Актуальность проблемы лечения доброкачественных заболеваний шейки матки обусловлена широкой распространенностью патологии шейки матки, которая встречается, по данным В.Н. Прилепской [8], у 10—15% женщин репродуктивного возраста.
Кроме того, известно, что доброкачественные процессы могут предшествовать злокачественным новообразованиям шейки матки, заболеваемость которыми в настоящее время, согласно исследованиям В.И. Краснопольского, В.Н. Прилепской [5,7], не имеет тенденции к снижению.
Цель настоящей работы — повысить эффективность лечения доброкачественных заболеваний шейки матки путем использования до и после традиционного криовоздействия спрея эпиген интим.
Материал и методы исследования
Всего под нашим наблюдением находилось 290 женщин в возрасте от 19 до 48 лет, из них 131 — с эктопией, 18 — с лейкоплакией, 9 — с эндометриозом шейки матки, 22 — с дисплазией I—II степени, 50 — с хроническим экзоцервицитом, 60 — с кондиломами шейки матки (10 — с плоскими и 50 — с остроконечными).
Слепым рандомизированным методом пациентки были разделены на 2 группы. В 1-ю группу (основную) включили 235 женщин с доброкачественными заболеваниями шейки матки, у которых до и после криохирургического воздействия использовали спрей эпиген интим, во 2-ю группу (контрольную) вошли 55 женщин с доброкачественной патологией шейки матки, получавших традиционное лечение с использованием сверхнизких температур.
От каждой женщины было получено согласие на обследование и лечение.
Общее клиническое обследование больных заключалось в тщательном изучении анамнеза, менструальной и детородной функций, симптомов заболевания, характера сопутствующей патологии.
Гинекологическое обследование проводили по общепринятой методике, при этом обращали внимание на состояние слизистой вульвы и влагалища, оценивали размер, форму шейки матки и состояние эпителиального покрова экзоцервикса. Всем женщинам на базе лаборатории МЛПУ Родильный дом № 1 Нижнего Новгорода проводили бактериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого влагалища и отделяемого из цервикального канала.
Пациенток с патологическим состоянием микроценоза влагалища обследовали на наличие инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и иммуноферментного анализа (ИФА).
У всех больных брали материал с шейки матки с помощью специальных нейлоновых щеточек (Cervix-Brush) для цитологического исследования, которое проводили по общепринятой методике. Классификация цитологических результатов исследования осуществлялась по Папаниколау (включала 5 классов).
Обследуемым женщинам проводили простую и расширенную кольпоскопию. При констатации доброкачественных кольпоскопических проявлений диагностические мероприятия завершались (использовали международную кольпоскопическую терминологию, обновленную Международной ассоциацией по патологии шейки матки и кольпоскопии в Барселоне в 2003 г.).
Анормальные или неудовлетворительные кольпоскопические картины являлись показанием к биопсии шейки матки.
Группы были сопоставимы по основным сведениям анамнеза, характеру предъявляемых жалоб, особенностям менструальной и репродуктивной функций, структуре сопутствующей гинекологической патологии, данным комплексной лабораторной диагностики ИППП.
Статистическую обработку материалов исследования проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6,0 и Microsoft Excel.
Для проверки статистических гипотез использовали непараметрические критерии Вилкоксона для зависимых (парных) выборок и Манна—Уитни для независимых выборок, а также критерий Фишера.
Как принято в медико-статистических исследованиях, нулевая гипотеза отвергалась при p<0,05.
Результаты исследования и обсуждение
В собственных исследованиях основной нозологической формой оказалась эктопия шейки матки (45,2%), что совпадает с данными литературы. Эта патология встречается у 38% женщин, в том числе у 49,2% гинекологических больных.
Второе место в нашем наблюдении поделили хронические экзоцервициты (у 17,2% больных) и остроконечные кондиломы шейки матки (также у 17,2% женщин).
Женщины с лейкоплакией шейки матки составили среди обследованных больных 6,2%, что сопоставимо с данными литературы.
Нозологические формы доброкачественной патологии шейки матки в группах наблюдения представлены в табл. 1.
Средний возраст наступления менархе в группах наблюдения равнялся 14,2±0,5 года и был старше по сравнению с популяционными среднестатистическими данными (средний возраст появления регул у женщин в России составляет 12,5±0,1 года).
Среди наблюдаемых рожавшие составляли большинство — 88,3% (259 женщин).
У всех обследуемых проводили бактериоскопическое исследование влагалищного содержимого и бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала и содержимого влагалища.
Данные бактериоскопического исследования в группах наблюдения представлены в табл. 2.
Как видно из табл. 2, при бактериоскопии состояние влагалища было оценено как нормальное у 27 (9,3%) пациенток, бактериальный вагиноз диагностирован у 18 (6,2%), кольпит различной этиологии — у 245 (84,5%).
У 82 (28,3%) обследованных женщин был выявлен дрожжеподобный гриб рода Candida, у59 (20,3%) — Gardnerella vaginalis, у 54 (18,6%) — Staphylococcus epidermidis, у 46 (15,9%) Staphylococcus saprophyticum, у 35 (12,1%) — Trichomonas vaginalis, у 35 (12,1%) — Mobiluncus, у 32 (11%) — Escherichia coli, у 26 (8,9%) — Enterococcus faecalis.
Необходимо отметить, что среди больных с остроконечными кондиломами шейки матки при микроскопии бактериальный вагиноз выявлен у 4 (8%) пациенток, кольпит различной этиологии — у 46 (92%) женщин.
Бактериологическое исследование помогало определять родовую и видовую принадлежность микроорганизмов, а также чувствительность выявленной флоры к антибиотикам. При этом у 32 (11%) пациенток была выявлена Mycoplasma hominis, у 57 (19,7%) — Ureaplasma urealiticum. Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealiticum определялись в отделяемом из цервикального канала в количестве 105— 106 КОЕ/мл.
213 (86,9%) женщин с патологическим состоянием микроценоза влагалища прошли обследование на ИППП методом ПЦР (70,2% из 1-й группы и 80% из 2-й группы).
Выявляемость ИППП методом ПЦР у пациенток с доброкачественной патологией шейки матки составила 96,7% (табл. 3).
Следует отметить, что диагноз хламидийной инфекции ставился в случае подтверждения ее методом ИФА (у 31 женщины — 10,7%).
В собственных исследованиях при доброкачественных заболеваниях шейки матки чаще всего определялись микробные ассоциации и в основной, и в контрольной группе — у 203 (70%) обследованных; моноинфекция встречалась у 42 (14,5%) пациенток.
Особо необходимо подчеркнуть, что ВПЧ при остроконечных кондиломах обнаружен у 49 (98%) больных: у 34 (68%) — вирус «низкого» онкогенного риска, у 8 (16%) — вирус «высокого» онкогенного риска и у 7 (14%) — сочетание ВПЧ «высокого» и «низкого» онкогенного риска.
Так как известно, что недостаточная эффективность криохирургического лечения в 32,7% случаев обусловлена неадекватным лечением сопутствующей половой инфекции [6], криохирургическое воздействие нами осуществлялось только после предварительной этиотропной терапии ИППП, при констатации I—II картин биоценоза влагалища (согласно классификации Е.Ф. Кира, Ю.В. Цвелева [4]).
Каждой пациентке с патологией шейки матки проводили простую и расширенную кольпоскопию, а также брали материал с шейки матки для онкоцитологического исследования.
Необходимо отметить, что при цитологическом исследовании чаще всего определялись мазки II класса (с изменением морфологии клеточных элементов, обусловленным воспалительным процессом во влагалище и на шейке матки) — у 182 (62,8%) женщин. Мазки I класса (нормальная цитологическая картина) были зафиксированы у 96 (33,1%) обследованных, мазки III класса (с наличием единичных клеток с аномалиями цитоплазмы и ядер) — у 12 (4,1%). Мазки IV и V классов у больных не встречались.
При кольпоскопии признаки воспаления отмечались также более чем у половины обследованных (167 женщин) — у 57,9% пациенток 1-й группы и у 56,4% — 2-й группы.
Следует подчеркнуть, что на современном этапе наибольший интерес вызывает изучение субклинической ВПЧ-инфекции — макроскопически невидимых поражений шейки матки. В нашем наблюдении у ВПЧ-инфицированных пациенток кольпоскопическим методом плоские кондиломы были обнаружены в 50% случаев (у 5 женщин из 10). В остальных случаях имела место анормальная кольпоскопическая картина: пунктация, мозаика и ацетобелый эпителий.
У 96 (33,1%) больных с наличием анормальных или неудовлетворительных кольпоскопических картин при расширенной кольпоскопии осуществлялась биопсия шейки матки.
Из 235 женщин основной группы с патологией шейки матки биопсия была произведена у 35,7%, из 55 обследованных контрольной группы — у 21,8%.
Следует отметить, что среди пациенток, у которых были показания к морфологической верификации диагноза, в 52,1% случаев имел место хронический экзоцервицит, что согласуется с результатами исследования И.А. Аполихиной [1]. Известно, что длительно существующие воспалительные процессы шейки матки симулируют процессы клеточного атипизма (гиперкератоз, акантоз, полиморфизм ядер и клеток, снижение содержания или отсутствие гликогена в клеточных элементах). При нарастании агрессивности антигенного воздействия на слизистую оболочку шейки матки у больных с хроническим экзоцервицитом прогрессируют деструктивные изменения эпителиоцитов.
Эффективность использования спрея эпиген интим при доброкачественных заболеваниях шейки матки мы оценивали по следующим критериям:
— сроки завершения эпителизации и ее полноценность;
— частота рецидивов.
Контрольное кольпоскопическое исследование после хирургической манипуляции проводилось через 3, 5 и 8 нед. Оказалось, что к концу 3-й недели у 60,5% пациенток 1-й группы репаративный процесс заканчивался, в то время как у больных 2-й группы он имел место в 26,6% случаев (р<0,01). Через 5 нед завершение процесса эпителизации констатировано у большинства обследованных 1-й группы (96,7%) и у 60% женщин 2-й группы (р<0,0001), через 8 нед — у 98,1 и 73,3% соответственно (р<0,01).
Очевидно, что у пациенток 1-й группы процесс эпителизации происходил быстрее и составил 27,5±0,6 дня, у женщин 2-й группы — 39,7±2,7 дня (в 1,4 раза; р<0,001).
У всех пациенток 1-й группы с незавершенным процессом эпителизации (1,9%) при лабораторной диагностике до лечения определялся ассоциативный характер патогенной флоры, причем у 100% — ВПЧ.
У женщин 2-й группы (26,7%) с неудовлетворительным результатом лечения исходно в 25% случаев диагностирована моноинфекция и в 75% — ассоциативный характер патогенной флоры. При этом ВПЧ обнаружен у 50% пациенток.
Наблюдение за пациентками велось в течение 3 лет. Контрольное цитологическое и кольпоскопическое исследование проводили через 3, 6 и 12 мес в течение первого года, в дальнейшем — 1 раз в 6 мес.
Мы установили, что среди женщин с доброкачественными заболеваниями шейки матки в 1-й группе за указанный период рецидивов не было. У пациенток 2-й группы рецидивы возникли в 3 (10%) случаях в течение первого года, т.е. частота рецидивирования достоверно выше, чем в основной группе (р<0,01).
Одной из задач нашего исследования был сравнительный анализ результатов лечения больных с остроконечными кондиломами шейки матки после применения спрея эпиген интим до и после криодеструкции и самостоятельного использования сверхнизких температур.
Всего под нашим наблюдением находились 50 женщин с остроконечными кондиломами. В основной группе (1=я, n=25) до и после криовоздействия использовали спрей эпиген интим, в контрольной группе (2-я, n=25) применяли традиционный криогенный метод.
Кольпоскопию проводили в динамике через 1, 2, 3 и 8 нед после хирургической манипуляции.
В собственных исследованиях сроки эпителизации в 1-й группе оказались значительно меньше (9,8±0,7 сут), чем во 2-й группе (17,4±0,7 сут; р<0,01). Сроки эпителизации в контрольной группе были сопоставимы с приводимыми в литературе [3].
Исследования показали, что при криодеструкции с использованием спрея эпиген интим положительный результат составил 100%, что значительно выше в сравнении с контрольной группой — р<0,01. Эффективность лечения в контрольной группе составила 68% и была сопоставима с результатами, полученными другими авторами.
У 8 (32%) женщин контрольной группы через 8 нед при кольпоскопии остроконечные кондиломы выявлены в месте первичного обнаружения, т.е. не было эффекта от однократного применения традиционного криохирургического воздействия.
Контрольное цитологическое и кольпоскопическое исследование проводили через 3, 6 и 12 мес в течение первого года, в дальнейшем — 1 раз в 6 мес. Наблюдение за женщинами велось от 2 до 3 лет.
Частота рецидивирования остроконечных кондилом в настоящее время остается достаточно высокой, несмотря на проводимое лечение, и составляет 25—28% [2]. В собственных наблюдениях при использовании спрея эпиген интим частота рецидивов остроконечных кондилом составила 8% и оказалась значительно меньше, чем при лечении только криогенным методом (24%; р<0,05).
Необходимо отметить, что в основной группе наблюдения первые рецидивы были зафиксированы через 12 мес, а у женщин контрольной группы — уже через 6 мес.
Оказалось, что у всех больных с рецидивами остроконечных кондилом исходно при лабораторной диагностике выявлена ассоциация микробной флоры с ВПЧ в 100% случаев.
Результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что комбинированное использование сверхнизких температур и спрея эпиген интим при лечении доброкачественных заболеваний шейки матки обладает убедительным преимуществом перед традиционной криометодикой как самостоятельным методом — это подтверждается сокращением сроков эпителизации в 1,4 раза (р<0,001), повышением процента излеченных больных после одного сеанса криовоздействия до 98,1% (р<0,01) и снижением количества рецидивов (р<0,01).
Нами также доказано преимущество использования спрея эпиген интим при криодеструкции остроконечных кондилом. Использование данной методики позволяет сократить сроки эпителизации (р<0,01), достигать положительного результата при криохирургии патологических образований в 100% случаев, снизить количество рецидивов с 24 до 8% (р<0,05) по сравнению с аналогичными показателями при традиционном криолечении.
Таким образом, использование спрея эпиген интим при лечении доброкачественных заболеваний шейки матки достоверно сокращает сроки эпителизации — в 1,4 раза (р<0,001), повышает процент излеченных больных после одного сеанса криовоздействия до 98,1% (р<0,01) и снижает количество рецидивов (р<0,01). Применение спрея эпиген интим до и после криолечения остроконечных кондилом в сравнении с традиционной криохирургией помогает достигать положительного результата в 100% случаев, а количество рецидивов снизить с 24 до 8% (р<0,05).
