В последнее время возрос интерес к эндометриозу, не только акушеров-гинекологов, но и хирургов, онкологов, рентгенологов, врачей-эндоскопистов, морфологов. Важность диагностики и лечения эндометриоза толстой кишки связана с тем, что из года в год наблюдается рост заболеваемости эндометриозом. Колоректальный эндометриоз – это форма инфильтративного эндометриоза, исходом которого является выраженный фиброз, деформирующий и стенозирующий ее просвет, что в свою очередь приводит нарушению эвакуаторной функции. Именно эти изменения, в основном определяют клиническую картину эндометриоидного поражения толстой кишки [1, 2]. Инфильтративный эндометриоз диагностируется у 20% женщин с эндометриозом. Колоректальный эндометриоз встречается у 5–20% женщин с эндометриозом [2]. Диагностика колоректального эндометриоза сложна. Выполнение эндоскопического исследования толстой кишки может способствовать своевременному выявлению этой формы заболевания.
Основными задачами колоноскопии является определение степени инвазии кишечной стенки эндометриозом и его распространения, а также проведение дифференциальной диагностики эндометриоза с другими заболеваниями толстой кишки, в том числе со злокачественными новообразованиями. От получения такой информации во многом зависит лечебная тактика и объем хирургического вмешательства.
Поражение прямой кишки эндометриозом чаще развивается вторично, в результате распространения очага ретроцервикального эндометриоза на стенку кишки. Первичное поражение кишечника происходит крайне редко и возникает, по мнению ряда исследователей, в результате гематогенного занесения элементов эндометрия в стенку кишки [2, 3]. Возможно именно таков механизм развития кишечного эндометриоза в сигмовидной, слепой и тонкой кишке. Однако в настоящее время рассматривается возможность развития первичного эндометриоза кишечника из целомического эпителия, что требует дополнительных подтверждений на молекулярном и гистологическом уровнях [2, 4–9]. Не исключено, что доказательство такого патогенетического механизма развития кишечного эндометриоза может привести к пересмотру лечебно-диагностической тактики у этой группы пациенток.
Эндометриоз кишки может локализоваться в одном или нескольких участках толстой кишки и в первую очередь требует дифференциальной диагностики со злокачественными новообразованиями. В отличие от карциномы, первично развивающейся из железистого эпителия слизистой оболочки кишки, эндометриоз поражает стеку кишки со стороны серозной оболочки, постепенно врастая в толщу кишки в радиальном направлении, либо охватывая ее по окружности. Обе разновидности роста сопровождаются утолщением стенки кишки, образованием узла, деформацией и сужением просвета. При прорастании всех слоев стенки кишки на слизистой оболочке образуются ундуляции, полиповидные разрастания, эндометриоидные гетеротопии, в ряде случаев – изъязвления.
Клинические проявления колоректального эндометриоза зависят от локализации эндометриоидного очага, глубины поражения стенки кишки и степени ее сужения, обусловлены циклическими превращениями эктопического эндометрия.
Цель исследования: изучить и систематизировать эндоскопические признаки колоректального эндометриоза, оценить роль колоноскопии в его диагностике.
Материал и методы исследования
Нами проведен анализ 320 диагностических колоноскопий, выполненных пациенткам в период с марта 2011 года по ноябрь 2012 года, поступивших в клинику с диагнозом инфильтративная форма наружного генитального эндометриоза. Длительность заболевания в среднем составила 4,5 года, клинические проявления варьировались от дисхезии и циклических ректальных кровотечений, до клинической картины интермитирующей кишечной непроходимости в период менструаций. Всем пациенткам колоноскопия проводилась впервые и во всех случаях сочеталась с диагностической щипцовой и глубокой пункционной биопсией и осмотром терминального отдела тонкой кишки.
Методы исследования включали общеклинические, колоноскопию, морфологические.
Результаты исследования
По данным колоноскопии у 67 (20,9%) пациенток были выявлены косвенные и явные признаки кишечного эндометриоза. В 12 (3,75%) случаях была диагностирована аденокарционома толстой кишки, в 2 (0,6%) случаях – лейомиома сигмовидной кишки, у 27 (8,4%) пациенток – дивертикулез сигмовидной кишки, в 38 (11,9%) случаях выявлены полипы различных отделов толстой кишки. В остальных случаях патологических изменений толстой кишки выявлено не было.
Из всех случаев выявленного кишечного эндометриоза (n=67) в 38 (56,7%) случаях патологический очаг локализовался в верхнеампулярном отделе прямой кишки, в 11 (16,4%) наблюдениях – в ректосигмоидном отделе толстой кишки, в 7 (10,4%) – в сигмовидной кишке, а у 5 (7,4%) пациенток был диагностирован эндометриоз нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала. В 6 (8,9%) наблюдениях было выявлено мультифокальное поражение кишечника. Из них у 3 (4,5%) пациенток имелось одновременное поражение сигмовидной и прямой кишки, в 2 (2,9%) наблюдениях было выявлено поражение ректосигмоидного отдела толстой кишки в сочетании с поражением купола слепой кишки (рис. 1, см. на вклейке), в 1 (1,4%) наблюдении диагностировано одновременное поражение толстой и тонкой кишки.
Достоверные признаки кишечного эндометриоза были выявлены в 29 (43,3%) случаях. К ним были отнесены: наличие полиповидных разрастаний (овальной, цилиндрической, грибовидной формы) над очагом эндометриоза у 15 (22,4%) пациенток, эндометриоидные гетеротопии (втяжения с синюшным дном, иногда с подтеканием алой крови) на слизистой оболочке толстой кишки в 7 (10,4%) наблюдениях, наличие изъязвлений слизистой оболочки в проекции очага эндометриоза у 4 (5,9%) пациенток, ундуляции слизистой оболочки в очаге эндометриоза в 3 (4,5%) случаях (рис. 2, 3, 4А, 4Б, 5А, 5Б, 6А, см. на вклейке). Достоверность указанных эндоскопических признаков во всех случаях была подтверждена морфологическим методом при исследовании биопсийного материала.
Косвенные признаки кишечного эндометриоза разнообразны и не столь специфичны, однако они были выявлены во всех наблюдениях. В виде наличие подслизистого образования в стенке кишки с деформацией и/или стенозированием ее просвета (рис. 6Б, см. на вклейке), обеднения или отсутствия сосудистого рисунка слизистой оболочки над образованием, разницы окрашивания слизистой оболочки над образованием и вне его при проведении электронной хромоколоноскопии, боли и повышенной контактной кровоточивости над образованием, изменения подвижности слизистой оболочки над ним.
На основании совокупности эндоскопических признаков, по нашему мнению, возможна систематизация полученных данных по следующим критериям:
1. По локализации патологического очага:
• эндометриоз сигмовидной кишки;
• эндометриоз прямой кишки;
• эндометриоз слепой кишки;
• эндометриоз тонкой кишки;
• многоочаговая форма.
2. По характеру роста эндометриоидного инфильтрата:
• инфильтративно-стенозирующая форма;
• опухолевидная форма;
• смешанная форма;
3. По глубине инвазии стенки кишки (по данным колоноскопии):
• без прорастания слизистой оболочки кишки;
• с прорастанием слизистой оболочки кишки.
Обсуждение
Диагностика колоректального эндометриоза затруднительна и должна проводиться с применением современных методов лечения, а по объему и характеру получаемой информации при этой патологии магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование и колоноскопия являются взаимодополняющими методами [1, 2, 5]. Наши данные подтвердили мнение других исследователей [10], что абсолютные эндоскопические признаки колоректального эндометриоза выявляются редко. Для уменьшения количества диагностических ошибок перед выполнением колоноскопии у пациенток с инфильтративной формой эндометриоза врач-эндоскопист должен проводить тщательный сбор анамнеза.
Диагностическая фиброколоноскопия, дополненная щипцовой или пункционной биопсией тканей из патологического очага у пациенток с предполагаемым колоректальным эндометриозом является высокоинформативным методом, позволяющим во всех случаях производить достоверную диагностику заболевания. По нашему мнению, поражение эндометриозом слизистой оболочки кишечника, с возможностью выявления достоверных признаков в виде очагов эктопического эндометриоза, локального полипоза, ундуляций или изъязвлений, как и получение положительного морфологического ответа при биопсии, наблдается только в запущенных клинических случаях. Однако правильная оценка клинических симптомов и косвенных эндоскопических признаков колоректального эндометриоза позволяет осуществить своевременную и достоверную диагностику заболевания, что особенно важно в выборе объема хирургического лечения.
Результаты проведенных исследований показали, что ценность колоноскопии при колоректальном эндометриозе заключается в возможности достоверной оценки локализации и степени поражения кишки, а также проведения дифференциальной диагностики эндометриоза с опухолью толстой кишки. Наш опыт выполнения колоноскопии при колоректальном эндометриозе подтвердил данные литературы о том, что эндометриоз наиболее часто поражает прямую и сигмовидную кишку, реже – терминальный отдел подвздошной кишки [7, 11, 12].
Заключение
Приведенная оригинальная классификация колоректального эндометриоза по эндоскопическим признакам требует дальнейшего изучения и доработки, однако уже на данном этапе может быть использована в клинической практике для разработки правильной тактики ведения больных.
