программы ЭКО в зависимости от применяемой схемы стимуляции показала практически одинаковую эффективность как длинного протокола стимуляции суперовуляции – 31,6%, так и короткого, где результативность составила 32,1%, однако времени и количества препаратов на лечение было затрачено существенно меньше, как и эмоциональной нагрузки.
Также мы провели анализ неудачных попыток программ ЭКО и ЭКО/ИКСИ, который выявил крайнюю отягощенность акушерско-гинекологического анамнеза пролеченных пациенток. Так, 21% пациенток составляют женщины позднего репродуктивного возраста,которые являются самым неблагоприятным контингентом. Снижение овариального резерва и слабый ответ на стимуляцию суперовуляции наблюдается у 11%, резекция яичников в анамнезе проведена у 9%, миома матки – у 12%. В 3% случаев анамнез отягощали совпадение супругов по системе HLA, синдром поликистозных яичников (СПКЯ) и привычное невынашивание беременности, наружный генитальный эндометриоз был диагностирован у 8%, патология эндометрия в виде полипов, хронического эндометрита и гиперплазии эндометрия – у 5% женщин, патозооспермия наблюдается у 25% супружеских пар.
За обозначенный период отмечались следующие осложнения лечения бесплодия методом ЭКО: 1) клинически значимая степень СГЯ наблюдалась у 6 (0,3%) пациенток, что почти в 6 раз меньше предыдущего года (в 2010 г. – 1,8%). Это может быть связано с более частым применением коротких и «мягких» протоколов стимуляции суперовуляции, а также более широким применением программы криоконсервации эмбрионов и отмены ПЭ у пациенток группы высокого риска по развитию СГЯ. Если сравнить частоту развития СГЯ средней и тяжелой степеней тяжести с данными иностранных специалистов (C.E. Busso, 2009, H. Кenneth, Wong, 2010) можно увидеть, что наши данные сопоставимы с цифрами вышеуказанных авторов, где развитие клинически значимых форм СГЯ отмечено у 0,1–2% пациенток.
Кровотечение после трансвагинальной пункции яичников, потребовавшее госпитализации и экстренного оперативного вмешательства, было отмечено у 4 (0,2%) женщин. По данным Американского общества репродуктивной медицины, частота таких кровотечений составляет 0,06–0,08%. (Fertil Steril 2011;95:293–4, by American Society for Reproductive Medicine). Российская ассоциация репродукции человека указывает на частоту кровотечений, равную 0,16% (Отчет РАРЧ за 2010 г.), а по данным Клиники репродуктивного здоровья Венесуэллы – 6%. Эктопические беременности диагностированы в 2,1%. Многоплодная беременность тройней диагностирована у 1 (0,05%) пациентки.
В целях повышения эффективности программы ВРТ и профилактики рождения здорового потомства в рамках программ ЭКО, ИКСИ проводилось медико-генетическое консультирование с методами генетического обследования пациентов. В 2011 г. были проконсультированы 222 супружеские пары.
Молекулярно-цитогенетическое исследование сперматозоидов с применением зондов к гоносомам было проведено у 52 (24,4%) мужчин. Предимплантационная генетическая диагностика была проведена в 73 циклах ВРТ. Беременность в результате проведенного лечения методами ВРТ с применением предимплантационной генетической диагностики наступила у 32 супружеских пар, что составило 43,8%.
Налаженная методика и широкое применение программы криоконсервации эмбрионов позволили за 2011 г. произвести замораживание 1446 эмбрио- нов в 426 циклах криоконсервации.
Показаниями к криоконсервации эмбрионов пос- лужили: 1) криоконсервация избыточных эмбрионов, оставшихся после переноса в полость матки эмбрионов в стимулированном цикле – в 363 циклах; 2) отмена ПЭ в связи с развитием СГЯ – в 50 циклах; 3) отмена ПЭ по другим причинам (по социальным показаниям, полип эндометрия, обострение ВПГ и т.д.) – в 13 циклах.
Криоконсервация эмбрионов проводилась по двум протоколам: методом медленной криоконсервации и методом витрификации. Проведено 300 циклов размораживания эмбрионов. Разморожен 701 эмбрион, частота выживания составила 85,7% (601 из 701). Произведено 293 цикла переноса криоконсервированных эмбрионов с частотой наступления беременности 26,3%.
Несмотря на достаточно высокую результативность программы ЭКО, мы регулярно встречаемся с некоторыми трудностями при проведении лечения наших пациенток, особенно проходящих лечение по ВМП – это недостаточная обратная связь между Центром и лечебными учреждениями в регионах; отсутствие возможности очной консультации, так как не всегда в представленных медицинских выписках указаны противопоказания к ЭКО, также отсутствует возможность проведения предварительной подготовки пациенток, что может снизить эффективность проводимого лечения.
Для перспективного развития ВРТ мы планируем:
• внедрение в клиническую практику метода селективного переноса одного эмбриона с высоким потенциалом имплантации, что позволит снизить частоту наступления многоплодной беременности и повысить эффективность программы ЭКО;
• развитие эмбриологического этапа программы, включающего в себя увеличение эффективности протокола ИКСИ при использовании морфологического анализа сперматозоидов (ИМСИ);
• оптимизацию программы криоконсервации ооцитов и эмбрионов;
• поиск молекулярно-генетических маркеров имплантации в эндометрии как предикторов успешных исходов программы ВРТ.
Таким образом, рациональная организация системы медицинской помощи при бесплодии и научно-практический анализ всех ее составляющих сегодня являются одними из решающих факторов, обеспечивающих дальнейший успех лечения бесплодия, а применение ВМП следует рассматривать как резерв рождения желанных детей и перспективного увеличения репродуктивного потенциала населения.
