Оперативное акушерство — неотъемлемая часть современного родовспоможения. Но, к сожалению,
большинство акушеров относят к оперативному родоразрешению только кесарево сечение (КС).
Причины безостановочного роста КС в России в конце 20 и начале 21 века — это активно декларируемый постулат о том, что КС снижает перинатальную смертность (ПС) и связанное с ним предположение, что оптимальная частота КС в России должна составлять сначала 10% (среднее значение для 90-х гг. прошлого века), затем – 15, 20, а сейчас не менее 25%, без каких-либо научных доказательств. Бездоказательным является и мнение о том, что частота КС и ПС находятся в прямой корреляционной зависимости. Если бы такая зависимость существовала, то при сопоставимой частоте КС в различных странах мира и ПС должна быть коррелируемой, однако это далеко не так (табл. 1) [9, 12, 15].
Таблица 1. Частота КС и ПС в различных странах мира.
Следующий аспект современного оперативного акушерства, на котором хотелось бы заострить внимание — это активное продвижение и популяризация непроверенных в России «новых, прогрессивных технологий КС». Речь идет об операции по Штарку, которая была представлена как быстрая и безопасная методика. Прошло уже более 10 лет ее использования в России, но мы не видим ни одной публикации об отдаленных результатах этой операции хотя бы из тех клиник, которые ее так широко рекламируют: о числе самопроизвольных родов, особенностях повторных КС у этих женщин, морфологии рубца, частоте гинекологических заболеваний (эндометриоза, бесплодия, хронического эндометрита) и т.д.
Между тем при изучении состояния мочевыводящих путей у женщин после родов, включая и КС,
мы выявили нестабильный детрузор в подавляющем большинстве случаев после операции по Штарку. А при родоразрешении 16 женщин после этой операции в анамнезе нам удалось лишь в одном случае провести роды per vias naturalis, у 15 — показанием к КС был несостоятельный рубец на матке, причем у 5 из них повторная операция продолжалась более 2 часов из-за тяжелейшего спаечного процесса в брюшной полости и малом тазу.
Что касается российского менталитета в отношении повторного КС, то никакой эволюции в нашей
стране не происходит. Постулат «одно кесарево сечение — всегда кесарево…» по-прежнему для большинства акушеров является доминирующим. Между тем вся иностранная литература пестрит сообщениями о том, что роды с рубцом на матке — безопасный метод родоразрешения [6—8] и «успешные роды через естественные родовые пути при наличии рубца на матке имеют явные преимущества перед повторным кесаревым сечением» [14], а «роды с рубцом на матке через влагалище — достойный и безопасный выбор метода родоразрешения» [16]. Следует отметить, что и российские женщины в этом отношении также более прогрессивны, чем отечественные акушеры.
Более половины женщин после кесарева сечения не ограничиваются рождением одного ребенка,
а планируют следующую беременность. И как минимум каждая третья женщина, предпочитая самопроизвольные роды повторному КС, безрезультатно обращается в акушерские стационары, где возможность этих родов может быть реализована. Поразительно упорство именно московских клиник, перинатальных центров и крупных столичных базовых родильных домов, где продвижение всех
аспектов, касающихся самопроизвольных родов после КС и оперированной матки, встречает непреодолимые трудности.
Как могут такие клинические учреждения, обладающие армией высококлассных специалистов,
докторов и кандидатов наук, имеющие уникальное диагностическое оборудование, круглосуточную
анестезиологическую службу, современные кровесберегающие технологии, говорить о смертельной
опасности разрыва матки по рубцу в родах. Никто не говорит о том, что такие роды должны быть поставлены на поток. Но неужели не интересно провести роды после КС, ранее произведенного в этом учреждении, и дать объективную оценку своей деятельности, удовлетворив собственное самолюбие?
В то же время в России есть регионы, которые идут в ногу со временем, и где влагалищные
роды после КС уже давно не являются казуистикой. Это Казань, Мурманск, Смоленск, очень активен
Санкт-Петербург и др. [1, 2, 3, 5 ].
Отказ акушеров от родов per vias naturalis при наличии рубца на матке продиктован страхом разрыва матки, при том, что, по данным большинства зарубежных авторов, частота этого осложнения в процессе родов минимальна, а процент успешных родов высок.
Безусловно, сегодня мы можем констатировать некоторые популяционные изменения беременных — это более пожилой возраст первородящих, а в связи с этим высокая частота экстрагенитальных заболеваний. Репродуктивное здоровье женщин также оставляет желать лучшего: высокая частота воспалительных заболеваний (с одной стороны, кажущееся снижение числа абортов и особенно криминальных, с другой — ранняя половая жизнь и рост инфекций, передающихся половым путем), гормональные нарушения приводят к бесплодию, увеличивая из года в год число беременностей после
вспомогательных репродуктивных технологий.
Особенностью современного акушерства является также увеличение числа беременных женщин с оперированной маткой (после миомэктомии, реконструктивно-пластических операций). Для большинства современных акушеров это не информация к размышлению об оптимальном методе родоразрешения таких беременных, а посыл к действию — кесарево сечение.
Наш же многолетний опыт наблюдения за беременными после ЭКО, с оперированной маткой,
пожилыми первородящими показывает, что это самый дисциплинированный акушерский контингент, регулярно посещающий женские консультации, выполняющий все назначения и предписания врачей. В связи с этим у соматически здоровых женщин и беременность, как правило, протекает без осложнений. Однако во многих родовспомогательных учреждениях показанием к КС у этого
контингента беременных является отягощенный акушерский анамнез и только.
Сегодня мы почему-то практически всем беременным с тазовым предлежанием плода, даже чисто ягодичным, производим КС, не говоря уже о спонтанно наступившей доношенной многоплодной беременности.
Увлекаясь КС, мы на протяжении многих лет не уделяли должного внимания интеграции в акушерство смежных специальностей, таких как офтальмология, неврология, эндокринология и других. По заключению специалистов, далеких от научных и практических достижений в акушерстве, мы расширяли показания к КС при миопии средней и высокой степеней. Однако выяснилось, что только у 2–3% беременных с заболеваниями глаз эта патология является абсолютным показанием к абдоминальным родам. Ишемический инсульт, в том числе перенесенный во время данной беременности, трансплантированная, даже трупная почка, также не являются абсолютными
показаниями к оперативным родам.
Не уделяя должного внимания наблюдению за беременными с сахарным диабетом, в частности
гестационным, мы лишь расширяли показания к оперативным родам по поводу диабетической
фетопатии (макросомии).
В структуре относительных показаний к КС в интересах плода сегодня одно из первых мест
занимает фетоплацентарная недостаточность (ФПН), синдром задержки развития плода.
Но ФПН — это не ургентная ситуация, и она не возникает внезапно у абсолютно здоровой женщины. Ее своевременная диагностика, адекватная терапия как самого осложнения беременности, так и патологии, явившейся фоном для развития ФПН, является резервом снижения частоты КС.
Таким образом, многие показания к КС, считавшиеся бесспорными еще 10–15 лет назад, в настоящее время таковыми не являются.
Безудержный рост абдоминального родоразрешения не мог не сказаться на нашем акушерском профессионализме. Сегодня для большинства молодых, да и не очень молодых специалистов оказать пособие при тазовом предлежании плода, наложить акушерские щипцы — неразрешимая проблема. Поэтому становится понятным стремление врачей-акушеров заменить любую влагалищную родоразрешающую операцию или пособие КС. Этим обусловлена чрезвычайно низкая в России частота оперативных вагинальных родов, которая на несколько порядков меньше, чем в Европе и США. В то же время повсеместно негласно используется прием Кристеллера при влагалищном и абдоминальном родоразрешении.
В последнее время в акушерской среде дискутируется вопрос о выжидательной тактике при дородовом излитии вод при доношенной беременности. Некоторые акушеры допускают такое «выжидание» в течение 48 и даже 72 часов [13]. Такая тактика может быть оправдана только в том случае, если
с большой долей вероятности роды произойдут через естественные родовые пути. Если же встанет
вопрос о КС, то оно будет произведено при наличии хориоамнионита, так как нередко причиной
дородового излития вод является внутриматочная инфекция и воспалительный процесс в околоплодных оболочках. Оперативное родоразрешение в этих условиях увеличивает риск формирования несостоятельного рубца на матке во много раз, а это в свою очередь требует нового хирургического лечения для профилактики разрыва матки при последующей беременности.
МОНИИАГ, являясь учреждением, имеющим свой регион — Московскую область, обладает большим опытом реконструктивно-пластических операций при наличии несостоятельного рубца на матке. Частота таких операций увеличивается из года в год. Своевременное выполнение этих операций возможно лишь при условии планирования следующей после КС беременности, а в прегравидарную подготовку должно входить ультразвуковое исследование, при котором кроме несостоятельного рубца на матке могут быть обнаружены эндометриомы, признаки хронического эндометрита. Для уточнения диагноза обязательно проведение офисной гистероскопии.
В институте четко разработаны лапаротомный и лапароскопический методы восстановления анатомии перешейка матки при несостоятельности и патологии рубца, основные принципы которых заключаются в следующем:
1) радикальное, но экономное иссечение рубца до жизнеспособных тканей;
2) расширение цервикального канала (при необходимости) и введение в полость матки 2-просветной силиконовой трубки диаметром 6–8 мм) для послеоперационной аспирации раневого секрета;
3) послойное зашивание раны в 2 ряда отдельными швами синтетическими рассасывающимися
нитями (викрил 00).
Риск разрыва матки по рубцу при последующей беременности после реконструктивных операций
практически сведен к нулю.
Для врачей акушеров «национальная программа улучшения демографической ситуации в стране»
должна заключаться не только в благополучном завершении каждой беременности для плода и,
безусловно, для здоровья матери, но и в плановой и полноценной подготовке к последующей беременности, особенно у тех женщин, которые перенесли КС.
Поэтому основными задачами по снижению числа КС и улучшению исходов родов у этих женщин мы считаем следующие:
1. Паспортизация каждой операции. Разработка единого паспорта, содержание которого должно
включать все сведения о технике КС, показаниях к операции, течении послеоперационного периода, результатах дополнительного обследования, лечебных мероприятиях, а также рекомендации
по диспансерному наблюдению за родильницей.
2. Выписка родильницы из стационара после КС должна предваряться телефонограммой в женскую
консультацию, так, как это делают неонатологи, для осуществления активного патронажа с целью
профилактики и своевременной диагностики, так называемых отсроченных осложнений, а также
решения вопросов контрацепции. Все сведения о возникших осложнениях с указанием объема лабораторных и инструментальных методов обследования, а также оперативных вмешательствах
должны быть также внесены в паспорт.
3. Также четко должна быть документирована и прегравидарная подготовка к следующей беременности. Причем врачи женских консультаций, внимательно изучив этот документ, должны составить прогноз течения беременности и возможность самопроизвольных родов, а не ориентировать женщину на повторное КС.
Так как следующая за КС беременность должна быть планируемой и наступить после прегравидарной подготовки, то и диспансерное наблюдение за беременной должно быть начато как можно раньше. Первое ультразвуковое исследование должно быть произведено не позднее 4–6-й нед беременности. Целью его является определение локализации плодного яйца в матке. В тех случаях, когда оно визуализируется в области перешейка (в зоне предполагаемого рубца), целесообразно предложить женщине прерывание этой беременности, так как одним из опасных осложнений при Placenta cesarea является ее истинное вращение. При этом даже полноценный рубец на матке вследствие глубокой инвазии ворсин хориона, вырабатывающих протеолитические ферменты, может оказаться несостоятельным со всеми вытекающими последствиями.
Угрозу прерывания беременности или преждевременных родов необходимо дифференцировать
с несостоятельным рубцом, так как акушерская тактика при этих осложнениях различна: при «истинной» угрозе прерывания беременности и состоятельном рубце на матке после купирования выраженных симптомов угрозы допустимо амбулаторное лечение; при несостоятельном рубце
на матке наблюдение за беременной должно осуществляться только в условиях стационара.
При неосложненном течении беременности и состоятельном рубце на матке скрининговое
обследование проводится в сроки, определенные стандартом ведения беременных.
Плановая госпитализация беременных с рубцом на матке осуществляется в 37–38 нед беременности в стационары 3-го уровня, где имеется круглосуточная служба акушеров, анестезиологов, неонатологов, операционных сестер независимо от предстоящего метода родоразрешения. Если первое КС было произведено в клиническом центре, крупном родильном доме, то и повторное родоразрешение целесообразно произвести там же. Причины отказа от самопроизвольных родов должны быть аргументированы и также занесены в вышеупомянутый документ.
4. Успех вагинальных родов при наличии рубца на матке зависит от тщательного отбора беременных, который определяется показаниями к предшествующему КС, особенностями оперативной техники, течением послеоперационного периода и последующей беременности, состоянием рубца на матке.
Безусловно, как самопроизвольные роды у беременных с рубцом на матке, так и повторное КС –
это методы родоразрешения высокого риска. При повторном КС обязательным фрагментом операции является иссечение рубца на матке с последующим зашиванием разреза отдельными мышечно-мышечными швами синтетическим шовным материалом и отдельным восстановлением собс-
твенной фасции матки.
При отсутствии противопоказаний, в том числе и несостоятельного рубца на матке, «женщине
с одним поперечным рубцом в нижнем маточном сегменте после КС должна быть предложена
попытка родов через естественные родовые пути с соответствующим обсуждением рисков и преимуществ как для матери, так и для плода» [6]. В нашей же стране не только не предлагается
попытка самопроизвольных родов с обсуждением их преимуществ, а наоборот гиперболизируется риск этих родов. Наши исследования также являются доказательством этого преувеличенного
риска: ежегодно не менее 30–40% женщин с рубцом на матке, поступающих в институт, рожают через естественные родовые пути, а процент успешных родов достигает 80–86.
Таким образом, сложившаяся ситуация диктует необходимость пересмотра основного постулата
современного акушерства «одно кесарево сечение — всегда кесарево…», так как повторное оперативное родоразрешение увеличивает частоту как ранних, так и отдаленных осложнений в несколько раз. При этом два рубца на матке (так как при повторном кесаревом сечении рубец после первого, как правило, не иссекается) — это уже абсолютное показание к оперативным родам. Поэтому альтернативой повторному КС, как минимум у половины беременных должны быть вагинальные самопроизвольные роды. А альтернативой первому КС у определенного контингента беременных женщин могут стать вагинальные оперативные роды.
Ниже приведены данные о частоте использования акушерских щипцов и вакуум экстрактора
в России (табл. 2) и за рубежом [10, 13]. В США частота вакуум-экстракции составляет 6,3%, акушерских щипцов — 3,4%; в Англии — 6,6 и 5,5% соответственно; в Португалии — 16,7 и 5,8% соответственно.
Таблица 2. Частота применения акушерских щипцов и вакуум-экстракции в России (%).
Эти данные свидетельствуют о том, что в нашей стране эти родоразрешающие инструменты
практически не используются. Найти разумное объяснение этому трудно: либо отсутствие практических навыков, либо неприятие этих методов родоразрешения как травматичных для плода.
Это мнение абсолютно ошибочно, что было доказано при анализе большого клинического материала. Достоверной разницы в частоте внутричерепных кровоизлияний у детей, извлеченных
с помощью различных методов оперативного родоразрешения получено не было. Такие кровоизлияния регистрируются даже после планового КС (табл. 3) [11].
Таблица 3. Частота внутричерепных кровоизлияний у детей, извлеченных с помощью различных
методов оперативного родоразрешения (анализ 580 тыс. родов).
В МОНИИАГ операция вакуум-экстракции плода используется в течение последних пяти
лет и частота ее за эти годы увеличилась в 3 раза. Одним из показаний к вакуум-экстракции плода является необходимость укорочения второго периода родов. Именно это показание может
быть альтернативой КС у беременных с миопией, неврологической патологией, заболеваниями
сердечно-сосудистой и легочной систем и др.
Все изложенное выше — это реальность современного оперативного акушерства. Говоря о его
перспективах, следует заметить, что мы, несмотря ни на что, смотрим в будущее с оптимизмом,
основанном на изменении своего акушерского менталитета в отношении КС и более разумном
подходе к этой операции с заменой ее (в тех случаях, когда это возможно) менее агрессивными
методами родоразрешения.
