Важным моментом патологоанатомического исследования плода при его внутриутробной гибели является выяснение момента ее наступления. Однако определение точного времени внутриутробной гибели часто затруднено из-за развивающихся аутолитических изменений тканей плода. Знание особенностей возникновения и развития подобных изменений, в частно сти мацерации, позволяет с высокой точностью выяснить время гибели плода [24].
Термином мацерация (лат. maceratio – вымачивание, размягчение) обычно описывают эффект размягчения и разрыхления плотных тканей вследствие длительного воздействия на них жидкости. В педиатрической патологии он используется для описания дегенеративных изменений тканей плода после его антенатальной гибели [10].
Мацерация кожных покровов плода, обусловленная действием околоплодных вод, представляет собой процесс разрушения межклеточных контактов между погибшими клетками в стерильных условиях [24].
Следует, однако, подчеркнуть, что размягчение тканей организма после его гибели также возникает и в результате процессов аутолиза (под действием собственных протеолитических фер-ментов). Вследствие чего необходимо различать эти два процесса и обусловленные ими изменения. Размягчение тканей, возникающее при мацерации, направлено как бы снаружи внутрь, тогда как размягчение их при аутолизе – изнутри наружу. При этом следует помнить о том, что околоплодные воды также воздействуют на органы дыхания, заполняя просвет дыхательных путей и органы пищеварения, заполняя просвет желудочно-кишечного тракта, т.е. действуют аналогично аутолизу изнутри.
Наряду с этим отечественные исследователи ранее не разделяли посмертные изменения тканей плода на мацерацию кожных покровов и аутолиз, обозначая их, в частности «трупным аутолизом (мацерацией) мертвого плода, находящегося в теле беременной женщины» [1], а в практике судебно-медицинских исследований термином «мацерация» принято обозначать посмертные изменения кожи трупа при утоплении [2].
Несмотря на то что посмертные изменения тканей плода и последа в асептических условиях являются синхронными процессами, хотя и имеют разные механизмы развития, мы предлагаем терминологически разделять эти процессы, называя изменения кожных покровов «мацерацией», а внутренних органов и последа – «аутолитическими изменениями». Вместе с тем мы солидарны с мнением J.W. Keeling [10] и считаем возможным использование термина «мацерация плода» для обозначения всей совокупности посмертных изменений внутриутробно погибшего плода.
Установление времени антенатальной гибели плода основано в первую очередь на оценке выраженности и распространенности мацерации его кожных покровов [14].
По данным J.S. Wigglesworth [29], мацерация начинается немедленно с момента гибели плода, находящегося в неповрежденном околоплодном пузыре. Самые ранние признаки мацерации появляются на коже и проявляются в виде начинающейся отслойки эпидермиса, который может быть легко отделен от дермы при механическом воздействии на кожу под углом [10, 26]. Примерно через 6 ч после внутриутробной гибели имеются уже визуально различимые небольшие участки отслойки эпидермиса, а через 12 ч отмечается выраженная десквамация эпидермиса (рис. 1а, см. на вклейке). В результате потери эпидермиса обнажается ярко-красная блестящая и влажная подлежащая поверхность, что наиболее заметно и выражено в участках кожи, расположенных над костными выступами (области суставов, крестец, пятки и т.д.). Однако чем меньше срок гестации, тем более тесно связан эпидермис плода с дермой и тем позднее будут проявляться признаки мацерации [10].
По прошествии суток с момента гибели между дермой и эпидермисом появляются заполненные
жидкостью пузыри. В течение 3–4 сут эпидермис полностью теряет связь с дермой. Соответственно при ультразвуковом исследовании (УЗИ) начинает определяться так называемый признак гало (отек мягких тканей свода черепа плода с формированием двойного контура) [5]. На 5-е сут с момента внутриутробной гибели отек подкожной клетчатки достигает толщины 5 мм [18]. Подобные выраженные изменения при УЗИ могут быть ошибочно приняты за признаки прижизненно развившихся патологических процессов, в частности водянки плода. А значительное накопление жидкости в подкожной клетчатке в области шеи, связанное с мацерацией, не должно быть принято за кистозную гигрому или затылочное энцефалоцеле.
Помимо кожных покровов в процессе мацерации изменяются и внутренние органы. Так, в результате гемолиза и распада эритроцитов через 48 ч после смерти внутренние органы и ткани плода приобретают пурпурную окраску. В серозных полостях к этому моменту накапливается темно-красная жидкость, которая в ряде случаев может быть ошибочно принята за прижизненный экссудат. Одним из механизмов накопления жидкости в полостях мацерированного плода является значительно возросшая под влиянием калликреина сосудистая проницаемость [25]. Аналогичные изменения происходят и с околоплодными водами, которые становятся темно-красными и образно называются «табачным соком».
Через 48 ч явления десквамации затрагивают половину кожных покровов, а через 3 сут – более 75% площади поверхности (рис. 1б, см. на вклейке). Наряду с этим, на наш взгляд, выраженность отслойки зависит от способа родоразрешения, а также артефициальных изменений, полученных во время и после родоразрешения [24, 17].
Вследствие аутолитических изменений соединительной ткани формируется (через 2 сут) «разболтанность» суставов, а также выраженная дряблость паренхиматозных органов.
На 4–5 сут с момента гибели происходит отделение костей свода черепа от твердой мозговой оболочки и надкостницы, вследствие чего кости начинают заходить друг за друга. При УЗИ подобные изменения носят название признак Спалдинга (Spalding) [27]. Выраженные аутолитические изменения могут вести к расхождению костей черепа при родах через естественные родовые пути, которое никоим образом не является признаком гидроцефалии. В свою очередь перемещение аутолизированной ткани головного мозга в спинномозговой канал и по корешкам спинномозговых нервов в забрюшинное пространство может вести к формированию объемных масс нервной ткани, напоминающих нейрогенные опухоли [19].
При нахождении мертвого плода в полости матки в течение 7–10 дней цвет его внутренних органов меняется с пурпурного на коричневый, а через несколько недель – на серо-желтый. Наряду с этим органы брюшной полости могут приобретать зеленоватый оттенок, прокрашиваясь желчными пигментами, выход которых из желчного пузыря связан с повышением проницаемости его стенки. Не менее чем через 7 сут с момента внутриутробной гибели в брюшной полости может обнаруживаться меконий вследствие аутолитического расплавления и значительного повышения проницаемости кишечной стенки. В аутолитически измененной печени могут формироваться очаги кальцификации. Однако в редких случаях выраженные аутолитические изменения печеночной паренхимы при УЗИ могут быть расценены как омфалоцеле [18].
После внутриутробной гибели плода постепенно уменьшается объем околоплодных вод, тогда как содержание в них α-фетопротеина увеличивается (эффект концентрации и высокой проницаемости кожных покровов) [10]. В литературе имеются описания т.н. «бумажного плода», что обусловлено прогрессирующим обезвоживанием. Обезвоживание ведет к сморщиванию и уменьшению размеров тканей и внутренних органов плода. Крайне редко в исходе внематочной беременности такой плод может годами находиться в брюшной полости, постепенно обызвествляясь и превращаясь в т.н. литопедион [8].
Несмотря на имеющиеся ограничения аутопсийного исследования при выраженной мацерации
плода, оно должно быть проведено в полном объеме с соответствующей детализацией. Само по себе наличие мацерации не является противопоказанием для проведения аутопсии [10]. В тех же случаях, когда родители категорически отказываются от проведения вскрытия, необходимо провести взвешивание и наружные измерения плода, а также его рентгенографическое исследование, фотографирование и исследование последа. Для получения более полноценной информации необходимо проведение УЗИ и магнитно-резонансной томографии [6].
Масса тела плода и наружные размеры должны быть определены и документированы независимо
от степени выраженности мацерации. Однако аутолитические изменения соединительной ткани (прежде всего суставов конечностей и межпозвоночных сочленений) могут вести к удлинению конечностей и увеличению длины тела, а также теменно-крестцового и теменно-коленного размеров (на величину которых также влияет смещение костей черепа относительно друг друга) [22]. В таких ситуациях наиболее точным антропометрическим показателем остается длина стопы, практически не меняющаяся даже при выраженном аутолизе. Захождение костей черепа друг за друга может вести к ошибкам измерения окружности головы, поэтому данное исследование необходимо проводить особо тщательно, а полученные результаты сравнивать с длиной стопы. Если с момента гибели плода прошел существенный промежуток времени, то масса тела и внутренних органов значительно меняются. Поэтому в таких случаях для оценки внутриутробного развития плода лучше использовать индексы массы органов, а не абсолютные значения [10].
Как мы уже указывали, наиболее выраженным аутолитическим изменениям подвергаются органы
брюшной полости, а также головной мозг. В первую очередь утрачивается гистологическая структура печени, поджелудочной железы и селезенки, почки и надпочечники сохраняются несколько дольше. Выраженный аутолиз печени обусловлен большим количеством протеолитических ферментов. Вследствие этого первоначально исчезает паренхима печени, а затем очаги кроветворения (рис. 2а, см. на вклейке). В ткани почек более выраженным изменениям подвергаются канальцы по сравнению с клубочками (рис. 2б, см. на вклейке). Головной мозг
плода, ткани которого богаты жидкостью, даже при отсутствии признаков аутолиза имеет очень мягкую и рыхлую консистенцию, что значительно затрудняет его макро- и микроскопическое исследования.
Тем не менее даже в наблюдениях с выраженной мацерацией плода все его внутренние органы должны быть исследованы гистологически. Патологогистологическое исследование может помочь установлению времени гибели плода, его гестационного возраста, варианта гибели (внезапная или связанная с длительным стрессом смерть), а также наличия врожденной инфекции.
Так как при выраженных аутолитических процессах прогрессивно исчезает базофилия ядер клеток,
исследование препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином, не всегда может быть информативным. Однако использование некоторых специальных окрасок (трехцветной по Массону или на ретикулин) на компоненты соединительной ткани, дольше сохраняющиеся при аутолизе, позволяет установить особенности структуры органа, выявить особенности его развития и имеющиеся патологические изменения [22].
Изучение замороженных срезов надпочечников позволяет установить особенности распределения внутриклеточных липидов и получить информацию о характере смерти [3]. Исследование ткани легких, окрашенной на цитокератины, позволяет выявить факт аспирации амниотического эпителия, а специальные гистохимические окраски позволяют даже при выраженной мацерации определить наличие в тканях плода некоторых микроорганизмов [31]. При исследовании случая внутриутробной гибели в сочетании с неиммунной водянкой плода для выявления в клетках вирусных включений (даже в аутолизированном материале) может быть использовано иммуноцитохимическое исследование [30].
На микробиологическое и вирусологическое исследование необходимо направлять не только ткани
и органы плода, но и ткани последа, а также, по возможности, околоплодные воды. Микробиологическое исследование должно проводиться не только при наличии явных признаков инфицирования, но и в наблюдениях с выраженной задержкой роста плода и неиммунными водянками. В последних двух случаях необходимо вирусологическое исследование с прицельным выявлением парвовируса B18. При этом установлено, что парвавирус B18 определяется при внутриутробной гибели на сроках до 20 нед беременности всего в 0,6% наблюдений [9]. При наличии у плода геморрагических некрозов, особенно периферических мышц, необходимо провести прицельное исследование на врожденную эховирусную инфекцию (эховирус типов 27 и 33) [12].
Проведение хромосомного анализа тканей мацерированного плода сопряжено с большими трудностями, однако оно необходимо при подозрении на наличие врожденных дефектов, наблюдениях значительной задержки роста плода и неиммунных водянок [10]. Несмотря на то что 30–35% мертворожденных детей имеют врожденные дефекты развития, только в 5–10% наблюдений у мацерированных плодов выявляются хромосомные аномалии [21].
Кроме тканей плода аутолитическим изменениям подвергаются и элементы последа. В связи с этим считаем целесообразным обязательное патологоанатомическое исследование последа во всех случаях
внутриутробной гибели плода. После внутриутробной гибели плацента остается достаточно сохранной в течение 24 ч, после чего в ней начинают развиваться прогрессирующие морфологические изменения, достигающие максимума через 5–6 дней или позже [13]. В наблюдениях, когда с момента внутриутробной гибели прошло несколько недель, ткани плаценты становятся плотными и белесоватыми, а объем ее прогрессивно уменьшается. Выраженный субхориальный тромбоз, также называемый пятнами Бреуса (Breus), может развиваться при внутриутробной гибели плода вслед за внезапным замедлением и прекращением кровотока в межворсинчатом пространстве [4].
После прекращения кровообращения плода развиваются весьма характерные гистологические изменения плацентарных ворсин. Так, на поверхности ворсин отмечаются многочисленные синцитиальные узелки, которые ошибочно могут быть приняты за проявления преплацентарной гипоксии различной степени выраженности [22]. Наряду с узелками значительно увеличивается число клеток цитотрофобласта и утолщается базальная мембрана. В первые 5 дней с момента внутриутробной гибели плода в базальной мембране трофобласта откладываются соли кальция
[28]. Во многих ворсинах отмечается выраженный фиброз стромы, спадение капилляров и фибромышечный склероз артерий стволовых ворсин с сужением и облитерацией их просвета. Разрывы интимы могут вести к депонированию эритроцитов плода в медии плацентарных сосудов.
В редких случаях может наблюдаться отек ворсин, а также очаги дистрофического обызвествления. Кальцификаты типичны для плацент живорожденных, а также для тех наблюдений, когда с момента внутриутробной гибели прошло мало времени. Однако если между моментом гибели плода и родоразрешением прошло много времени обычно наблюдается прогрессирующая потеря солей кальция [11]. Еще одним проявлением длительного внутриутробного нахождения погибшего плода является псевдоваскулит пупочных сосудов, при котором погибающие гладкомышечные клетки напоминают нейтрофилы и это может даже вести к ошибочной диагностике внутриутробной инфекции [15]. В свою очередь нейтрофильные инфильтраты в субхорионической пластинке краевой зоны плацентарного диска, возникающие в ответ на гибель плода, следует отличать от хориоамнионита, развивающегося в результате восходящей инфекции.
Таблица. Макро- и микроскопические изменения плода и последа в зависимости от времени внутриутробной гибели плода [11, 12, 13 с изменениями].
Некоторые посмертные изменения наблюдаются и в пупочном канатике. Отек и грязно-красная
окраска пуповины, особенно в области плодного ее конца, характерны для внутриутробной гибели плода. В ряде наблюдений описано посмертное перекручивание пуповины, которое авторы связывают с высокой подвижностью погибшего плода [7]. Обычно оно более выражено у плодного конца пуповины. Данные изменения необходимо дифференцировать с гиперизвитостью пуповины, которая не исчезает после отделения плаценты. Отличительными признаками прижизненного перекрута пуповины являются стаз и тромбоз сосудов, а также отек вартонова студня
в области перекрута. Все они отсутствуют, если перекручивание пупочного канатика произошло после гибели плода. Некоторые авторы [7] считают, что при внутриутробной гибели плода возникают стриктуры пуповины, связанные с ее аутолитическими изменениями. Действительно, почти все описанные в литературе стриктуры пуповины были связаны с внутриутробной гибелью плода [16].
Таким образом, четкое знание процессов мацерации и аутолитических изменений, а также их хронологии позволяет определить момент внутриутробной гибели плода и в ряде случаев установить ее причину (см. таблицу).
