Эндометриоз – гормонозависимое заболевание женщин репродуктивного возраста (на постменопаузу приходится около 5%), при котором клетки эндометрия разрастаются за пределами внутреннего слоя стенки матки, в том числе экстрагенитально (кишечник, брыжейка, сальник, мочевой пузырь, пупок, паховый канал, легкие, послеоперационные рубцы конечности и другие участки тела) [1, 2]. Несмотря на большое число научных исследований, причины возникновения заболевания до сих пор точно не установлены. Эндометроидные клетки отличаются от типично расположенного эндометрия, имеют более агрессивный рост. Экспериментальные работы показали, что половые гормоны не всегда вызывают рост эндометриоидных имплантатов [1]. Нередко заболевание продолжает прогрессировать у больных в постменопаузе. Хорошо известны случаи семейного эндометриоза, анализ которых показал, что заболевание имеет доминантный тип наследования и передается по женской линии [2].
Кишечник поражается эндометриозом вторично, в результате распространения процесса из яичников, ретроцервикального очага или перешейка матки на стенку кишки. Реже наблюдается переход эндометриоза на кишку из послеоперационных рубцов и пупка. Первичное поражение наблюдается редко и происходит в результате гематогенного занесения элементов эндометрия в стенку кишки [3, 4].
По данным литературы, 1–2% из числа всех менструирующих женщин страдают эндометриозом прямой и сигмовидной кишок [5, 6]. Указывается, что у 18–25% женщин с эндометриозом органов таза поражается и кишечник [6]. Определенный интерес представляют исследования N.B. Berlunda, согласно которым эндометриоз сигмовидной кишки обнаружен у 6% женщин, оперированных по поводу предполагаемой карциномы кишки [7]. Кроме того, клиническое значение эндометриоза заключается в том, что он может быть причиной непроходимости и самопроизвольной перфорации стенки кишки. Авторы на основании изучения клиники, диагностики и лечения эндометриоза толстой кишки пришли к выводу, что необходимо учитывать эндометриоз в дифференциальной диагностике кишечной непроходимости [8, 9]. В.П. Баскаков и соавт. обратили внимание на эндометриоз кишечника как на причину развития острого живота [2].
Из всех отделов кишечника эндометриоз чаще всего (в 70–80%) поражает прямую и сигмовидную кишку, затем тощую, реже – слепую и еще реже – червеобразный отросток [5]. В отличие от карциномы, эндометриоз поражает стенку кишки со стороны серозной оболочки или наружной части мышечного слоя, когда в процесс вовлекается забрюшинный отдел толстой кишки. Эндометриоз кишки может локализоваться в одном (при врастании из эндометриоидной кисты, позадишеечного узла или из перешейка матки) или в нескольких участках. Последнее наблюдается при перфорации эндометриоидных кист или ретроградном забрасывании менструальной крови по маточным трубам [10].
На поверхности кишки эндометриоидные включения имеют вид мелких пятен и полосок синего цвета. Постепенно они превращаются в узелки и бляшки, вокруг которых появляются радиально расположенные рубцы. В дальнейшем врастание эндометриоза в толщу кишки может происходить в радиальном направлении, либо начинается охват кишки по окружности. Обе разновидности роста сопровождаются утолщением стенки кишки, образованием узла или опухолевидного разрастания до 3–8 см в диаметре и сужением ее просвета. В случаях прорастания всей толщи кишки на ее слизистой оболочке могут образовываться полиповидные разрастания [4] .
Очаги эндометриоза в кишке не имеют соединительнотканной капсулы и постепенно переходят сначала в инфильтрированную и затем – в неизмененную часть стенки кишки. Основная часть узлов или диффузных разрастаний, когда происходит циркулярный охват кишки, состоит из рубцовой, частью гиалинизированной, соединительной ткани, мелкоклеточной инфильтрации и гиперплазированных мышечных волокон. В этой ткани имеются гнездные включения, наполненные коричневой или геморрагической жидкостью [10].
При гистологическом исследовании указанные включения представляют собой железистый эндометриоподобный эпителий (трубчатые и ветвящиеся канальцы) и цитогенную строму. Как и в других органах, в стенке кишки соотношения железистых элементов и стромы могут варьировать. Чем ближе расположение эндометриоидных гетеротопий к слизистой оболочке кишки, тем больше представлены железистые элементы и меньше – строма. Иногда имеется только железистая ткань и реже – одна строма. Обе эти крайние формы могут вызвать затруднения в интерпретации результатов гистологического исследования биопсированного материала, если морфолог не будет ознакомлен с клиникой заболевания и не учтет особенности эндометриоза.
Различное соотношение железистых элементов и стромы гетеротопий, по-видимому, имеет значение не только в исследовании гистологических препаратов, но и в судьбе эндометриоза. Например, саркоматозное превращение эндометриоза стенки кишки скорее может произойти в случаях преобладания стромальных элементов. Так можно трактовать сообщения о развитии саркомы из эндометриоза прямой и сигмовидной кишок [6, 10].
Жалобы больных эндометриозом кишечника обусловлены циклическими превращениями эктопического эндометрия и зависят от глубины поражения стенки кишки и локализации эндометриоза на протяжении кишечника. При поверхностном эндометриозе, захватывающем серозный и наружный мышечный слои, пациентки жалуются на тупую ноющую боль в животе. Боль появляется накануне и во время менструации, может носить разлитой характер без определенной локализации (при поражении тонкой кишки до утраты ее подвижности) или сосредоточена в определенном месте. Так, при поражении прямой кишки боль локализуется в области таза, при эндометриозе сигмовидной кишки – в нижнем отделе живота слева [6]. Боль может сопровождаться повышенной моторикой кишечника, реже – поносами или метеоризмом. На этой стадии заболевание до операции не диагностируется, либо распознается случайно во время лапаротомии по другим показаниям [3, 9, 11] .
Широкое применение лапароскопии улучшило диагностику начальной стадии эндометриоза. При врастании эндометриоза в более глубокий мышечный слой и слизистую оболочку кишки, усиливается боль в животе, появляются запоры, задержка отхождения газов, вздутие живота и другие признаки стенозирования кишки. По окончании менструации указанные явления постепенно проходят. Однако прогрессирование заболевания приводит к усилению выраженности симптомов и сужению просвета кишки.
Прорастание эндометриозом всей толщи стенки кишки приводит к появлению слизи и крови в каловых массах. Кал становится лентовидным, усиливаются запоры, потом выделяется только слизь с кровью из прямой кишки. Все это сопровождается тенезмами и болью. Могут быть поносы с кровью. Цвет выделяемой из прямой кишки крови зависит от локализации поражения. При эндометриозе толстой кишки кровь алая, тонкой кишки – темная. На этой стадии заболевания возникает необходимость дифференцирования эндометриоза с опухолью кишки и дизентерией. В периоды обострения, совпадающие с менструациями, когда преобладают явления кишечной непроходимости, больные могут попадать в хирургические отделения. Если же на первый план выступают тенезмы, жидкий стул с кровью и разлитая боль в животе и прямой кишке, больных направляют в инфекционные клиники. До тех пор пока явления кишечной непроходимости непродолжительные, кишечник удается разгрузить консервативными мероприятиями (промывание желудка, введение гипертонического раствора натрия хлорида, аминазина с прозерином, гипертонические и сифонные клизмы и др.). Однако при затягивающихся и нарастающих явлениях кишечной непроходимости может возникнуть необходимость срочного хирургического вмешательства.
В плане дифференциальной диагностики эндометриоза и опухолей кишечника прежде всего заслуживают внимания цикличность заболевания и связь обострений с менструальным циклом. При карциноме кишки такой зависимости нет. Важное значение имеет анамнез и длительность заболевания. В отличие от карциномы, эндометриоз поражает кишку со стороны серозной оболочки и развивается медленно. От появления клинических признаков поражения кишечника до начала стенозирования и выделения крови с каловыми массами проходит не менее 5 лет. При опухолевом процессе заболевание прогрессирует быстрее. В отличие от карциномы эндометриоз кишки не сопровождается развитием анемии. Наличие клинических и объективных признаков эндометриоза другой локализации (в половых органах, послеоперационном рубце, пупке и др.) свидетельствует в пользу аналогичного процесса в кишечнике [3, 7, 9].
Современная стратегия лечения больных с эндометриозом основана на следующих принципах: оценка глубины и тяжести функциональных и структурных изменений, распространенности и выраженности эндометриального процесса, а также патогенетически обоснованное хирургическое лечение [7].
Хирургическое лечение эндометриоза направлено на максимальное удаление эндометриоидных очагов. Выбор объема вмешательства при распространенных формах эндометриоза должен быть основан на принципах реконструктивно-пластической консервативной хирургии и прибегать к радикальным операциям необходимо только в тех случаях, когда исчерпаны все другие возможности как оперативного, так и медикаментозного лечения.
Хирургическое лечение должно сочетается с медикаментозной терапией, которая применяется в виде самостоятельного лечения и с целью профилактики рецидивов после оперативного лечения [12, 13]. При проведении гормональной терапии следует учитывать, что эндометриоз представляет собой хроническое заболевание с рецидивирующим течением и признаками автономного роста имплантата. Ни один медикаментозный препарат не устраняет морфологический субстрат эндометриоза, оказывая только временное опосредованное влияние на его биологическую активность.
В основе гормональной терапии лежит снижение уровня эстрогенов, что приводит к уменьшению размеров эндометриоидных образований и частоты рецидивов эндометриоза. Исследования [4] определили оптимальную пороговую концентрацию эстрогенов в сыворотке крови (30–60 пк/мл), которая, с одной стороны, подавляет рост очагов эндометриоза, с другой, предотвращает появление признаков гипоэстрогении, обеспечивает стабильную минеральную плотность костной ткани.
На сегодняшний день медикаментозное лечение эндометриоза представлено следующими препаратами: прогестинами (визанна), антигонадотропинами (даназол), аналогами гонадотропин-рилизинг гормона, антиэстрогенами (ралоксифен), ингибиторами ароматазы, ингибиторами ангиогенеза (ангиостатин), но не все из них имеют зарегистрированные показания для лечения энометриоза.
Таким образом, оба метода лечения эндометриоза – медикаментозный и хирургический – должны рассматриваться не как конкурирующие, а как сочетанные, расширяющие тактический арсенал врача, а индивидуальный выбор оптимального (в зависимости от клинической ситуации) медикаментозного и хирургического компонента повышает эффективность лечения и улучшает прогноз.
Клиническое наблюдение
Пациентка К., 1974 года рождения, в декабре 2011 г. обратилась с жалобами на урчание, вздутие живота, жидкий стул, периодическую боль внизу живота, снижение массы тела за 3 месяца на 15 кг.
Аллергологический анамнез спокойный. Гемотранфузий не проводилось. Наследственный анамнез не отягощен. Сифилис, туберкулез, гепатиты отрицает. Менструальная функция: менархе в 14 лет, установились сразу. Длительность цикла в настоящее время от 20 до 28 дней, менструации продолжительностью 5–7 дней, умеренные, болезненные.
Половая жизнь с 20 лет, не замужем. Паритет: 1-я беременность, закончилась срочными родами путем кесарева сечения по поводу дородового излития околоплодных вод при незрелых родовых путях (2004 г.). Послеродовый период протекал без особенностей.
Контрацепцию отрицает, так как планировала беременность.
В 2000 г. проведено оперативное лечение по поводу эндометриоидной кисты правого яичника, выполнена лапароскопическая операция в объеме адгезиолизиса, резекции правого яичника. Гистологическое исследование материала: эндометриодная киста яичника: стенку образует строма эндометрия и цилиндрический эпителий. Кровоизлияния разной давности. В 2002 г. пациентка оперирована повторно по поводу эндометриоидной кисты левого яичника. Выполнена лапароскопия, резекция данного органа. Гистологическое исследование: эндометриоидная киста яичника.
В 2007 г. вновь оперативное вмешательство в объеме сальпингоовариолизиса, цистэктомии справа, коагуляции очагов эндометриоза. В ходе операции обнаружены эндометриоидные гетеротопии на париетальной брюшине, эндометриоидная киста правого яичника, выраженный спаечный процесс брюшной полости и малого таза. Гистологическое исследование: эндометриоидная киста яичника.
В 2009 г. пациентка госпитализируется с диагнозом: эндометриома правого яичника; наружный эндометриоз брюшины малого таза, крестцово-маточной связки, правой маточной трубы; хронический двухсторонний андексит; рубцово-спаечный процесс малого таза. Выполнено оперативное вмешательство лапароскопическим доступом в объеме адгезиолизиса, аднексэктомии справа, хромогидротубации. Гистологическое исследование: эндометриоидная киста яичника, эндометриоз маточной трубы. В послеоперационном периоде при влагалищном исследовании в заднем своде справа выявлено образование диаметром до 5 см, подтверждено ультразвуковым исследованием. Образование пунктировано, содержимое (7 мл темно-геморрагической жидкости) отправлено на цитологическое исследование. Результат: в мазках сплошь эритроциты, лежащие по одиночно и группам, эпителиальные клетки не обнаружены. Необходимо отметить, что медикаментозное лечение в послеоперационном периоде в период с 2000 по 2009 гг. не проводилось.
В 2011 г. пациентка поступила в хирургический стационар с клиникой острой кишечной непроходимости. Предварительный диагноз: опухоль дистального отдела подвздошной кишки; полная острая тонкокишечная непроходимость. Выполнена операция (20.10.2011 г.) лапаротомическим доступом в объеме резекции тонкой кишки до 50 см; наложен илеоасцедоанастомоз; аппендэктомия; дренирование брюшной полости; интубация кишки по Миллеру–Эботу. Гистологическое исследование: эндометриоз подвздошной кишки. Течение послеоперационного периода осложнилось развитием антибиотикоассоциированного колита. По результатам фиброколоноскопии: эндоскопическая картина эндометриоза дистальной трети сигмовидного отдела ободочной кишки.
УЗИ малого таза (16.11.2011 г., 28-й день менструального цикла). Тело матки с четкими ровными контурами, округлой формы. Размеры матки: 53,2–50,2–56,3 мм. Миометрий неоднородный, ячеистый, повышенной эхогенности. Узел один по задней стенке интерстициальный, размерами 15×3×10,0 мм, не деформирует полость матки, типичного строения. Асимметрия толщины стенок за счет задней 2:1. М-эхо – 10,0 мм, внешний контур четкий, неровный. Эндометрий однородный. Соответствует 2-й фазе менструального цикла. Шейка без ультразвуковых особенностей. М-эхо цервикального канала – 1,0 мм.
В малом тазу, справа от матки, визуализируется 2-камерное образование, с неровными четкими контурами 45×27×46 мм, содержимое средней эхогенности – шоколад? образование кишечника? Размеры левого яичника 17×16×19 мм, расположен не в типичном месте, подвернут под матку. Контур нечеткий, размыт. Структура не изменена. Фолликулярный аппарат – 5 фолликулов в диаметре 4–6 мм. Трубы не визуализируются. Сводной жидкости в малом тазу около 15 мл.
Диагноз: сочетанный наружно-внутренний эндометриоз. Состояние после 4 лапароскопических цисэктомий и правосторонней аднексэктомии. Эндометриоз кишечника. Состояние после резекции тонкой кишки с илеоасцендоанастомозом, аппендэктомия (21.10.2011). Эндометриоз дистальной трети сигмовидной кишки (по данным фиброколоноскопии). Антибиотикоассоциированный колит. Анемия I ст. Проведена повторная операция в объеме резекции пораженной части кишечника.
Рекомендовано: прием диеногеста 2 мг (визанна) в непрерывном режиме по 1 таблетке в день. Пациентка соблюдает рекомендации, начав прием препарата с декабря 2011 г., и продолжает прием диеногеста до настоящего времени. Побочных и нежелательных эффектов за период наблюдения выявлено не было. УЗИ малого таза (25.11.2016). Тело матки с четкими ровными контурами, округлой формы. Размеры матки: 49×48×52 мм. М-эхо – 1,5 мм, внешний контур четкий, ровный. Эндометрий однородный. Шейка без ультразвуковых особенностей. М-эхо цервикального канала 1,0 мм. Левый яичник 18,1–15,2–13,5 мм. Контуры четкие. Структура не изменена. Левая труба не визуализируется. Сводной жидкости в малом тазу нет. Репродуктивных планов у пациентки нет. Прием диеногеста (визанна) рекомендован до возраста естественной менопаузы.
Заключение
Эндометроидные гетеротопии отличаются от типично расположенного эндометрия, имеют более агрессивный рост, что может привести к малигнизации патологических очагов. При поражении прямой кишки эндометриоидные очаги чаще всего локализуются в месте перехода сигмовидной кишки в прямую и в передней стенке верхнеампулярного отдела прямой кишки. По мере вовлечения в процесс стенки кишки развивается упорный хронический колит с клиническими проявлениями, связанными с менструальным циклом.
В представленном случае отсутствие своевременной медикаментозной терапии в послеоперационном периоде привело к рецидивированию эндометриоза яичников и распространению процесса на смежные органы. Также случай интересен с точки зрения опыта длительного применения диеногеста при сочетанной форме эндометриоза.
