Изолированный перекрут маточной трубы во время беременности

Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Богомазова И.М., Белоусова В.С., Григорьян И.С., Корчагина М.О.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), Москва, Российская Федерация
Актуальность: Изолированный перекрут маточной, или фаллопиевой, трубы встречается крайне редко – у 1 из 1 500 000 пациенток. К его возможным причинам относят аномалии строения маточных труб, параовариальные кисты, гидросальпинкс, длинный мезосальпинкс, гидатиды Морганьи. Основные клинические проявления неспецифичны: внезапно возникающие боли в нижних отделах живота, сопровождающиеся тошнотой, рвотой и учащенным мочеиспусканием. Визуализация при инструментальном исследовании затруднительна. Предпочтительным методом лечения, позволяющим сохранить орган, а значит, и фертильность пациентки, является деторсия маточной трубы, при неэффективности которой показано проведение тубэктомии.
Описание: Первобеременная пациентка на сроке гестации 35–36 недель обратилась в акушерский стационар с жалобами на боли в подвздошно-поясничной области справа. При пальпации выявлена болезненность в правой подвздошной области и слабоположительный симптом поколачивания по пояснице справа. При ультразвуковом исследовании почек обнаружена правосторонняя пиелокаликаэктазия, пациентке диагностирован гестационный пиелонефрит и проведена инфузионная, спазмолитическая и антимикробная терапия, а также дренирование правой чашечно-лоханочной системы. Учитывая сохранявшийся болевой синдром, появление симптомов раздражения брюшины и обнаружение свободной жидкости в брюшной полости, беременной произведена диагностическая лапаротомия, при которой выявлены некротические изменения правой маточной трубы на фоне ее изолированного перекрута. Выполнена тубэктомия.
Заключение: Изолированный перекрут маточной трубы – довольно редкое ургентное патологическое состояние, при котором необходима дифференциальная диагностика с другими заболеваниями, требующими экстренного вмешательства. В данном клиническом наблюдении был установлен наиболее вероятный для беременных диагноз – гестационный пиелонефрит – с проведением соответствующего лечения, оказавшегося неэффективным. Диагностическая лапаротомия была произведена отсрочено, поэтому органосохраняющее лечение в объеме деторсии было неуместным и произведено удаление некротически измененной маточной трубы.

Ключевые слова

перекрут придатков матки
изолированный перекрут маточной трубы
острый живот

Порядка 2–6% неотложных состояний в гинекологии занимает перекрут придатков матки, реализующийся, как правило, при наличии объемных образований яичников – функциональных кист и истинных опухолей, а также параовариальных и паратубарных кист [1, 2]. Около 25% случаев перекрута возникает во время беременности, вследствие изменения анатомического расположения придатков – их смещения кверху растущей маткой, что неизбежно приводит к гипермобильности связочного аппарата и растяжению брыжейки маточной трубы [3, 4].

Изолированный перекрут маточной, или фаллопиевой, трубы встречается крайне редко – у 1 из 1 500 000 пациенток – как правило, в репродуктивном возрасте, хотя возможен и в пременархе, и в постменопаузе [5, 6]. К его возможным причинам относят наличие различных аномалий строения маточных труб, их гипермоторику или спазм, длинный мезосальпинкс, гидатиды Морганьи; однако ведущими хирургическими «находками» являются гидросальпинкс и параовариальные кисты. Кроме того, активная перистальтика кишечника и резкие изменения положения тела также могут являться факторами риска изолированного перекрута маточной трубы [7, 8].

Основные клинические проявления неспецифичны: внезапно возникающие боли в нижних отделах живота, несколько менее интенсивные, чем при перекруте придатков, в некоторых случаях сопровождающиеся тошнотой, рвотой и учащенным мочеиспусканием. При физикальном обследовании, как правило, выявляется болезненность при пальпации передней брюшной стенки над лоном и в одной из подвздошных областей, с наличием или отсутствием перитонеальной симптоматики и повышения температуры тела [9, 10]. Визуализация при инструментальном исследовании затруднительна, а клиника, опосредующая картину острого живота, становится основанием для проведения диагностической лапароскопии [11].

Дифференциальная диагностика изолированного перекрута маточной трубы на ранних сроках беременности включает острый аппендицит, нарушенную трубную беременность и угрожающий самопроизвольный выкидыш, а на поздних сроках – разрыв матки, преждевременную отслойку плаценты, нарушение питания узлов миомы (при их наличии), острые заболевания почек и мочевыводящих путей, печеночную колику [12, 13].

При отсутствии некротических изменений моточной трубы вследствие ее изолированного перекрута показана деторсия – раскручивание трубы с восстановлением нормальной анатомии и кровоснабжения, при неэффективности которой следует выполнить тубэктомию [14, 15].

Лапароскопический доступ на сегодняшний день считается золотым стандартом диагностики и лечения острого живота, применяемым в первой половине беременности при отсутствии клиники геморрагического шока [16]. Безопасным вариантом хирургического доступа во второй половине беременности является нижнесрединная лапаротомия, позволяющая выполнить полноценную ревизию органов брюшной полости и решить вопрос об объеме хирургического лечения [17].

Клиническое наблюдение

Пациентка Н. 31 года, поступила в родильный дом ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ» с жалобами на боли в подвздошно-поясничной области справа, которые появились накануне утром и не купировались посредством приема анальгетических препаратов. Соматический анамнез не отягощен, из перенесенных гинекологических заболеваний выявлен хронический сальпингоофорит. Настоящая беременность – первая, гестационный срок – 35–36 недель.

Состояние беременной при поступлении в стационар – средней тяжести, температура тела 36,7°С, пульс 78 ударов в минуту, АД 115/70 мм рт. ст. При пальпации живота определялась болезненность в правой подвздошной области. Матка в нормальном тонусе, слегка возбудима и безболезненна при пальпации. Положение плода – продольное, предлежание – головное, сердцебиение – ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту. Симптом поколачивания по поясничной области – отрицательный слева и слабоположительный справа. Мочеиспускание – свободное, безболезненное; стул – регулярный, оформленный.

В условиях приемного отделения проведено лабораторное и инструментальное обследование пациентки. Показатели клинического анализа крови и общего анализа мочи находились в пределах физиологических значений. По результатам ультразвукового исследования матки и плода, а также органов брюшной полости патологических изменений не обнаружено. Гемодинамика в системе мать-плацента-плод не нарушена. При ультразвуковом исследовании почек выявлена незначительная пиелокаликаэктазия справа с расширением лоханки до 23 мм (при норме для второй половины беременности – 20 мм) и чашечек до 12 мм (при норме – 10 мм). Беременная осмотрена урологом и абдоминальным хирургом, рекомендована постуральная, инфузионная и спазмолитическая терапия с динамической оценкой лабораторных и эхографических показателей.

На фоне проведенного лечения заметной регрессии жалоб и улучшения самочувствия пациентки не наступило. При проведении ультразвукового исследования почек в динамике обнаружено более выраженное увеличение размеров лоханки и чашечек справа (до 30 и 21 мм соответственно), а также незначительное расширение проксимального отдела правого мочеточника до 12 мм (при норме – 10 мм). В клиническом анализе крови выявлен рост числа лейкоцитов с 12,1×109/л (на момент поступления) до 15,8×109/л. Учитывая прогрессирующую пиелокаликаэктазию и появление лейкоцитоза, пациентка с диагнозом: «Гестационный пиелонефрит» переведена в урологическое отделение, где ей было произведено трансуретеральное дренирование чашечно-лоханочной системы правой почки и к лечению добавлена антибактериальная терапия препаратом из группы полусинтетических пенициллинов.

Спустя сутки, несмотря на проведенное лечение, болевой синдром у беременной усилился с преимущественной локализацией болей в правой подвздошной области. При повторном осмотре хирургом обнаружены слабоположительные симптомы раздражения брюшины – Ситковского, Воскресенского, Ровзинга. Лейкоцитоз в клиническом анализе крови сохранялся, концентрация С-реактивного белка в биохимическом анализе крови составила 22,3 мг/л (при норме 0,0–5,0 мг/л). Тем не менее, по данным ультразвукового исследования почек была отмечена положительная динамика: диаметр лоханки справа уменьшился до 21 мм, чашечек – до 10 мм и проксимального отдела мочеточника – до 6 мм. С целью исключения развития острого аппендицита выполнена магнитно-резонансная томография органов брюшной полости, по результатам которой патологических изменений со стороны червеобразного отростка не выявлено, однако обнаружено жидкостное образование в области правых придатков матки диаметром до 20 мм. При повторном ультразвуковом исследовании органов брюшной полости подтверждено наличие жидкостного образования в области правых придатков матки, а также обнаружено незначительное количество свободной жидкости в правой подвздошной области.

Учитывая нарастание абдоминального болевого синдрома у беременной пациентки в сроке гестации 35–36 недель, появление лабораторных маркеров воспаления и свободной жидкости в брюшной полости, для исключения острой хирургической патологии решено было произвести диагностическую нижнесрединную лапаротомию.

Интраоперационно в брюшной полости обнаружено незначительное количество серозного выпота. В рану предлежала беременная матка, соответствовавшая по размерам гестационному сроку. При осмотре матки, левых придатков и правого яичника патологических изменений не обнаружено. Справа от матки визуализировалась патологически измененная правая маточная труба с явлениями перекрута на 720°, синюшно-багрового цвета с отечными стенками и наличием в просвете фимбриального отдела сгустка крови. Патологических изменений со стороны петель кишечника, червеобразного отростка, брыжейки и большого сальника и не выявлено. Хирургический диагноз: «Изолированный перекрут правой маточной трубы» (рисунок). На мезосальпинкс и правый угол матки наложены зажимы Микулича, правая маточная труба удалена в пределах здоровых тканей (без иссечения трубного угла матки). Наложены викриловые лигатуры. В позадиматочное пространство через контрапертуру в правой подвздошной области установлен силиконовый дренаж. Передняя брюшная стенка восстановлена послойно.

173-1.jpg (194 KB)

Послеоперационный период протекал без осложнений. Маркеры воспаления регрессировали в течение суток – через 24 часа уровень лейкоцитов в клиническом анализе крови снизился до 9,1×109/л, концентрация С-реактивного белка вернулась в диапазон физиологических значений (5 мг/л). Дренаж из позадиматочного пространства удален на 2-е сутки.

По данным гистологического исследования маточной трубы обнаружена гиперплазия ворсинок слизистой оболочки, полнокровие сосудов, мелкоочаговая лимфоидноклеточная инфильтрация с крово­излияниями.

Спустя 5 суток у беременной в сроке гестации 36 –37 недель спонтанно развилась регулярная родовая деятельность. Через 9 ч 25 мин в условиях эпидуральной анальгезии через естественные родовые пути пациентка родила живую недоношенную девочку без видимых травм и пороков развития массой 2620 г, ростом 49 см с оценкой состояния новорожденных по шкале Апгар на 1-й минуте – 8, на 5-й минуте – 9 баллов. Через 5 минут после рождения ребенка самостоятельно отделилась плацента и выделился послед, при осмотре которого патологических изменений и дефектов не обнаружено. Вследствие отсутствия рубца на матке решено было воздержаться от контрольного ручного обследования стенок полости матки после родов. При ультразвуковом исследовании органов малого таза при переводе пациентки в акушерское физиологическое отделение размеры матки соответствовали физиологическим параметрам (142×129×76 мм), полость матки была щелевидной, в малом тазу свободная жидкость не определялась. Послеродовый период протекал без осложнений. На вторые сутки после родов произведено удаление мочеточникового катетера, на третьи сутки пациентка с ребенком были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.

Обсуждение

Расширение чашечно-лоханочной системы у пациенток во второй половине беременности обусловлено нарушением пассажа мочи вследствие компрессии мочеточников растущей маткой. Учитывая тот факт, что с увеличением срока гестации матка правым ребром отклоняется вправо и кзади (в связи с тем, что правая круглая маточная связка несколько короче, чем левая), компрессия правого мочеточника более выражена, чем левого. Кроме того, в большинстве наблюдений правая яичниковая вена проходит в едином фасциальном футляре с правым мочеточником. Поскольку во время беременности отмечается венозное полнокровие, обусловленное воздействием прогестагенов, правый мочеточник подвергается дополнительной компрессии расширенной яичниковой веной. В свою очередь, застой мочи в чашечно-лоханочной системе является благоприятной средой для размножения условно-патогенных микроорганизмов – Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Staphylococcus aureus, Streptococcus и Enterococcus – с последующим развитием гестационного пиелонефрита, провоцирующего возникновение тяжелый материнских и перинатальных осложнений: сепсиса (49%), острого респираторного дистресс-синдрома (47%), анемии (33%), преждевременных родов (23%), острого повреждения почек (10%), абсцесса почек (6%) и даже гибели матери и плода (6%) [18]. В данном клиническом наблюдении вследствие обнаружения болевого синдрома и наличия маркеров воспаления на фоне правосторонней пиелокаликаэктазии пациентке был установлен наиболее вероятный для беременных диагноз «Гестационный пиелонефрит» с проведением соответствующего лечения, которое оказалось неэффективным. Использовавшиеся методы визуализации – ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография органов брюшной полости – выявили лишь неспецифические маркеры, не позволившие достоверно определить генез заболевания: незначительное количество свободной жидкости в правой подвздошной области и жидкостное образование в области правых придатков матки. В сложившейся ситуации, в третьем триместре беременности, единственно верным решением была диагностическая лапаротомия. Однако учитывая, что хирургическое вмешательство было произведено практически спустя двое суток от момента поступления беременной в стационар и спустя почти трое суток от момента появления жалоб, органосохраняющее лечение посредством деторсии некротически измененной маточной трубы оказалось неуместным и пациентке была произведена тубэктомия. Проведение дифференциальной диагностики с одним из грозных ургентных осложнений второй половины беременности – разрывом матки – в данной ситуации, безусловно, ускорило бы проведение хирургического вмешательства, однако не имело оснований, так как в анамнезе пациентки отсутствовали предпосылки для насильственного или самопроизвольного (как механического, так и гистиопатического) разрыва матки. Диагноз «преждевременная отслойка плаценты» также был маловероятен, поскольку наличие болей в подвздошно-поясничной области справа не сопровождалось повышением тонуса матки и развитием признаков гипоксии плода, а также наличием эхографических данных, свидетельствовавших об образовании ретроплацентарной гематомы.

Проведение лапаротомии во время беременности должно быть строго регламентировано и четко обосновано, поскольку создает определенные риски для ее пролонгирования. В настоящем клиническом наблюдении у пациентки произошли преждевременные роды на сроке гестации 36–37 недель, которые были спровоцированы не столько произведенным хирургическим вмешательством, сколько развитием инфекционно-воспалительного процесса, который, как известно, сопровождается синтезом простагландинов, индуцирующих, наряду с прочими эффектами, сократительную активность матки.

Заключение

Необходимо помнить, что изолированный перекрут маточной трубы – довольно редкое, но вместе с тем, ургентное патологическое состояние, при котором необходима дифференциальная диагностика с другими заболеваниями, требующими экстренного вмешательства. В данном клиническом наблюдении был установлен наиболее вероятный для беременных диагноз – гестационный пиелонефрит – с проведением соответствующего лечения, оказавшегося неэффективным. Диагностическая лапаротомия была произведена отсрочено, поэтому органосохраняющее лечение в объеме деторсии было неуместным и произведено удаление некротически измененной маточной трубы.

Своевременно выполненное хирургическое лечение позволит не только предотвратить развитие гнойно-септических осложнений у матери и плода, но и сохранить маточную трубу, а вместе с тем, и фертильность пациентки.

Список литературы

  1. Meyer R., Meller N., Mohr-Sasson A., Toussia-Cohen S., Machtinger R., Bart Y. et al. Clinical features of isolated Fallopian tube torsion: evidence from a large series. Hum. Fertil. (Camb). 2022; 1-7. https://dx.doi.org/10.1080/14647273.2022.2034056.
  2. de Matos V.L., Pessanha I., David D.A., Gante I. Isolated torsion of a fallopian tube: an uncommon cause of abdominal pain in an 11-year-old. BMJ Case Rep. 2021; 14(8): e243947. https://dx.doi.org/10.1136/bcr-2021-243947.
  3. Адамян Л.В., Богданова Е.А., Глыбина Т.М., Сибирская Е.В. Абдоминальный синдром у детей и подростков вследствие гинекологической патологии. Ошибки диагностики и лечения. Акушерство и гинекология. 2012; 2: 96-101.
  4. Daniilidis A., Charitidou S., Petousis S., Margioula-Siarkou C., Liberis A., Dinas K. Isolated torsion of the fallopian tube associated with hydrosalpinx in a 17-year-old sexually inactive girl: a case report. Clin. Case Rep. 2021; 9(9): e04794. https://dx.doi.org/10.1002/ccr3.4794.
  5. Батырова З.К., Чундокова М.А., Уварова Е.В., Кумыкова З.Х., Хащенко Е.П., Чупрынин В.Д., Луньков С.С., Киселева И.А., Латыпова Н.Х., Буралкина Н.А. Перекрут придатков матки. Органосохраняющая тактика. Акушерство и гинекология. 2017; 9: 148-52.
  6. Baracy M.G. Jr, Hu J., Ouillette H., Aslam M.F. Diagnostic dilemma of isolated fallopian tube torsion. BMJ Case Rep. 2021; 14(7): e242682.https://dx.doi.org/10.1136/bcr-2021-242682.
  7. Sasaki K.J., Miller C.E. Adnexal torsion: review of the literature. J. Minim. Invasive Gynecol. 2014; 21(2): 196-202. https://dx.doi.org/10.1016/j.jmig.2013.09.010.
  8. Bertozzi M., Magrini E., Riccioni S., Giovenali P., Appignani A. Isolated fallopian tube torsion with hydrosalpinx: review of a debated management in a pediatric population. J. Pediatr. Surg. 2017; 52(10): 1553-60. https://dx.doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2017.07.005.
  9. Shevach Alon S., Kerner R., Ginath S., Barda G., Bar J., Sagiv R. Clinical characteristics of women with isolated fallopian tube torsion compared with adnexal torsion. Isr. Med. Assoc. J. 2019; 21(9): 575-9.
  10. Аракелян А.С., Фархат К.Н., Адамян Л.В., Попрядухин А.Ю. Редкое сочетание врожденной аномалии развития яичников и матки. Акушерство и гинекология. 2021; 5: 191-8. https://dx.doi.org/10.18565/aig.2021.5.191-198.
  11. Elçi E., Sayan S., Elçi G., Koç G. Isolated fallopian tubal torsion: reproductive age case series. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2021; 47(7): 2515-20.https://dx.doi.org/10.1111/jog.14810.
  12. Raban O., Zilber H., Hadar E., Efrat Z., Krissi H., Wiznitzer A. et al. Isolated fallopian tube torsion: a unique ultrasound identity or a serial copycat? J. Ultrasound Med. 2018; 37(10): 2387-93. https://dx.doi.org/10.1002/jum.14595.
  13. Ziogas A.C., Thanasas I.K., Oikonomou I.T., Tsiamanta C. Torsion of the left fallopian tube without ovarian involvement in a 47-year-old woman: a case report. Case Rep. Womens Health. 2020; 26: e00179.https://dx.doi.org/10.1016/j.crwh.2020.e00179.
  14. Sun L.T., Ning C.P., Guo X.J., Li X.Y., Liu W., Tian J.W. Role of ultrasound in diagnosing isolated torsion of fallopian tube. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2014; 40(1): 208-14. https://dx.doi.org/10.1111/jog.12158.
  15. Мартынов С.А., Липатенкова Ю.И., Адамян Л.В., Данилов А.Ю., Клименченко Н.И. Эффективность ультразвуковых методов исследования в дифференциальной диагностике опухолей и опухолевидных об­разований яичников у беременных. Акушерство и гинекология. 2014; 8: 33-9.
  16. Ardıçlı B., Ekinci S., Oğuz B., Haliloğlu M., Tanyel F.C., Karnak İ. Laparoscopic detorsion of isolated idiopathic fallopian tube torsion: conservative treatment in a 13-year-old girl. Turk. J. Pediatr. 2013; 55(4): 451-4.
  17. Takeda A., Kitami K., Shibata M. Magnetic resonance imaging and gasless laparoendoscopic single-site surgery for the diagnosis and management of isolated tubal torsion with a paratubal cyst at 31 weeks of gestation: a case report and literature review. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2020; 46(8): 1450-5.https://dx.doi.org/10.1111/jog.14252.
  18. Grette K., Cassity S., Holliday N., Rimawi B.H. Acute pyelonephritis during pregnancy: a systematic review of the aetiology, timing, and reported adverse perinatal risks during pregnancy. J. Obstet. Gynaecol. 2020; 40(6): 739-48. https://dx.doi.org/10.1080/01443615.2019.1647524.

Поступила 21.04.2022

Принята в печать 01.06.2022

Об авторах / Для корреспонденции

Стрижаков Александр Николаевич, д.м.н., академик РАН, профессор, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии Института клинической медицины имени Н.В. Склифосовского, Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), +7(499)782-30-45, strizhakov_a_n@staff.sechenov.ru, 119991, Российская Федерация, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.
Игнатко Ирина Владимировна, д.м.н., чл.-корр. РАН, профессор РАН, профессор, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Института клинической медицины имени Н.В. Склифосовского, Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), +7(499)782-30-45, ignatko_i_v@staff.sechenov.ru,
119991, Российская Федерация, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.
Богомазова Ирина Михайловна, к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Института клинической медицины имени Н.В. Склифосовского, Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), +7(926)305-04-03, 119991, bogomazova_i_m@staff.sechenov.ru, https://orcid.org/0000-0003-1156-7726,
119991, Российская Федерация, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2
Белоусова Вера Сергеевна, д.м.н., доцент, доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Института клинической медицины имени Н.В. Склифосовского, Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), +7(499)782-30-45, belousova_v_s@staff.sechenov.ru, 119991, Российская Федерация, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.
Григорьян Ирина Сергеевна, ординатор 2 курса кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Института клинической медицины имени Н.В. Склифосовского, Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), +7(919)100-31-66, irina_grs@mail.ru, 119991, Российская Федерация, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.
Корчагина Мария Олеговна, ординатор 2 курса кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Института клинической медицины имени Н.В. Склифосовского, Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации
(Сеченовский Университет), +7(915)337-51-25, mashulia96@list.ru, 119991, Российская Федерация, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.
Автор, ответственный за переписку: Ирина Михайловна Богомазова, bogomazova_i_m@staff.sechenov.ru

Вклад авторов: Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Белоусова В.С. – концепция и дизайн исследования, редактирование; Богомазова И.М., Григорьян И.С., Корчагина М.О. – сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Финансирование: Авторы заявляют об отсутствии финансирования.
Согласие пациентов на публикацию: Пациентка подписала информированное согласие на публикацию своих данных и изображений.
Для цитирования: Стрижаков А.Н., Игнатко И.В.,
Богомазова И.М., Белоусова В.С., Григорьян И.С., Корчагина М.О.
Изолированный перекрут маточной трубы во время беременности.
Акушерство и гинекология. 2022; 8: 170-175
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2022.8.170-175

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.