Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) до настоящего времени является наиболее актуальной проблемой гинекологической эндокринологии. Частота СПКЯ составляет примерно 11–17% среди женщин репродуктивного возраста, а в структуре эндокринного бесплодия достигает 75% [6].
Не утихают дискуссии по вопросам патогенеза, дефиниции, диагностики и лечения СПКЯ. В настоящее время общепризнанной является трактовка СПКЯ, как гетерогенной эндокринопатии с широкой клинической и биохимической вариабельностью. Большинствоклиницистов устанавливают диагноз СПКЯ на основании трех главных критериев: хронической ановуляции, гиперандрогении и эхографических признаков поликистозных яичников, которые были закреплены Роттердамским консенсусом в 2003 г. [14]. Согласно данному документу, наличие 2 из 3 вышеперечисленных критериев позволяет установить диагноз СПКЯ при исключении других причин формирования синдрома. Однако диагностика синдрома по указанным признакам еще более «размывает» нозологическую форму, расширяет категории больных, которым можно поставить этот диагноз. Кроме того, многие аспекты этого состояния, например, касающиеся инсулинорезистентности (ИР) и развития метаболических нарушений, не были отражены в этой классификации. Поэтому указанные соглашения не могли полностью удовлетворить исследователей.
Работами многих авторов было показано, что СПКЯ часто сопутствует ИР, играющая ведущую роль в развитии овариальной гиперандрогении и возникающая в результате ожирения, наблюдаемого приблизительно у одной трети больных с СПКЯ [5, 8, 10, 12, 13]. Существует также мнение, что ИР при СПКЯ носит универсальный характер и этот феномен присущ данной патологии независимо от наличия и степени выраженности ожирения, как тучным, так и худым пациенткам любого возраста [2,
13]. Снижение чувствительности периферических тканей к инсулину при СПКЯ выявляется
в 2–3 раза чаще, чем в общей популяции [4, 7]. Большинство исследователей считают, что ИР и компенсаторная гиперинсулинемия предшествуют и способствуют гиперандрогении при СПКЯ, а не наоборот [5, 8, 10, 13].
Определена ключевая роль ИР в развитии метаболического синдрома, который включает компенсаторную гиперинсулинемию, нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет 2-го
типа, висцеральный тип ожирения, артериальную гипертонию, дислипидемию и нарушения свертывающей системы крови [3].
В то же время обнаружено, что ИР выявляется у значительной части населения [1, 3, 8]. На чувствительность тканей к инсулину влияют различные факторы, в том числе возраст, наличие избыточной массы тела и особенно распределение жировой ткани, семейный анамнез по диабету и т.д. Однако до сих пор нет единого мнения относительно первичной причины ИР – является ли она результатом ожирения или наоборот [1, 3]. Хотя к началу третьего тысячелетия пришло новое осмысление СПКЯ как глобальной проблемы соматического здоровья пациентов, эндокринно-метаболического статуса, сердечно-сосудистого и онкологического риска, а не только как патологии исключительно репродуктивного плана, вопросы эндокринно-метаболических нарушений при этом синдроме по-прежнему обсуждаются. Ракурс дискуссий в этом направлении колеблется от позиционирования ИР и связанного с ней сахарного диабета 2-го типа как патогномоничного признака СПКЯ до полного отрицания патогенетической связи этих состояний [9].
В связи с вышесказанным целью данного исследования явилось уточнение диагностических критериев и эндокринно-метаболических нарушений, присущих СПКЯ.
Материал и методы исследования
В настоящей работе проведено обследование 160 пациенток, наблюдавшихся в отделении сохранения и восстановления репродуктивной функции Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова. Основную группу исследования составили 98 пациенток
с СПКЯ, средний возраст 27,7±4,2 года. Ранее этим пациенткам не проводились терапия, направленная на снижение массы тела, корригирующая гормональная терапия и оперативное лечение СПКЯ. Группа сравнения была представлена 62 пациентками с трубно-перитонеальным и мужским
фактором бесплодия без СПКЯ, средний возраст 28,4±3,2 года.
Дизайн работы – одномоментное прямое проспективное исследование, когда обследование всех
пациенток проводилось в течение не менее трех менструальных циклов.
Всем пациенткам проводили общепринятое обследование, включающее клинико-анамнестический анализ; определение индекса массы тела (ИМТ), соотношения окружности талии и бедер, гирсутного числа; гормональное исследование – определение концентрации лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), общего тестостерона, 17-гидроксипрогестерона, дегидроэпиандростеронсульфата (ДГЭА-С) в крови на 3–5-й день менструального цикла или менструальноподобной реакции; ультразвуковое исследование органов малого таза. Для оценки параметров углеводно-липидного обмена проводили биохимическое исследование: липидный профиль – общий холестерин, липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), триглицериды, коэффициент атерогенности (КА); оральный глюкозотолерантный тест, индекс инсулинорезистентности НОМА.
В работе были применены следующие методы обработки данных: критерий Шапиро–Уилка для проверки на нормальность распределений; критерий χ2 для таблиц сопряженности признаков 2×2, 2×3, 2×4 (для сравнения частот встречаемости признаков в анализируемых группах), в том числе
с использованием поправки Бонферрони; сравнительный анализ средних тенденций с помощью
Т-критерия Стьюдента для несвязанных совокупностей (по результатам предшествующей проверки
на нормальность). Для автоматизации статистической обработки использовали статистический
пакет Statistica for Windows 6.0.
Результаты исследования и обсуждение
Сравнение женщин с СПКЯ и без такового, с нашей точки зрения, было предпринято для большей объективизации клинических и лабораторных критериев синдрома, так как известна его гетерогенность и неспецифичность признаков, которые могут встречаться и на популяционном
уровне со значительной частотой [11].
Сравнительный анализ клинических данных пациенток основной группы и группы сравнения
представлен в табл. 1.
Таблица 1. Клинические характеристики пациенток основной группы и группы сравнения.
На первом этапе работы мы проанализировали клинические и эндокринные характеристики пациенток. Основными явились характер менструального цикла, наличие или отсутствие овуляции, эхографические признаки поликистозных яичников, гирсутное число по шкале Ферримана-Голлвея и наличие избыточной массы тела и/или ожирения I степени. Достоверно значимыми различиями оказались характер менструального цикла, ановуляция, объем и структура яичников.
При гормональном обследовании пациенток основной группы и группы сравнения (табл. 2) выявлены достоверно значимые различия между ними по уровням ЛГ и тестостерона, т.е. биохимическим признакам яичниковой гиперандрогении. Тогда как уровни надпочечниковых андрогенов практически не различались, что может свидетельствовать об исключении из группы с СПКЯ надпочечниковой гиперандрогении.
Таблица 2. Сравнительный анализ результатов гормонального обследования пациенток двух групп.
Ранжирование клинико-лабораторных признаков позволило нам показать, что объединяющими для СПКЯ и резко отличающимися характеристиками от группы сравнения явились: ановуляция, нарушение менструального цикла и ультразвуковые признаки поликистозных яичников, которые фиксировались практически у всех пациенток с СПКЯ, тогда как в группе сравнения эти признаки встречались в единичных случаях – от 1,5 до 5%. Повышенный уровень ЛГ имел место более чем у половины пациенток с СПКЯ, а в группе сравнения встречался в 9,9%.
По такому признаку, как клиническая гиперандрогения, определяемая по степени гирсутизма по шкале Ферримана–Голлвея, практически не обнаружено различий. По-видимому, этот признак не может быть достоверным в наши дни, когда подавляющее большинство женщин используют косметические процедуры.
Вместе с тем биохимическая гиперандрогения, определяемая по уровню тестостерона, выявлена
у большинства пациенток с СПКЯ, а в группе сравнения – у 9%. Это в очередной раз подтверждает тот факт, что гиперандрогения является патогномоничным признаком СПКЯ.
Число женщин с избыточной массой тела оказалось практически одинаковым в группе с СПКЯ
и без него, т.е. этот признак явился объединяющим обе группы.
Далее мы проанализировали типобиологические характеристики пациенток обеих групп. Мы определяли наличие избыточной массы тела по ИМТ и ожирение по степеням ожирения, а также отношение окружности талии к окружности бедер. Было продемонстрировано, что, хотя и в той и в
другой группе было примерно одинаковое число женщин с избыточной массой тела или ожирением
I степени (повышенный ИМТ – у 45 и 39% соответственно, ожирение I степени – у 14,2 и 14,5%
соответственно), отмечено преобладание висцерального типа ожирения у женщин с СПКЯ (54,2
и 33,8% соответственно; p<0,05).
Подводя итог первому этапу нашей работы, следует отметить, что представленный анализ позволил
определить ановуляцию в сочетании с менструальной дисфункцией и соответствующими ультразвуковыми признаками поликистозных яичников как абсолютные диагностические критерии СПКЯ, а гиперандрогению – как признак, встречающийся у большинства пациенток. Эти данные дают
основание постановки диагноза СПКЯ по трем основным критериям (а не по двум из трех, как указано в Роттердамских соглашениях). Подобный подход не является новым и широко использовался ранее [6, 7, 11]. Более того, он принципиально не противоречит Роттердамскому консенсусу, а, на наш взгляд, делает диагностику синдрома более определенной, позволяет более четко и однозначно выделить нозологию, исключая многие сходные патологические состояния.
Выявление более чем у половины женщин с СПКЯ повышенного уровня ЛГ и биохимической гиперандрогении еще раз подтверждает их значение как ведущих эндокринных характеристик
синдрома и роль в патогенезе ановуляции [11].
В то же время такой признак, как ожирение, присущ и пациенткам без СПКЯ и практически с такой же частотой встречается в популяции. Это еще раз подчеркивает актуальность проблемы ожирения в современном обществе, которая заключается в прогрессивном росте количества людей с избыточной массой тела [3]. Сравнительный анализ типов ожирения в группах с СПКЯ и без него четко продемонстрировал преобладание висцерального типа у женщин с СПКЯ, что подтверждает многочисленные данные литературы [2, 4, 7] и свидетельствует о наличии метаболического синдрома, в развитии которого большую роль играет не абсолютная масса тела, а характер распределения жировой ткани.
На втором этапе нашего исследования мы проанализировали параметры углеводно-липидного обмена у пациенток обеих групп.
Сравнивая биохимические показатели женщин с СПКЯ и без такового, мы не нашли достоверных различий по уровням триглицеридов, общего холестерина, ЛПВП, ЛПНП и КА (рисунок, см. на вклейке).
Естественно, что биохимические показатели могут различаться в зависимости от наличия или
отсутствия избыточной массы тела, в связи с чем мы дифференцированно сравнили эти показатели
у женщин с избыточной массой тела и без таковой среди пациенток обеих групп.
Были выявлены вполне предсказуемые закономерности – у пациенток с избыточной массой тела
отмечены худшие показатели липидного профиля, как в группе с СПКЯ, так и в группе сравнения.
Таким образом, результаты анализа липидного профиля продемонстрировали, что именно избыточная масса тела вносит значимый вклад в формирование метаболических изменений. Тем не менее многие ученые указывают на связь СПКЯ с нарушениями в липидограмме независимо от ИМТ [4, 8, 13].
Проводя исследование, мы сравнили показатели липидного профиля у пациенток обеих групп
с нормальными значениями ИМТ и выявили, что у трети пациенток с СПКЯ и нормальным ИМТ
имелись нарушения липидного профиля, в отличие от пациенток группы сравнения, у которых
практически не было этих нарушений. Вопросы ИР и СПКЯ по сей день оживленно дискутируются среди ученых во всем мире [4, 5, 10, 12]. Сообщения о распространенности этого феномена
у женщин с СПКЯ варьируют, что обусловлено чувствительностью и специфичностью используемых тестов. И мы не обошли эту проблему.
При анализе результатов теста на толерантность к глюкозе и индекса инсулинорезистентности
НОМА достоверно значимых различий между женщинами с СПКЯ и без такового не обнаружено.
В группе пациенток с СПКЯ нарушение толерантности к глюкозе выявлено у 41%, в группе сравнения – у 32%, а увеличенные значения индекса НОМА – в 45 и 37% случаев соответственно. Далее мы сравнили результаты теста на толерантность к глюкозе и превышающие значения индекса НОМА у женщин с избыточной массой тела и без таковой среди пациенток обеих групп. Были получены достоверные различия между женщинами с избыточной массой тела и без таковой, но какой-либо яркой корреляции пациенток с СПКЯ и без СПКЯ, имеющих избыточную массу, наше исследование не выявило (табл. 3).
Таблица 3. Сравнительный анализ результатов орального теста на толерантность к глюкозе и индекса НОМА у пациенток двух групп с различными значениями ИМТ.
Таким образом, проведенный нами анализ не позволил определить патогномоничные для СПКЯ
признаки метаболического синдрома. Наоборот, было продемонстрировано, что изменения углеводно-липидного обмена связаны с избыточной массой тела и встречаются среди женщин как с СПКЯ, так и без него. Основное значение в формировании метаболических нарушений имеет избыточная масса тела, а на фоне эндокринных изменений, характерных для СПКЯ, нарушения углеводного и липидного обмена становятся более выраженными. Преобладание висцерального ожирения среди женщин с СПКЯ, по-видимому, способствовало усугублению ИР.
В заключение следует подчеркнуть, что в данной работе мы использовали рутинные общеклинические методы обследования и по общепринятым лабораторным тестам нам не удалось продемонстрировать прямых ассоциаций СПКЯ с метаболическими нарушениями. В связи с этим перспективным является поиск каких-либо генетических маркеров, предрасполагающих к развитию как самого СПКЯ, так и клинических симптомов этого заболевания, что будет предпринято в нашем следующем исследовании.
