Эндометриоз – патологический процесс, при котором определяется наличие ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию вне полости матки [1]. Эндометриоз поражает примерно 10% (190 млн) женщин репродуктивного возраста по всему миру [2]. Колоректальный эндометриоз – это форма инфильтративного эндометриоза, исходом которого является выраженный фиброз, деформирующий и стенозирующий просвет кишки, что приводит к нарушению эвакуаторной функции кишечника [3, 4]. Распространенность колоректального эндометриоза составляет 5,3–12% среди всех пациенток, страдающих эндометриозом [5]. В 90% случаев эндометриоидный инфильтрат локализуется в прямой или сигмовидной кишке и сопровождается такими симптомами, как запоры, диарея, тенезмы, дисхезия, редко – ректальные кровотечения [6].
Диагностика эндометриоза начинается с гинекологического исследования, а колоректального эндометриоза – в сочетании с пальцевым ректальным исследованием [7]. Ранняя диагностика колоректального эндометриоза практически исключена, так как клиническая картина не имеет специфичности, а инструментальные исследования, такие как трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и колоноскопия имеют низкую чувствительность (низкую информативность) на ранних стадиях заболевания [4, 8].
Хирургическое лечение глубокого инфильтративного колоректального эндометриоза является весьма обсуждаемой темой в оперативной гинекологии. Это лечение является наиболее эффективным и позволяет добиться полной регрессии симптомов, но при этом является довольно травматичным вмешательством. В лечении данного заболевания преимущественно используется малоинвазивная хирургия. Чаще всего применяются два хирургических метода: радикальный, основанный на резекции пораженного участка кишки, и относительно более консервативный, при котором стараются максимально сохранить кишку, используя такие методы, как «шейвинг» (shaving) или дисковидную резекцию пораженного участка.
Применяемые методы, несмотря на свою малоинвазивность, являются травматичными для пациентов. Ведется большая работа над тем, чтобы минимизировать объем оперативного вмешательства, но не снизить его эффективность. На это влияют не только техника и профессионализм хирургов, но и периоперационная подготовка. Fast-track хирургия позволяет уменьшить риск возникновения осложнений и время госпитализации, что имеет большие экономические преимущества. В нашем отделении данная техника применяется с 2016 г. и показала высокие результаты [9].
Цель исследования: изучить клинико-диагностические и хирургические особенности колоректального эндометриоза.
Материалы и методы
В отделении общей хирургии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России в период с 2018 по 2020 гг. были обследованы и прооперированы 311 пациенток с диагнозом «колоректальный эндометриоз». При этом 190/311 (61%) случаев потребовали резекции различных отделов толстой или тонкой кишки, из которых 29/311 (9,3%) были в сочетании с выведением протективной колостомы. Также было выполнено 118/311 (37,9%) операций «шейвинга» различных отделов толстой кишки. У 14/311 (4,5%) пациенток в эндометриоидный инфильтрат был вовлечен аппендикулярный отросток, у 3/311 (0,9%) пациенток он изолированно локализовался в аппендикулярном отростке, данные случаи потребовали аппендэктомии.
Включение пациенток в клиническое исследование проводилось после получения информированного согласия и протоколировалось по стандартам Этического комитета Министерства здравоохранения Российской Федерации. Исследование одобрено экспертной комиссией ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России по вопросам медицинской этики.
Критерии включения: пациентки в возрасте 18–49 лет, информированное согласие на участие в исследовании, наличие колоректального эндометриоза.
Критерии исключения: инфекционные заболевания, злокачественные новообразования, острые воспалительные заболевания органов малого таза, тяжелая экстрагенитальная патология, предшествующая гормональная терапия в течение 6 месяцев по поводу эндометриоза.
Степень распространенности колоректального эндометриоза устанавливали при помощи сбора анамнеза и детализации жалоб, гинекологического исследования в сочетании с пальцевым ректальным исследованием, ТВУЗИ, МРТ или компьютерной томографии (КТ), колоноскопии, лапароскопии/лапаротомии и гистологического исследования операционного материала.
УЗИ органов малого таза проводили в отделении функциональной диагностики ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (руководитель – д.м.н., профессор Гус А.И.) на аппарате Aloka ProSound Alpha 10 (Япония), Toshiba Xаrio (Япония), с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчиков 3,5 и 5,0 МГц.
МРТ проводили в отделении радиорентгенологии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (руководитель – к.м.н. Быченко В.Г.) по стандартной методике, на МР-томографах Magnetom Verio (Simens Medical Systems, Германия) с индукцией магнитного поля 3 Тесла и Signa HDxt (General Electric Medical Sistems, США) с индукцией магнитного поля 1,5 Тесла.
Хирургическое лечение проводили в условиях эндотрахеального наркоза по стандартной методике в положении Тренделенбурга.
Гистероскопию выполняли во всех случаях с лечебно-диагностической целью с использованием жесткого гистероскопа с наружным диаметром 5 мм фирмы Karl Storz (Германия) типов Hamou I (30°) и Hopkins II (30°).
Патоморфологическое исследование проводили в патологоанатомическом отделении ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (руководитель – профессор Щеголев А.И.).
Результаты и обсуждение
Возраст пациенток составил от 22 до 49 лет, средний возраст – 35,03 года. Проведен сравнительный анализ данных ТВУЗИ, МРТ/КТ, колоноскопии и лапароскопии/лапаротомии в зависимости от распространения колоректального эндометриоза, степени вовлечения в инфильтрат тонкой или толстой кишки и выраженности спаечного процесса.
Жалобы и физикальный осмотр
Основной и ведущей жалобой пациенток с колоректальным эндометриозом, поражающим дистальные отделы толстой кишки, как правило, были нарушения стула (диарея, тенезмы, дисхезия), а также кровянистые выделения из прямой кишки во время менструаций. При локализации инфильтрата проксимальнее жалобы не носили специфического характера.
Ультразвуковое исследование
В предыдущем исследовании была оценена чувствительность ТВУЗИ у пациенток с эндометриозом, прорастающим стенку кишки, она составила 74,6%, прогностичность положительного результата – 77,8%, прогностичность отрицательного результата – 56,8%. Средний диаметр эндометриоидного инфильтрата составил 3,0 см, по данным лапароскопии – 5,1 см [10].
Магнитно-резонансная томография
Чувствительность составила 98,6%, специфичность – 89,4%, прогностичность положительного результата – 100,0%, прогностичность отрицательного результата – 89,3%. Средний размер инфильтрата составил 3,4 см, по данным лапароскопии – 5,4 см [10].
Колоноскопия
В группе больных с циклическими ректальными кровотечениями и клинической картиной нарушений эвакуаторной функции чувствительность составила 80%, специфичность – 95%, прогностичность положительного результата – 45,76%, прогностичность отрицательного результата – 16,37% [10].
При недостаточности данных, полученных по результатам ТВУЗИ или МРТ, пациенткам была проведена колоноскопия с прицельной биопсией очага (54/311 (17,3%)). У 136/311 (43,7%) пациенток было установлено прорастание слизистой оболочки кишки по данным ТВУЗИ или МРТ. Чаще всего жалобы имели корреляцию с локализацией патологического процесса. У 42/311 (13,5%) пациенток была подтверждена инфильтрация кишки до слизистой оболочки по данным колоноскопии, у 8/311 (2,5%) женщин была отмечена только воспалительная реакция. У 4/311 (1,3%) пациенток не удалось завести колоноскоп далее инфильтрата: из-за значительной стриктуры у 2/311 (0,6%) и фиксации кишки к стенке малого таза и ее деформации в виде двустволки также у 2/311 (0,6%). Кровяные выделения из прямой кишки во время менструаций отмечали 55/311 (17,6%) пациенток; 114/311 (36,6%) пациенток предъявляли жалобы на вздутие живота во время менструаций. Данные жалобы не присутствовали у пациенток, у которых эндометриоидный инфильтрат локализовался в проксимальных отделах толстой кишки или в тонкой кишке. На послабление стула предъявляли жалобы 76/311 (24,4%) пациенток.
Лапароскопическая диагностика колоректального эндометриоза не представляет трудностей визуализации эндометриоидных инфильтратов и позволяет оценить их размер и максимально удалить в пределах здоровых тканей. Были обнаружены участки колоректального эндометриоза, поражающие кишку, от 2,0 до 8,0 см. Как правило, они окружены склерозированной тканью плотной хрящеобразной консистенции. Также инфильтраты могли деформировать кишку по типу двустволки, фиксировать ее к стенкам малого таза или располагаться в нескольких отделах толстой и тонкой кишки.
Исходя из данных, полученных при лапароскопии, чаще всего эндометриоидный инфильтрат локализовался в прямой кишке – у 192/311 (61,7%) пациенток, при этом у 28/192 (14,6%) – в верхнеампулярном отделе; в сигмовидной кишке – у 67/311 (21,5%) пациенток и в ректосигмоидном отделе – у 58/311 (18,6%). Несколько реже инфильтрат встречался в аппендикулярном отростке (17/311 (5,5%)), тонкой кишке (6/311 (1,9%)), слепой кишке (5/311 (1,6%)) и илеоцекальном углу (2/311 (0,6%)). Также инфильтрат был обнаружен в восходящей кишке (1/311 (0,3%)) и инфильтрировал брыжейку слепой кишки (1/311 (0,3%)).
Пациенткам в зависимости от жалоб, данных инструментальных исследований и интраоперационной картины были выполнены следующие вмешательства: «шейвинг» стенки кишки, пораженной эндометриоидным инфильтратом (118/311 (37,9%)), резекция пораженного участка кишки с формированием анастомоза (161/311 (51,7%)) и резекция пораженного участка кишки с выведением колостомы (29/311 (9,3%)), аппендэктомия (3/311 (0,9%)).
«Шейвинг» стенки пораженной кишки выполнялся в случаях, когда проходимость кишки не была нарушена и по данным колоноскопии не было обнаружено прорастания инфильтрата далее серозного слоя.
Резекция кишки проводилась в случаях, когда были видимые признаки стеноза (расширение петель проксимальнее инфильтрата, стриктура и деформация кишки в области инфильтрата), прорастание стенки кишки эндометриоидным инфильтратом далее серозного слоя по данным колоноскопии.
Этапы операции.
1. Приводящую часть кишки мобилизуют вдоль кишечной стенки от границы здоровой ткани за инфильтрат с помощью гармонических ножниц либо биполярного коагулятора Liga Sure.
2. Во время мобилизации рассекают рубцовые ткани, втягивающие здоровую часть кишки в инфильтрат.
3. Дистальнее инфильтрата кишку мобилизуют на расстоянии, которое позволит наложить линейный сшивающий аппарат вне инфильтрата.
4. Мобилизацию проводят с максимально бережным отношением к параректальным тканям, как можно ближе к стенке кишки. Цель такой мобилизации – минимизировать вероятность таких осложнений, как нарушение мочеиспускания и дефекации в послеоперационном периоде.
5. После пересечения дистального отдела толстой кишки проксимальный отдел отсеченной кишки берут кишечным зажимом, проведенным через левый троакар.
6. Троакар извлекают из передней брюшной стенки, рану расширяют до 4–5 см, через которую с помощью зажима кишку выводят на переднюю брюшную стенку.
7. Место отсечения дополнительно обрабатывают, готовят площадку для наложения анастомоза.
8. Кишку пережимают зажимом Кохера или Микулича, сегмент с инфильтратом иссекают.
9. Края проксимального отдела кишки берут на зажимы «Алиса», зажим Микулича снимают, накладывают обивной кисетный шов через все слои кишки с обязательным захватом слизистой оболочки в 2–3 мм от края.
10. В просвет кишки вводят наковальню сшивающего циркулярного аппарата.
11. Кисетный шов затягивают.
12. При необходимости накладывают П-образный шов для плотного прилегания тканей.
13. Диаметр сшивающего аппарата подбирают индивидуально по диаметру приводящей кишки.
14. После чего наковальню опускают вместе с кишкой в брюшную полость.
15. На брюшину операционной раны накладывают кисетный шов, завязывают на 1 узел, который фиксируют мягким зажимом.
16. Брюшную полость дополнительно санируют раствором антисептика. Дополнительный гемостаз.
17. В просвет культи прямой кишки вводят сшивающий циркулярный аппарат с острым штоком.
18. Площадку для анастомоза выбирают таким образом, чтобы максимально был иссечен поперечный скрепочный шов.
19. Во время перфорации стенку кишки слегка придерживают мягким зажимом в месте контурирования штока.
20. Под контролем лапароскопа извлекают острый шток из брюшной полости через 10-миллиметровый троакар.
21. В дальнейшем наковальню соединяют со сшивающим аппаратом, контролируют ось кишки, тщательно осматривают зону анастомоза с целью исключения попадания в шов тканей и органов.
22. Края сшиваемых концов кишки сводят до упора. Выжидают 15–20 секунд и прошивают, аппарат извлекают из прямой кишки.
23. Через анальный канал в прямую кишку вводят катетер Фолея № 20, манжету раздувают до объема 20–30 мл.
24. Приводящую кишку пережимают с помощью мягкого кишечного зажима проксимальнее анастомоза и через катетер Фолея наполняют раствором метиленового синего для контроля герметичности анастомоза.
25. После проведения пробы в прямую кишку вводят кишечный силиконовый зонд диаметром 9–10 мм за зону анастомоза на расстоянии 6–7 см.
26. Кишку дополнительно отмывают физиологическим раствором.
27. Зонд фиксируют к коже перианальной зоны.
28. Дренируют брюшную полость силиконовым дренажом, проведенным через правое троакарное отверстие.
На сайте https://aig-journal.ru/archive представлено видео операции.
Сигмостома носила протективный характер и выводилась в следующих случаях: высота анастомоза от анального отверстия составляла менее 8 см, во время оперативного вмешательства было произведено открытие более двух просветов полых органов (29/311 (9,3%)). Также выведения колостомы требовали случаи, осложнившиеся несостоятельностью анастомоза (4/311 (1,3%)) или формированием ректовагинального свища (3/311 (0,9%)).
Аппендэктомия выполнялась, когда инфильтрат локализовался в отростке, отросток был ригидным и инъецирован сосудами.
У 7/311 (2,2%) пациенток послеоперационный период осложнился кровотечением из зоны анастомоза. У 6/311 (1,9%) кровотечение было остановлено при помощи комбинированного эндогемостаза (аргоноплазменная коагуляция и клипирование). У 1/311 (0,3%) женщины выполнены релапароскопия и наложение гемостатических швов на область анастомоза. У 2/311 (0,6%) было диагностировано внутрибрюшное кровотечение, проведена релапароскопия, обнаружено диапедезное кровотечение, эвакуирована гематома и выполнен гемостаз.
В раннем послеоперационном периоде диагностированы несостоятельность анастомоза и перфорация кишки в зоне анастомоза у 4/311 (1,3%) больных. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта выполнено через 3–4 месяца. В позднем послеоперационном периоде сформировался ректовагинальный свищ у 3/311 (0,9%) пациенток. Впоследствии этим женщинам были выполнены оперативные вмешательства в несколько этапов: разобщение свищевого отверстия и реконструктивно-восстановительная операция. Таким образом, 7/311 (2,2%) пациенткам потребовалась повторная операция и выведение колостомы.
Ранний послеоперационный период осложнился перитонитом у 6/311 (1,9%) женщин. В связи с этим выполнены релапароскопия, санация и дренирование малого таза. При этом у 2/311 (0,6%) был обнаружен абсцесс малого таза.
Субфебрильная гипертермия отмечена у 2/311 (0,6%) женщин в послеоперационном периоде, она не имела органической патологии и была купирована после замены антибактериального препарата (цефазолина на имипенем).
Диагноз эндометриоза был подтвержден гистологическим исследованием операционного материала.
При выполнении данного исследования были использованы известные методы диагностики данного заболевания, от простых к более сложным: начиная с гинекологического осмотра в сочетании с пальцевым ректальным исследованием, далее ТВУЗИ и МРТ органов малого таза и колоноскопия, после чего проводилась диагностическая, переходящая в лечебную, лапароскопия. Полученные акустические характеристики ретроцервикальных инфильтратов широко известны и описываются во многих источниках [11–13]. Наше предыдущее исследование показывает, что ТВУЗИ имеет ряд ограничений в оценке тяжести колоректального эндометриоза; информативность всегда различна, зависит от размеров и локализации эндометриоидного очага и при колоректальном эндометриозе составляет 87,3% [10]. МРТ является достаточно информативным исследованием и позволяет установить степень прорастания эндометриоидного инфильтрата в стенку толстой кишки [14–17].
Полученные данные колоноскопии согласуются с результатами других исследований [18–20].
Несмотря на то что данные дооперационных исследований в большинстве случаев соответствуют данным, полученным интраоперационно, лапароскопия остается наиболее точным и информативным методом диагностики эндометриоза.
Вышеуказанные оперативные вмешательства являются весьма травматичными для пациенток и требуют специализированной периоперационной подготовки по схеме Fast-track хирургии. Осложнения данных операций являются довольно опасными и требуют длительного лечения. Своевременная диагностика, оптимальная предоперационная подготовка, квалификация хирурга и сбалансированное периоперационное ведение позволят минимизировать риск возникновения осложнений.
Заключение
Колоректальный эндометриоз является распространенным заболеванием, которое имеет инфильтративный рост, быструю пролиферацию клеток и неоангиогенез и зачастую может имитировать клиническую картину злокачественного новообразования. Полная визуализация патологических очагов доступна только при лапароскопии, но при этом не стоит пренебрегать другими методами предоперационного обследования. Для выбора оптимального объема хирургического лечения и с целью избежать возможных осложнений следует последовательно применять УЗИ органов малого таза, МРТ, колоноскопию и лапароскопию с обязательной гистологической верификацией операционного материала, а также провести предоперационную подготовку пациента.
