Проблема персистирующего воспаления в полости матки не теряет своей актуальности ввиду существенных морфофункциональных изменений, формирующихся в эндометрии на фоне волнообразно-прогрессирующего течения заболевания и проявляющихся в нарушении менструальной и репродуктивной функций женщины [1–9]. Даже после элиминации инициирующего этиологического фактора далеко не всегда происходит самовосстановление ткани эндометрия, и в последующем ведущая патогенетическая роль принадлежит расстройствам микроциркуляции, ишемии, оксидативному стрессу и разбалансировке иммунной системы (в большей степени на локальном уровне), что в свою очередь влечет асинхронную трансформацию, аномальную регенерацию и рецепторную импульсацию эндометрия [2, 5, 10–14].
Продолжение выяснения закономерностей и особенностей развития хронического эндометрита позволит обосновать персонализированную этиопатогенетическую терапию данной патологии. Адекватное лечение хронического эндометрита будет способствовать устранению влияния инфекционных факторов, восстановлению субэндометриального кровотока, нормализации трофических процессов и репаративной способности тканей, обеспечив тем самым функциональный и энергетический потенциал слизистой оболочки полости матки для наступления и вынашивания последующей беременности [15–17]. В связи с этим этапные лечебные мероприятия должны включать в себя этиотропное воздействие при подтвержденном микробном агенте, коррекцию метаболических расстройств и последствий ишемии, достижение приемлемых параметров перфузии ткани, восстановление рецепторного аппарата эндометрия [10, 12, 18–22].
На протяжении последних нескольких лет на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии ПИМУ применяется сочетанный метод лечения хронического неспецифического эндометрита с включением поливалентных препаратов бактериофагов и процедур низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения (НИЛИ), который обеспечивает адекватное влияние на основные этиопатогенетические звенья патологического процесса с одновременным снижением медикаментозной нагрузки на организм пациентки [24]. К основным чертам терапии бактериофагами относят их высокую чувствительность и специфичность в отношении гомологичных микроорганизмов, в том числе устойчивых к антибиотикам, способность препаратов к активизации факторов иммунитета, что особенно действенно для терапии хронических заболеваний, сопровождающихся иммунодефицитом. Что касается НИЛИ, то за счет влияния на акцепторы света на клеточном уровне происходит восстановление морфофункционального состояния клеточных мембран, оптимизация их энергетического баланса, активация ядерных систем ДНК-РНК белка, усиление образования АТФ, снижение концентрации продуктов перекисного окисления липидов. В результате уменьшается интерстициальный отек тканей, нормализуется рецепторная чувствительность, повышается скорость кровотока, происходит образование новых коллатералей, активизируется репаративная регенерация тканей.
В ходе лечения хронического эндометрита достаточно остро стоит вопрос о контроле за эффективностью лечебно-реабилитационных мероприятий. С этой целью в последние годы предложено несколько неинвазивных методик, к числу которых относят тестирование биомаркеров в образце менструальной крови [25, 26].
Цель исследования: настоящее исследование было направлено на изучение влияния сочетанного применения препарата бактериофагов и излучения инфракрасного терапевтического лазера на ряд параметров менструальных выделений у пациенток с хроническим эндометритом и расстройствами фертильности в анамнезе.
Материалы и методы
На начальном этапе нами было обследовано 333 пациентки с предшествующими репродуктивными нарушениями (бесплодие, невынашивание беременности, неудачные попытки ЭКО и переноса эмбриона) на фоне неопухолевой патологии эндометрия. Они прошли стандартную диагностику в соответствии с современными рекомендациями (гистероскопия с биопсией эндометрия, микробиологическое, морфологическое, иммуногистохимическое, ультразвуковое и допплерометрическое исследование, оценка гормонального статуса). Особое внимание уделялось тщательной детекции этиологических факторов воспаления. В частности, всем больным с хроническим эндометритом выполнялся «Фемофлор скрин» гомогената эндометрия и его посев на аэробную и анаэробную флору. При позитивном результате микробиологического теста наряду с традиционным определением чувствительности к антибиотикам, определялась также фагочувствительность выявленной флоры. Аналогичное исследование осуществлялось относительно нижнего отдела полового тракта.
В числе прочих общепринятых диагностических мероприятий производился забор менструальной крови на 2-й день менструального цикла для определения интерлейкина-6 (ИЛ-6), растворимого Е-селектина (sELAM) и глутатионпероксидазы-1 (ГПО-1) в начале обследования и через 2,5–3 месяца после завершения лечения. Измерение концентрации ИЛ-6 проводилось на автоматическом хемилюминесцентном анализаторе «Immulite1000», ГПО-1 и sELAM – на микропланшетном фотометре «Multiskan FC» и было основано на твердофазном «сэндвич»-методе с использованием специфических моноклональных антител. Лаборатория, в которой осуществлялись исследования менструальной крови, в течение нескольких лет участвует в программе Федеральной системы внешней оценки качества клинических лабораторных исследований (№ 08952 в реестре ФСВОК).
На следующем этапе в процессе планирования и проведения лечения были отобраны пациентки с неспецифическим воспалением в полости матки, которые продолжили участие в настоящем исследовании и были разделены на две группы.
В I (основную) группу вошли 58 пациенток, которые получали процедуры с использованием препаратов бактериофагов и инфракрасного лазера. Целесообразность совместного применения лазера и бактериофага в лечении воспалительных заболеваний органов малого таза, в том числе эндометритов, была обоснована нами ранее опытным путем в доклиническом эксперименте. Установлено, что литическая активность фаговых частиц под воздействием НИЛИ инфракрасного спектра с частотой 80–1500 Гц в течение 3 минут не снижается (штаммы Proteus), а по отношению к ряду значимых в клиническом аспекте, потенциально патогенных микроорганизмов (Staphylococcus spp., сероварианты E.Coli и штаммы Pseudomonas aeruginosa) имеет выраженную тенденцию к усилению [23]. Лечебные мероприятия начинались на 5–7-й день менструального цикла и включали в себя введение в полость матки 4–7 мл препарата жидкого комплексного пиобактериофага с последующим проведением сеанса инфракрасной лазерной терапии (длина волны 0,89 мкм, частота следования импульсов 80–1500 Гц, мощность в импульсе 5 Вт) по предложенной нами методике [24]. Внутриматочные процедуры бактериофаготерапии осуществлялись через день № 3–5 наряду с пероральным назначением пиобактериофага по 30 мл 2 раза в сутки. Использованный в данной работе препарат активен против основных возбудителей неспецифического воспаления, в частности, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Escherichia coli. Сеансы лазеротерапии проводились ежедневно, общая продолжительность курса лечения составляла 10 дней.
II (контрольная) группа составила 30 женщин, которые получали общепринятое лечение, включающее в себя антибиотики широкого спектра действия (доксициклин+метронидазол в стандартных дозах), дезагреганты, витамины и физиотерапию.
Обе группы были сравнимы по возрасту, характеру менструальной функции, сопутствующей патологии и репродуктивному анамнезу. Длительность заболевания не превышала 3 лет.
Критерии включения в исследование: репродуктивный возраст, наличие морфологически подтвержденного хронического эндометрита и расстройств фертильности, неспецифическая этиология воспаления в полости матки, наличие информированного согласия на участие в исследовании.
Критериями исключения из исследования стали: эхографические и гистероскопические признаки гиперпластических процессов эндо- и миометрия, специфическая этиология эндометрита, синехии в полости матки (до гистерорезектоскопии), наличие системных заболеваний, применение антимикробных препаратов в течение последних 3 месяцев.
Для определения нормативных показателей была исследована менструальная кровь 30 здоровых женщин-добровольцев репродуктивного возраста, у которых в анамнезе не было указаний на инвазивные внутриматочные вмешательства, аборты, а также инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза, системную патологию, эндокринно-обменные нарушения и опухолевые процессы.
Статистический анализ
Для обработки результатов использовались общепринятые в медицинской статистике формулы и программы Microsoft Excel, LibreOffice Calc, IBM SPSS Statistics 19. Проверка выборок на нормальность проводилась при помощи метода Колмогорова–Смирнова. Для описания количественных данных, имеющих нормальное распределение, использовали среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (SD) в формате М (SD).
Если выборки не соответствовали нормальному закону распределения, то данные представлялись в виде медианы Me и интерквартильного интервала в виде медианы (Me) и квартилей Q1 и Q3 в формате Me (Q1;Q3). Для сравнительного анализа выборок использовались непараметрические критерии: U-критерий Манна–Уитни и критерий Вилкоксона.
Результаты и обсуждение
В ходе обследования было установлено, что из 333 больных с морфологически верифицированным диагнозом хронического эндометрита позитивные результаты микробиологического исследования эндометрия были подтверждены у 110 женщин (33,03%), а неспецифическая этиология заболевания продемонстрирована у 88 из них (80%), которые в последующем продолжили участие в исследовании. Флора в полости матки была представлена преимущественно ассоциациями микроорганизмов (93,8%), среди которых в диагностически значимых титрах ≥10⁴ КОЕ/мл доминировали представители условно-патогенной группы: Staphylococcus spp. (31,8%), Enterococcus (20,45%), Escherichia coli (15,9%); реже встречались различные комбинации Streptococcus spp., Klebsiella spp., Proteus и др.
В целях углубленного изучения этиопатогенетических механизмов лечебного воздействия бактериофаго-лазеротерапии при хроническом эндометрите нами было проанализировано состояние местных иммунных механизмов защиты с оценкой динамики провоспалительного цитокина ИЛ-6, показателя эндотелиальной дисфункции sELAM, а также маркера выраженности оксидативного стресса антиоксидативного фермента ГПО-1.
Нормативные значения (референс), определенные у здоровых женщин-добровольцев, составили: для ИЛ-6 – 500–3000 пг/мл, для sЕLAM – 4–27 нг/мл, для ГПО-1 – 4–310 нг/мл. Поскольку выборки не соответствовали нормальному распределению, данные представлялись в виде медианы и интерквартильного интервала.
Исходно в основной группе больных уровень ИЛ-6 был повышен у 49 (84,48%) пациенток и соответствовал 18492(11520; 23780) пг/мл. После курса сочетанной бактериофаго-лазеротерапии данный показатель значительно снизился – на 65,96%, до 6297 (2867; 8735) и нормализовался у 30 (51,72%) женщин основной группы, что является свидетельством выраженного противовоспалительного эффекта сочетанной терапии.
В группе контроля после традиционного лечения динамика снижения данного показателя была не столь выраженной, по сравнению с группой больных, получавших бактериофаго-лазеротерапию, и в целом уровень ИЛ-6 уменьшился на 20,3% с 18845(12316; 28435) до 15018(10300; 17423) пг/мл, а нормализация отмечена лишь у 2 (6,67%) пациенток.
Известно, что на фоне хронического воспаления нередко имеются признаки эндотелиальной дисфункции, одним из маркеров которой является показатель sELAM, также определяемый в образце менструальной крови. До начала лечения в основной группе уровень sELAM был выше нормы у 13(22,41%) пациенток. После сочетанной терапии с использованием бактериофагов и лазера концентрация sELAM снизилась на 32,23% с 19,86(18,26; 32,12) до 13,46(9,82; 14,71) нг/мл и нормализовалась у 56 (96,55%) больных (р=0,02). Что касается контрольной группы, то исходный уровень sELAM был повышен у 4(13,33%) пациенток и составлял 20,28(18,54; 29,22) нг/мл. По окончании общепринятой терапии уровень sELAM уменьшился на 12,67%, составив 17,71(10,35; 19,23) нг/мл и пришел к норме у 27(90%) пациенток (р=0,43).
У 48(82,76%) больных с хроническим эндометритом концентрация антиоксидативного фермента ГПО-1 до начала терапии в основной группе была снижена, составив в среднем 5,31(0,93; 6,24) нг/мл, что являлось свидетельством выраженной антиоксидативной недостаточности. После проведенного лечения с применением бактериофагов и лазера уровень показателя ГПО-1 достиг 39,94 (28,22; 41,83) нг/мл (р=0,01) и нормализовался в 50 (86,21%) случаях, что может указывать на возможность уменьшения проявлений оксидативного стресса в зоне воспаления у данной группы больных.
В контрольной же группе содержание ГПО-1 ниже нормальных величин до проведения лечения имело место у 24(80%) пациенток – 4,01(0,92; 5,84) нг/мл. Через 2,5–3 месяца после курса общепринятой терапии концентрация ГПО-1 достигла нормы у 80% больных и определялась на уровне 11,2 (9,64; 15,71) нг/мл (р=0,08).
Таким образом, обсуждая полученные результаты, полагаем, что у пациентов с хроническим эндометритом, обусловленным персистенцией условно-патогенной флоры, сочетание применения поливалентных препаратов бактериофагов и инфракрасного лазерного излучения нивелирует выраженность воспалительного процесса в полости матки и его вторичных изменений. Бактерицидный и иммуномодулирующий механизмы поливалентного препарата бактериофагов снижают влияние инфекционных факторов, а инфракрасное низкоинтенсивное лазерное излучение потенцирует литическую активность бактериофагов, как было показано ранее, а также оказывает противовоспалительный эффект, позитивное воздействие на микроциркуляцию, стимулирует процессы регенерации ткани эндометрия [24]. Об этом свидетельствует отчетливая положительная динамика концентраций провоспалительного цитокина, маркера эндотелиальной дисфункции и антиоксидативного фермента, которые отражают различные патогенетические аспекты заболевания [26]. Сравнивая данные показатели в обеих группах пациенток, можно сделать вывод о том, что бактериофаго-лазеротерапия оказывает более существенное положительное влияние, чем общепринятая терапия хронического эндометрита.
Заключение
Сочетание бактериофаготерапии и процедур НИЛИ по предложенной методике является этиопатогенетически обоснованным и эффективным способом лечения хронического неспецифического эндометрита у женщин с нарушениями фертильности, учитывая комплексное положительное воздействие двух этих лечебных факторов.
Анализ индивидуальных колебаний показателей менструальной крови в каждой конкретной клинической ситуации может помочь оценить выраженность изменений в патологическом очаге, обосновать персонализированный этиопатогенетический подход к лечению персистирующего воспаления в полости матки, а также оценить результативность проведенных лечебно-реабилитирующих мероприятий.
