Актуальной на сегодняшний день остается проблема бесплодия при эндометриозе. Эндометриоз можно разделить на 4 группы: перитонеальный эндометриоз, эндометриоидные кисты яичников (эндометриома) и глубокий эндометриоз (ГЭ) (ранее известный как глубокий инфильтративный эндометриоз или ГИЭ), а также аденомиоз [1–3]. Глубокий эндометриоз представляет собой наиболее тяжелую форму эндометриоза, и по оценкам ряда авторов встречается примерно у 1% женщин репродуктивного возраста [4]. Более чем у 95% пациенток ГИЭ ассоциируется с болевым синдромом, который проявляется, как правило, в виде дисменореи, нециклической тазовой боли, а также глубокой диспареунии [5]. Жалобы на бесплодие предъявляют от 30 до 50% женщин с эндометриозом [6–8]. Вероятность наступления спонтанной беременности у пациенток с глубоким эндометриозом составляет около 10%.
Для прогнозирования наступления беременности после оперативного лечения эндометриоза в 2009 г. G. Adamson et al. предложили использовать Индекс Фертильности при эндометриозе (Endometriosis Fertility Index – EFI) [4]. EFI позволяет прогнозировать вероятность наступления беременности, основываясь на данных, полученных во время оперативного вмешательства (состояние яичников и маточных труб, стадия эндометриоза согласно классификации rAFS) и данных анамнеза. Сумма баллов по каждому критерию позволяет рассчитать коэффициент EFI, который варьирует от 0 до 10 баллов, и может быть использован для оценки вероятности наступления беременности у пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием после хирургического лечения эндометриоза.
Материалы и методы
Было проведено когортное проспективное исследование, в которое были включены 99 пациенток репродуктивного возраста (от 18 до 40 лет) с глубоким инфильтративным эндометриозом: группа I – ГИЭ с поражением толстой кишки (63 женщины), группа II – ГИЭ без поражения толстой кишки (36 женщин).
На основании анамнеза и данных, полученных интраоперационно всем пациенткам производился подсчет индекса фертильности при эндометриозе (EFI). Оценка репродуктивных исходов в послеоперационном периоде осуществлялась на основании опросника, который включал следующие вопросы о: (1) планировании беременности после операции; (2) наступлении/ненаступлении беременности после операции; (3) способе наступления беременности (спонтанно/после ВРТ); (4) длительности послеоперационного периода до наступления беременности; (5) исходе беременности. В дальнейшем проводилась интерпретация полученных данных, оценка прогностической ценности коэффициента EFI.
Статистический анализ
Статистический анализ данных произведен с использованием программы GraphPad Prism 9.0.0.121 (CША). Значимость различий количественных показателей оценивали при помощи U-критерия Уилконсона–Манна–Уитни. Количественные данные, имеющие нормальное распределение, представлены как среднее арифметическое (M) и стандартное отклонение (SD). При распределении, отличающемся от нормального данные указаны как медиана (Me) и интерквартильный интервал (Q1–Q3), где Q1 и Q3 – первый и третий квартили. Для сравнения частот встречаемости признаков в анализируемых группах использовали критерий хи-квадрат (χ2), а также χ2 с поправкой Йетса для малых частот. Результаты представлены как среднее (стандартное отклонение. Метод Каплана–Майера был использован для построения кривой совокупной частоты наступления беременности. Диагностическая значимость коэффициента EFI оценивалась на основании ROC-анализа, расчета AUC. Статистически значимыми считали отличия при p<0,05 (95% уровень значимости).
Результаты
Средний возраст пациенток в группах I и II составил 33 (30–36) года и 32 (29–36) года соответственно, без значимых различий между группами.
Учитывая роль ожирения [9, 10] и курения [11] как возможных независимых факторов бесплодия, нами был проведен сравнительный анализ антропометрических показателей и анамнестических данных пациенток. Средний показатель индекса массы тела (ИМТ) в группе I составил 21 (20–23) кг/м2, в группе II – 20 (19–22) кг/м2, и значимо не различался между группами, p=0,06. Дефицит массы тела (ИМТ <18,5 кг/м2) имели 11,1% (11/99) пациенток с ГИЭ. Никотиновую зависимость в группах I и II имели 11,1% (7/63) и 5,6% (2/36) женщин соответственно, без значимых различий между группами.
В числе предшествующих гинекологических оперативных вмешательств процент ранее выполненной резекции яичников в группах I и II составил 61,9% (39/63) и 30,6% (11/36), соответственно, и был значимо выше у пациенток с колоректальным эндометриозом. Также, в анамнезе у 46,5% пациенток с ГИЭ отмечены ранее выполненные операции по поводу эндометриоза. Из них, однократное оперативное вмешательство выполнялось у 34,3% пациенток, два и более вмешательства имели 12,1% пациенток. При этом, у пациенток с колоректальным эндометриозом процент ранее выполненных операций по поводу эндометриоза был выше по сравнению с пациентками группы II, и составил 60,3% и 22,2% соответственно (p=0,001).
Следующим этапом проведен анализ менструальной функции пациенток с ГИЭ. Установлено, что раннее менархе отмечено у 1% пациенток, позднее – у 3%. Продолжительность цикла у пациенток с ГИЭ составила 28 (28–29) дней, длительность менструации – 5 (5–6) дней. Обильные менструации отмечали 54,5% пациенток, умеренные – 39,4%, скудные – 5,1%. Жалобы на боль внизу живота отмечали в среднем 70,0% женщин исследуемой группы.
При изучении репродуктивного анамнеза выявлено, что беременности были у 54% и 47% женщин в группах I и II (p=0,662). Длительность бесплодия в обеих группах составила 2,5 года (1–12) и значимо не различалась между группами. Первичное бесплодие было у 35,4% женщин с ГИЭ, вторичное – у 16,2%. У 31,7% пациенток группы I и 25% группы II беременность завершилась срочными родами, у 7,9 и 8,3% пациенток – искусственным прерыванием беременности на ранних сроках, неразвивающейся беременностью – у 6,3 и 8,3% соответственно. В анамнезе у 7,1% пациенток с ГИЭ были неуспешные попытки ЭКО, сопутствующий мужской фактор наблюдался в 2,0% случаев.
Основной жалобой пациенток с ГИЭ явились боли внизу живота, не связанные с менструальным циклом (76,8%). Менее часто пациентки предъявляли жалобы на дисменорею – 41,4%, диспареунию – 33,3% и послабление стула во время менструации – 42,4%, без значимых различий между группами. В группе пациенток с колоректальным эндометриозом также встречались жалобы на дисхезию (17,5%), метеоризм (4,8%) примесь крови (9,5%) и наличие слизи (6,3%) в кале.
Оценка тяжести эндометриоза, его локализации и размеров эндометриоидных очагов проводилась на основании классификаций r-AFS и ENZIAN-score. Процент пациенток с аденомиозом (FA) составил 43%, эндометриозом кишечника (FI) – 62%, эндометриозом мочеточников (FU) – 12%, другой локализации эндометриоза (передняя брюшная стенка, FO) – 1%. (рис. 1).
Оценка шансов наступления беременности после операции производилась на основании индекса фертильности при эндометриозе (EFI) [12]. Используемые для расчета EFI параметры представлены в таблице 1.
При оценке параметров EFI не выявлено значимых различий в возрасте, количестве беременностей в анамнезе и длительности бесплодия между группами. Однако, пациентки с колоректальным эндометриозом (группа I) имели показатель rAFS-score (полная оценка) в 4,4 раза выше по сравнению с пациентками с ГИЭ без поражения кишки (48 против 11, p<0,0001), что соответствовало более тяжелой степени эндометриоза и спаечного процесса. Медиана EFI в группе I составила 6 (3–10), что было значимо ниже, чем в группе II – 7,5 (3–10), p=0,0037 (табл. 2).
На следующем этапе были оценены репродуктивные исходы у пациенток с ГИЭ. В группе пациенток с ГИЭ, планирующих беременность после операции средний показатель длительности послеоперационного периода до наступления беременности составил 10,5 месяцев (от 1 до 25 месяцев). Суммарный процент частоты наступления беременности у пациенток с ГИЭ составил 40,4%. В группе пациенток с КРЭ данный показатель был равен (11/31) 35,5%, что было ниже по сравнению с группой пациенток с ГИЭ без поражения толстой кишки, где данный показатель составил 47,1%, без значимых различий между группами. В 73,7% (14/19) случаев беременность наступила спонтанно, в 26,3% (5/19) – в результате ВРТ. Значимых различий в длительности послеоперационного периода до наступления беременности и способе наступления беременности между подгруппами отмечено не было.
Был проведен анализ факторов, влияющих на частоту наступления беременности у пациенток с ГИЭ. Не было выявлено влияния возраста, ИМТ, уровня АМГ, стадии НГЭ, аденомиоза на вероятность наступления беременности у пациенток с ГИЭ после оперативного лечения (табл. 3).
При этом, был отмечен значимо более высокий коэффициент EFI в группе пациенток, с наступившей беременностью по сравнению с пациентками, у которых беременность не наступила (7 против 4), p=0,0002 (рис. 2).
Оценка прогностической ценности показателя EFI для оценки частоты наступления беременности у пациенток с ГИЭ была проведена на основании ROC-анализа. Было показано, что EFI обладает высокой чувствительностью в отношении наступления беременности (AUC=0,8049, p=0,0004) (рис. 3).
По результатам ROC-анализа для коэффициента EFI лучшая точка отсечения составила 5,5 баллов (чувствительность – 79,3%, специфичность – 63,2%; 95% ДИ: 0,6796–0,9302). На основании полученных данных мы классифицировали все случаи на 2 группы: EFI ≥ 5 баллов и EFI <5 баллов. Суммарная частота наступления беременности в группах EFI<5 и EFI≥5, оценивалась по методу Каплана–Мейера (рис. 4). Данный показатель в группе пациенток с EFI<5 не превышал 50% в течение 24 месяцев после операции, в то время как при EFI≥5 составил 84,2% через 18 месяцев после операции. При EFI≥5 суммарная частота наступления беременности без применения ВРТ в течение первых 6, 12 и 18 месяцев после операции составила 31,6%, 52,6% и 68,4%, с учетом ВРТ – 31,6%, 57,9% и 84,2% соответственно.
Обсуждение
Рядом авторов проводилась оценка частоты наступления беременности с применением Индекса Фертильности при эндометриозе (Endometriosis Fertility Index – EFI). Данный показатель варьирует от 0 до 10 и применяется для прогнозирования наступления беременности после оперативного лечения эндометриоза [13–16]. Согласно исследованию S. Maheux-Lacroix et al. (2017) для женщин с эндометриозом стадии III–IV и показателем EFI> 7 вероятность рождения живого ребенка без ВРТ после операции составляет около 60% через 3 года и возрастает до 75% через 5 лет [17]. Однако при показателе EFI≤2 вероятность беременности при выжидательной тактике очень низка (от 0 до 10%), в связи с чем в данной группе женщин наиболее целесообразно проведение ВРТ на ранних этапах послеоперационного периода. Однако, даже несмотря на ВРТ у женщин в данной группе уровень живорождений остается менее 40%, о чем женщины также должны быть проинформированы при прохождении лечения.
Заключение
Таким образом, определение индекса фертильности (EFI) может быть рекомендовано пациенткам с глубоким инфильтративным эндометриозом, планирующим беременность после операции, как наиболее эффективного прогностического маркера частоты наступления беременности. Основываясь на полученных нами данных при EFI менее 5 баллов необходимо рекомендовать проведение ВРТ, в связи с низкой частотой наступления спонтанной беременности. При EFI равном и более 5 баллов можно рекомендовать планирование спонтанной беременности в течение не более 18 месяцев после операции. В связи со значимым снижением частоты наступления спонтанной беременности после данного периода времени пациенткам необходимо рекомендовать проведение процедуры ВРТ.
