Особенности акушерско-гинекологического анамнеза женщин и факторы риска формирования висцеро-абдоминальной диспропорции у плодов с гастрошизисом

По данным ряда зарубежных и отечественных авторов в последнее время количество новорожденных детей с гастрошизисом продолжает увеличиваться [1–5]. Гастрошизис – порок развития передней брюшной стенки, при котором через параумбиликальный дефект ее мягких тканей, расположенный справа от нормально сформированной пуповины, эвентрируют органы брюшной полости [6, 7]. По классификации выделяют две формы гастрошизиса: с висцеро-абдоминальной диспропорцией (ВАД) и без таковой. Известно, что основными факторами риска развития гастрошизиса у плода являются: возраст матери моложе 20 лет, воздействие на женщину во время беременности полиароматических углеводородов, активное и пассивное курение, употребление наркотических веществ и лекарственных препаратов (аспирин, ибупрофен), а также обедненная питательными веществами диета [8–18].

В связи с внедрением в клиническую практику пренатальной ультразвуковой диагностики выявление гастрошизиса у плода возможно уже начиная с 13-й недели гестации. В ряде исследований показано, что точность пренатальной ультразвуковой диагностики составляет более 90% [19–21]. Однако смертность в группе новорожденных с гастрошизисом в России составляет от 6,5 до 45%, а в отдельных регионах достигает 95%, тогда как в ведущих зарубежных клиниках этот показатель остается в пределах 3–10% [22–24]. В выхаживании новорожденных детей с данным заболеванием по-прежнему есть нерешенные вопросы. У пациентов с гастрошизисом с ВАД имеются дополнительные факторы риска неблагоприятного исхода, такие как присоединение инфекции в период интенсивной терапии и подготовки к отсроченной пластике передней брюшной стенки, более длительное пребывание на искусственной вентиляции легких, применение массивной антибактериальной терапии. Таким образом, многие вопросы, касающиеся причин возникновения, факторов риска рождения новорожденных детей с гастрошизисом остаются актуальными.

Цель исследования: определить материнские факторы влияния на развитие плода, являющиеся предикторами формирования ВАД при гастрошизисе.

Материал и методы исследования

В данное исследование включены 80 женщин в возрасте от 15 до 34 лет, у которых родились дети с гастрошизисом. Все дети находились в отделении хирургии, реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОХРИТН) ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова Минздрава России с 2007 по 2014 г. Во всех случаях диагноз гастрошизис был установлен внутриутробно. Все дети поступали в ОХРИТН сразу после рождения из родильных отделений Центра. С родителями пациентов проводили беседу с последующим заверением собственноручной подписью законным представителем утвержденной этическим комитетом ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова формы информированного согласия на проведение данного обследования.

Женщины были разделены на 2 группы: 1-я группа – 60 женщин, родивших детей с гастрошизисом без ВАД, 2-я группа – 20 женщин, родивших детей с ВАД. В ходе исследования проведена оценка следующих факторов со стороны матери, влияющих на рождение детей с гастрошизисом: возраст, вредные привычки (курение), перенесенные инфекционные заболевания и анемия во время беременности. В дальнейшем проводили сравнение показателей между двумя группами с целью выявления факторов, наиболее значимых для формирования ВАД у плодов с гастрошизисом.

Результаты и обсуждение

В нашем исследовании были выделены следующие факторы риска рождения ребенка с гастрошизисом с ВАД: возраст матери, курение, перенесенные инфекции, анемия во время беременности. Регистрация этих факторов выполнена в обеих группах. Полученные данные представлены в табл. 1.

При анализе данных по t-критерию Стьюдента по возрасту матерей между двумя группами (с ВАД и без ВАД) достоверных различий выявлено не было. Однако дисперсионный анализ показал, что в 1-й группе варьирование возраста матерей заметно ниже (коэффициент вариации 15%). Во 2-й группе коэффициент вариации составил 25%. При этом отмечен возрастной диапазон, выходящий за средние значения, а именно – женщины моложе 20 и старше 28 лет. При сравнении показателей в обеих группах в возрастной категории моложе 20 лет и старше 28 (данные представлены в табл. 1) можно отметить значительное преобладание матерей этих возрастов во 2-й группе по сравнению с 1-й. По F-критерию Фишера различие между двумя выборками достоверно на уровне значимости 0,05. Значительно больший процент женщин из 2-й группы курили, и их беременность протекала на фоне анемии. В то время как наличие перенесенных инфекций во время беременности почти в 1,5 раза было выше в 1-й группе.

В исследовании, опубликованном M.L. Feldkamp и соавт. в 2008 г., не обнаружено взаимосвязи между рождением ребенка с гастрошизисом и перенесенными матерью во время беременности некоторыми патологическими состояниями (инфекции дыхательных путей, аллергические реакции, гипертермия), в то время как инфекции мочевыделительной системы и передающиеся половым путем играют существенную роль и являются факторами высокого риска [16, 17].

На рисунке представлены данные по перенесенной инфекционной заболеваемости матерей, родивших детей из обеих групп.

При анализе полученных данных не выявлено существенных различий в сравниваемых группах по состоянию здоровья матерей во время беременности. Однако в группе детей без ВАД отмечается более высокий процент женщин с заболеваниями мочеполовой системы. В 20% наблюдений у матерей в 1-й группе и в 25% во 2-й группе отмечалось повышение температуры тела выше 37,5°С во время беременности. По данным литературы отмечено отсутствие достоверной связи между риском рождения детей с гастрошизисом и гипертермией у матери во время беременности [16, 17]. Однако использование нестероидных противовоспалительных средств с целью снижения температуры и обезболивания (аспирин, ибупрофен, парацетамол) является фактором риска у исследуемой группы пациентов [23, 24]. В нашем исследовании отмечено применение этих препаратов женщинами во время первого триместра беременности в 41,6 и 60% случаев в 1-й и во 2-й группах соответственно, что может свидетельствовать о связи между их использованием и формированием гастрошизиса у плода, в том числе с ВАД.

В 40% случаев во 2-й группе выявлено наличие в анамнезе у матерей выкидышей и абортов, в первой же группе этот процент ниже и составляет 30%.

Проведенный анализ (табл. 2) показал, что дети с гастрошизисом с ВАД чаще рождались от повторных беременностей, чем дети из 1-й группы, причем у матерей из 2-й группы чаще в анамнезе отмечены аборты и выкидыши. Также следует отметить, что беременность протекала более благоприятно у женщин из 1-й группы с гастрошизисом без ВАД.

Заключение

В результате проведенного исследования было выявлено, что наиболее значимыми факторами в формировании ВАД у плодов с гастрошизисом являются: курение матери на протяжении беременности, анемия, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (наличие абортов) и повторные беременности. Возраст моложе 20 и старше 28 лет в изучаемой группе женщин (имеющих детей с гастрошизисом с ВАД) также играет важную роль. В свою очередь использование анальгетических, жаропонижающих и нестероидных противовоспалительных препаратов женщинами в первом триместре беременности может являться одной из причин развития гастрошизиса у плода, особенно с ВАД.