В последнее время в амбулаторной практике врача-гинеколога появилась необходимость консультирования женщин, которые желают оставаться полными сил и энергии, привлекательными и эмоционально здоровыми в непростом периоде менопаузального перехода и в менопаузе. Обычные клинические методы обследования не позволяют в полной мере оценить состояние больных и его изменение на фоне лечения с этих позиций. Методология исследования качества жизни (КЖ) помогает врачу глубже понять проблемы пациентов, а женщинам сохранить на достаточно высоком уровне физическое, эмоциональное и социальное функционирование [1].
В нашей стране О.В. Новикова в 2002 г. изучила КЖ женщин с хирургической и естественной менопаузой с использованием одного из первых опросников КЖ – MENQOL [2]. Установлено, что нарушение КЖ женщин с естественным течением перименопаузального периода прогрессирует в течение двух лет наблюдений до 30% по данным общего опросника SF-36, а у женщин, перенесших овариоэктомию, – до 50%. Особенностью КЖ у пациенток с хирургической менопаузой являются его нарушения в сферах физического и психологического функционирования. [3]. В своих практических рекомендациях автор указывает на необходимость определения КЖ пациенток с целью доклинической диагностики системных нарушений, связанных с хирургической менопаузой и прогнозирования риска их развития.
Так, С.С. Абдуллаева [4] отмечает, что КЖ женщин в постменопаузе зависит от тяжести климактерического синдрома и проявлений дефицита эстрогенов. Ухудшение КЖ проявляется снижением физической активности, социального и ролевого функционирования, изменением психического состояния, нарушением сексуальной функции. В исследовании применялись опросники: «Качество жизни женщин» (Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН), «Описание урогенитального дистресса» и «Влияние недержания мочи на качество жизни». Однако данные о пилотных исследованиях в русской популяции и психометрических свойствах этих инструментов не были рассмотрены и обсуждены, что не соответствует стандартам методологии исследования КЖ.
При изучении КЖ больных после овариэктомии А.Ю. Меркулова [5], применяя общий опросник «Качество жизни женщин», приходит к выводу о снижении не только физической активности, но и росте сексуальной дисфункции, при этом угнетается психическое состояние, растет конфликтная направленность социального функционирования, ослабляются ролевые функции и субъективно ухудшается общее здоровье и КЖ пациенток.
Проблема улучшения КЖ женщин в периоде менопаузального перехода и постменопаузе остается актуальной. Однако исследователи не всегда соблюдают стандарты методологии исследования КЖ, поэтому очень сложно судить о нарушениях КЖ при различных проявлениях патологического климактерия. На сегодняшний день остаются нерешенными ряд вопросов: насколько отличаются различные виды функционирования у таких больных. Не преувеличена ли значимость КЖ в этих ситуациях? Это и определило цель работы составить клинический портрет и оценить КЖ больных с климактерическим синдромом (КС) по сравнению с женщинами, страдающими урогенитальными атрофическими расстройствами (УАР) и остеопорозом (ОПЗ).
Материал и методы исследования
Для ответа на поставленный вопрос проводили исследование на базе кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного и дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО Южно-Уральский государственный медицинский университет Минздрава России при участии Городского специализированного приема «Здоровье женщин пограничного возраста» на базе МБУЗ ГКБ № 5 и «Межнационального центра исследования качества жизни» (Санкт-Петербург).
Сформированы 4 группы пациенток в зависимости от преобладания тех или иных проявлений патологического климактерия (n=331):
- 1-я группа – женщины с КС, преимущественно легкой степени, с вегето-сосудистыми и психо-эмоциональными расстройствами (n=106);
- 2-я группа – больные с преобладанием УАР (n=48);
- 3-я группа – пациентки с ОПЗ в периоде постменопаузы (n=113);
- 4-я группа – женщины в периоде постменопаузы с благоприятным течением климактерия (n=64).
В процессе исследования применялись следующие методы:
Клинико-анамнестический метод: заполнение индивидуальных карт пациенток, в которых отражались жалобы, анамнез, оценка модифицированного менопаузального индекса (ММИ), антропометрические данные, результаты обследования минеральной плотности костной ткани (двухэнергетическая рентгенологическая денситометрия или ультразвуковая денситометрия).
Гинекологическое обследование наружных и внутренних половых органов, при котором особое внимание уделялось состоянию вульвы, слизистой влагалища и шейки матки. Для оценки степени выраженности атрофических процессов во влагалище применяли индекс вагинального здоровья Бохмана (эластичность, транссудат, рН содержимого влагалища, эпителиальная целостность и влажность слизистой оболочки), при этом 1 балл соответствовал высшей степени атрофии, 2 – выраженной, 3 умеренной, 4 – незначительной атрофии и 5 баллов – норма [6].
Для изучения параметров КЖ пациенток мы применяли международный стандартизированный общий опросник SF-36 (36-Item Shot-Form Health-Survey), который является инструментом первого поколения и был предложен J.E. Ware США) в 1993 г. Он может применяться как у здоровых, так и больных людей и является «золотым» стандартом исследования КЖ, что определило выбор этого опросника для нашей работы. Инструмент состоит из 36 вопросов, объединенных в 8 шкал: физическое функционирование ФФ), ролевое физическое функционирование (РФФ), боль (Б), общее здоровье (ОЗ), жизнеспособность (Ж), социальное функционирование СФ), ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ), психическое здоровье (ПЗ). Первые четыре шкалы составляют физический компонент здоровья (ФК), а остальные – психический компонент (ПК). Ответы на вопросы выражаются в баллах от 0 до 100, где 0 – самое плохое состояние здоровья, а 100 – самое хорошее.
Статистическая обработка материала осуществлялась с помощью программы для персонального компьютера Statistica 6.0. Для установления принадлежности величин нормальному распределению применялся критерий Шапиро–Уилка. Признаки с нормальным распределением описывали как среднее значение и стандартное отклонение (M±SD), а при отличном от нормального распределения – медиана и интерквартильный размах (Ме, от 25-го до 75-го перцентиля). При сравнении клинических параметров групп применялся тест Манна–Уитни, критерий χ2 с поправкой Бонферрони, а при анализе данных опросника SF-36 – метод непараметрического множественного сравнения Крускалла–Уоллиса.
Результаты исследования и обсуждение
Возраст обследованных женщин отличался друг от друга: наиболее молодыми были пациентки 1-й и 4-й групп, а старшими – во 2-й и 3-й группах. Больные с ОПЗ были в более молодом возрасте, чем женщины с УАР. Возможно, это связано с более поздним обращением последних к врачу в связи с деликатностью проблемы. Ретроспективно установлено, что атрофические изменения слизистой влагалища и вульвы у этих пациенток появились через 5 лет после прекращения менструальной функции, в возрасте 53 лет (от 49 до 57 лет). Расстройства мочеиспускания появились в среднем на 2 года позже атрофических изменений генитального тракта – с 55 лет (от 49,0 до 61,5 года) (табл. 1).
Обсуждая особенности акушерско-гинекологического анамнеза, необходимо отметить, что менархе у пациенток первых трех групп было практически одинаковым (в среднем от 13,4 до 13,8 года), за исключением последней группы – в 3,9 лет. Количество беременностей в 1-й и 3-й группах было на одну меньше, чем в остальных (табл. 1). В среднем в каждой группе женщины имели по двое детей. Возраст наступления менопаузы был в среднем от 47,7 до 48,7 года, что является более ранним рубежом, чем в российской популяции – 51–53 года [6]. Хирургическая постменопауза была у 51 (48,1%) женщины в 1-й группе, у 20 41,7%) – во 2-й, у 66 (58,4%) – в 3-й и у всех 64 пациенток 4-й группы; во всех группах чаще всего имела место надвлагалищная ампутация матки с придатками, реже – экстирпация матки с придатками, двусторонняя аднексэктомия.
При гинекологическом обследовании у каждой пациентки мы определяли индекс вагинального здоровья Бохмана (ИВЗ), при этом пациентки 2-й группы имели самую низкую границу верхних значений ИВЗ, несмотря на равенство медиан с 4-й группой, а у женщин 1-й группы слизистые половых путей были в лучшем состоянии.
При изучении росто-весовых характеристик пациенток было установлено, что вес колебался от 71,4 до 74,6 кг и не имел статистически значимых отличий (табл. 2). Женщины 1-й группы оказались выше по сравнению с 4-й группой в среднем на 2,1 см. Все обследованные имели избыточную массу тела, при этом самым высоким ИМТ был в последних двух группах. Соотношение ОТ/ОБ у всех женщин превышало норму (0,8), причем наибольшее значение (0,87) имели больные с УАР.
Таким образом, пациентки всех четырех групп были достаточно схожи по медико-социальным характеристикам, хотя по некоторым параметрам были выявлены отличия, наиболее важным из которых было более раннее наступление менопаузы (47–48 лет), чем в российской популяции (51–53 года). Установлено, что между временем возникновения первых симптомов УАР и обращением к врачу за помощью в среднем проходит от 1,1 до 15,7 года.
При анализе структуры гинекологической патологии обследованных женщин, было установлено, что наиболее распространенной была миома тела матки (р2-4=0,002; р3-4=0,000 по критерию χ2 с поправкой Бонферрони), причем в 4-й группе она диагностирована у подавляющего большинства женщин (85,4%). Во 2-й группе у 45,3% женщин в анамнезе был аденомиоз, который не встречался в таком количестве в других группах (р1-2; р1-3; р1-4=0,000; р3-2=0,006). Второе место занимала патология шейки матки с преобладанием в 1-й и 2-й группах – 63,2 и 70,8% соответственно (р2-4=0,014); на третьем месте – воспалительные заболевания органов малого таза (р1-3=0,013; р1-4=0,000), с максимальной частотой в 1-й группе 63,2%, и патология молочных желез с практически равным распределением в группах (рис. 1–4.).
Среди соматических заболеваний (рис. 5) наиболее распространенными были гипертоническая болезнь с максимальной частотой в 3-й группе (55,8%) и заболевания желудочно-кишечного тракта, составляя 50% во 2-й группе (р1-2=0,013 по критерию χ2 квадрат с поправкой Бонферрони). Патология печени часто встречалась в 1-й (40,6%) и в 3-й группе (42,5%) (р1-2; р2-4; р3-2=0,000). Такие заболевания опорно-двигательной системы, как остеоартроз выявлены у каждой второй пациентки в 4-й группе – 52,1%, а остеохондроз преобладал в 3-й группе – 38,1% (р1-3=0,000). Заболевания сердца и артрит наиболее часто встречались в 1-й группе. Интересный факт был установлен у больных 3-й и 4-й групп: по сравнению с первыми двумя группами соматический анамнез у этих пациенток был наиболее осложненным (рис. ). Так у женщин с ОПЗ/остеопенией чаще встречалась гипертоническая болезнь, заболевания щитовидной железы и печени, остеохондроз, переломы костей. У женщин в периоде постменопаузы с благоприятным течением климактерия преобладали в анамнезе такие заболеваний, как острое нарушение мозгового кровообращения, патология желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, сахарный диабет, остеоартроз, заболевания глаз, соединительной ткани.
Таким образом, во всех группах женщин выявлен осложненный акушерско-гинекологический анамнез, а при анализе соматического анамнеза наибольшая частота заболеваний была характерна для больных ОПЗ, а также при благоприятно протекающем климактерии.
При анализе КЖ больных по результатам опросника SF-36 методом непараметрического множественного сравнения Крускалла–Уоллиса всех четырех групп установлены статистически значимые отличия по двум шкалам: ФФ и Б (рис. ). Кроме того, этот факт подтверждается методом попарного сравнения групп методом Манна–Уитни (табл. 3).
Как видно из приведенных рисунка и таблицы, наиболее высоким ФФ было у женщин с благоприятно протекающим климактерием и у больных с КС. Более низкое ФФ было характерно для женщин с ОПЗ; самые низкие показатели отмечены при УАР. Значения РФФ имели аналогичную закономерность распределения, как и ФФ. Наиболее высокие показатели шкалы боли (Б) выявлены в 1-й группе по сравнению с остальными и самые низкие – в 4-й группе. Максимально высокой жизнеспособность (Ж) оказалась у пациенток с ОПЗ и самой низкой – у женщин с УАР (табл. 3).
Несмотря на то, что по остальным шкалам опросника SF-36 статистически значимых межгрупповых различий выявлено не было, обращают на себя внимание наиболее высокие значения шкал ОЗ, СФ и РЭФ в группе женщин с благоприятно протекающим климактерием. Самые низкие показатели шкал СФ, РЭФ и ПЗ были отмечены у больных с УАР.
Таким образом, различные виды патологического климактерия в первую очередь снижают физический компонент здоровья и одну из составляющих психологического комфорта – жизнеспособность, по данным общего опросника SF-36. При этом очевидно, что наиболее высокие значения различных видов функционирования характерны для пациенток с КС, более низкие – при ОПЗ и наименьшие – при УАР. С точки зрения благоприятно протекающего климактерия практически все шкалы SF-36 имеют высокие показатели по сравнению с патологическим климактерическим периодом. Исключение составляют жизнеспособность, психологическое здоровье и общее здоровье. По всей видимости, сам период постменопаузы, даже не отягощенный различными симптомами, накладывает отпечаток на некоторые аспекты КЖ женщин.
В заключении необходимо отметить, что мониторинг КЖ является важной и необходимой процедурой наряду с клиническими параметрами при оценке состояния здоровья женщин с патологическим климактерием. В результате проведенного исследования выявлено, что менопауза у женщин Челябинска наступает раньше, чем в российской популяции. УАР манифестируют от 5 до 7 лет постменопаузы, но пациентки обращаются за помощью к врачу гораздо позже. Несмотря на отягощенный акушерско-гинекологический и соматический анамнез, наиболее высокое КЖ характерно для женщин при благоприятно протекающем климактерии и больных с КС. При ОПЗ КЖ пациенток имеет средний уровень, а при УАР самый низкий.
