Исследование проведено при поддержке гранда Президента РФ № MD-3827.2011.7.
Появление новых, более эффективных программ лечения онкологических заболеваний существенно увеличило не только длительность жизни больных, но и число излечившихся. Эти достижения заставили онкологов и врачей других специальностей задуматься о качестве жизни пациентов. Использование лечебных программ последнего поколения при лимфоме Ходжкина (ЛХ) позволило достичь 10-летней общей выживаемости, превышающей 90% независимо от стадии заболевания [1, 8, 9]. При этом, по данным как отечественной, так и зарубежной литературы, беременность и роды не влияют на течение ЛХ, длительность и качество жизни пациенток [1, 4, 8, 11]. Таким образом, вполне понятен возрастающий интерес врачей и пациентов к возможности сохранения менструальной и детородной функций у женщин с ЛХ.
Проведение химиотерапии у пациенток с ЛХ без защиты яичников может вызвать стойкое нарушение функции последних, вплоть до аменореи, приводящей к обменно-эндокринным нарушениям, урогенитальным атрофическим процессам, увеличению числа сердечно-сосудистых заболеваний, раннему атеросклерозу и остеопорозу [3–5, 7, 10, 13]. После целого ряда программ химиотерапии, особенно содержащих высокие дозы алкилирующих препаратов, у 50–70% пациенток репродуктивного возраста наступает преждевременная менопауза и детородная функция не может быть реализована [5]. В последнее время обсуждаются различные способы защиты яичников во время проведения химиотерапии. Они включают в себя как фармакологические методы, такие как снижение
секреции гонадотропинов и подавление цикличности функции яичников при помощи агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ) или комбинированных оральных контрацептивов
(КОК), так и криоконсервацию ооцитов, эмбрионов или ткани яичника [2–5, 7, 13].
Цель работы выявить основные факторы риска, приводящие к истощению фолликулярного резерва яичников до проведения противоопухолевой терапии; определить схемы полихимиотерапии (ПХТ), при которых необходимо проводить защиту яичников; оценить эффективность защиты яичников препаратами КОК и а-ГнРГ.
Материал и методы исследования
Оценка характера менструальных циклов (МЦ) проведена у 236 женщин с ЛХ (средний возраст 25,2±5,5 года), получавших различные схемы ПХТ, а также лучевую терапию (ЛТ) в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с 1968 по 2009 г. Из 236 женщин с ЛХ 76 получали малотоксичную для функции яичников ПХТ (суммарная доза циклофосфана <8 г). Остальные 160 женщин получали лечение по программам, в которых суммарная доза циклофосфана превышала 8 г. Сравнительный анализ методов защиты яичников (КОК или а-ГнРГ) проведен у 82 из 236 женщин, получавших лечение по программе ВЕАСОРР-стандартный – от 4 до 8 циклов, в которой суммарная курсовая доза циклофосфана равна или превышает 8 г. 1-я группа – 52 женщины с целью защиты яичников принимали КОК непрерывно на протяжении всего лечения; 2-я группа – 24 пациентки получали а-ГнРГ – золадекс (6–8 подкожных введений 1 раз в 28 дней); 6 пациенток отказались от защиты яичников. Тринадцати больным золадекс вводили в I фазу МЦ, и до начала терапии проходило около 2 нед, остальным – за несколько дней до менструации. Период наблюдения за женщинами 1-й группы составил 9 лет (с 2000 по 2009), 2-й группы – 5 лет (с 2004 по 2009). Проведение гормонального скрининга и ультразвукового исследования (УЗИ) матки и яичников через 4–6 мес после окончания терапии ЛХ проведено у 24 женщин 1-й группы
и у 20 женщин 2-й группы. Контрольную группу составили 37 здоровых женщин репродуктивного возраста без нарушений МЦ, обследованных в тот же период времени.
Для оценки функции яичников использовали анамнестические данные; УЗИ органов малого таза; исследование гормонального статуса на основе иммуноферментного анализа гормонов гипофиза: лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего гормонов (ФСГ), пролактина; половых стероидных гормонов (эстрадиола, прогестерона, тестостерона) и ингибина В в сыворотке крови.
Статистическую обработку результатов проводили методом однофакторного дисперсионного анализа. В связи с отличием исследуемых биохимических показателей от нормального распределения Гаусса при статистической обработке использовали непараметрические тесты: тест Вилкокосона для парных сравнений показателей; критерий χ2 для оценки различий частот; тест корреляции рангов Спирмена (r ). Обработку результатов проводили на персональном компьютере с использованием пакета статистического анализа Analysis ToolPak-VBA и пакета программ Statistica for Windows, Release 4.3, STARSOFT Inc. Достоверность результатов подтверждалась непараметрическим методом Манна-Уитни; при множественных сравнениях рассчитывали точное значение уровня значимости р с помощью специальных тестов. Во всех случаях различия считали достоверными при р<0,05.
Результаты исследования
При ретроспективном анализе, а также при проспективном исследовании удалось оценить характер МЦ до начала лечения ЛХ у 146 больных. До начала лечения регулярность МЦ не была нарушена у 130 (89,0%, медиана возраста составила 24 года) больных, а у 16 (11,0%, медиана возраста 23 года) женщин выявлены нарушения по типу олигоменореи или аменореи.
При проведении корреляционного анализа выявлена четкая зависимость нарушений МЦ до начала
лечения ЛХ от наличия В-симптомов (симптомов интоксикации) (р=0,0004): уменьшения массы тела
более чем на 10% (р=0,04), повышения температуры тела выше 38 °С (р=0,003), наличия профузных
потов (р=0,002), анемии (р=0,009), большого объема опухолевой массы (р=0,01), а также от числа
симптомов интоксикации (р=0,04). Регулярность МЦ до начала терапии ЛХ, по данным корреляционного анализа, не зависела от возраста пациенток в дебюте заболевания.
В последние годы предпринимаются попытки выявить группу больных, для которых защита яичников наиболее актуальна. С этой целью проводили исследование гормонального статуса как до, так и после лечения у 79 пациенток с ЛХ. Нормальный гормональный статус был подтвержден у 13 (65%) из 20 пациенток с ЛХ, включенных в исследование в фолликулярной (I) фазе и 20 (57,1%) из 35 – в лютеиновой (II) фазе.
При оценке частоты нарушений гормонального статуса оказалось, что преобладающим явилось снижение секреции яичниковых гормонов. Это выражалось в развитии гипоэстрогении у 22,2% пациенток, уменьшении продукции прогестерона у 28,6% и ингибина В – у 15,9% больных. Нарушение секреции гипофизарных гормонов было отмечено у 20,7% пациенток, оно было разнонаправленным, при этом наблюдались случаи как повышения, так и снижения уровней ФСГ и ЛГ по сравнению с соответствующими нормами. Гиперпролактинемия была обнаружена у 9,5% женщин, кроме того, были зарегистрированы 3 случая гипопролактинемии, сопутствующие нарушению МЦ. В целом нарушения
гормонального баланса были обнаружены у 47,6% включенных в исследование пациенток и проявлялись изменением как отдельных гормонов, так и их различных сочетаний.
Таким образом, результаты комплексного клинико-лабораторного исследования свидетельствовали о том, что в отличие от здоровых женщин аналогичного возраста у больных ЛХ выявляются нарушения гормонального статуса, характеризующиеся снижением уровней яичниковых гормонов и прежде всего эстрадиола и ингибина В. Выявленное снижение уровней гонадотропных гормонов позволяло думать о гипогонадотропном гипогонадизме, а повышение гонадотропинов указывало на преждевременную недостаточность яичников.
После проведения химиотерапии доля пациенток с нарушением функции яичников увеличилась и составила 41,5% (98 больных). Эти изменения зависели от схемы проводимой ПХТ, возраста больной, в котором проводилось лечение, а также от терапии, направленной на защиту яичников (табл. 1).
Таблица 1. Особенности менструальной функции после лечения в зависимости от схемы ПХТ
и защиты яичников (n=236).
У пациенток с исходно измененными по отношению к соответствующим нормам уровнями гормонов характер МЦ после лечения нарушился в 50% случаев и почти в 2,5 (21,8%) раза реже – при исходно нормальном гормональном статусе (р=0,007). В целом после химиотерапии обнаружили гипоэстрогению у 36,1% пациенток, снижение уровней прогестерона – у 63,9% и ингибина В – у 52,8% больных. Гиперсекреция ФСГ и ЛГ, выявленная соответственно в 47,2% наблюдений, указывала на развившуюся преждевременную недостаточность или временное выключение функции яичников. В 8,3% случаев определялась гиперпролактинемия, которая, как правило, сопровождалась гипогонадотропным гипогонадизмом. Вполне возможно, что это была закономерная реакция на стресс.
При проведении корреляционного анализа в группе в целом выявлено, что сохранность МЦ цикла после лечения ЛХ зависела от возраста женщин (р=0,000001), наличия В-симптомов – за счет пациенток с уменьшением массы тела более чем на 10% (р=0,04), стадии заболевания (р=0,00004), общего состояния больных (статус по ЕСОG-ВОЗ 3–4, р=0,002), наличия анемии (р=0,04), альбуминемии (р=0,008) и от облучения пахово-подвздошных лимфатических узлов (р=0,003).
Для оценки клинической значимости исследования гормонального статуса у пациенток c ЛХ результаты, полученные при определении яичниковых и гипофизарных гормонов, были подвергнуты дополнительному статистическому анализу для расчета количественных критериев с целью использования их в качестве факторов риска нарушения функции яичников. С помощью метода ROC был выполнен сравнительный анализ распределения исходных уровней гормонов в сыворотке крови пациенток с ЛХ с учетом состояния и фазы МЦ после химиотерапии. В результате проведенного анализа были получены пороговые значения для эстрадиола и ингибина В. Частотный анализ показал статистически значимое увеличение относительного риска нарушения функции яичников у пациенток с исходной гипоэстрогенией (в 2,6 раза). При гипоэстрогении частота развития дисфункции яичников у пациенток с исходно сохранным циклом составила 62,5%, тогда как при значениях эстрадиола >200 пмоль/л – 26,7% (р=0,045). Аналогичный анализ с учетом порогового уровня ингибина В при исследовании в фолликулярной фазе цикла доказал возможность использовать его для оценки относительного риска развития аменореи. Этот риск оказался в 10 раз выше при значениях гормона <40 пг/мл, чем при более высоких показателях, и эти различия были статистически значимы (р=0,003). У пациенток с низкими уровнями ингибина В в I фазе МЦ вероятность его нарушения достигала 75% , тогда как при уровнях >40 пг/мл – лишь 6,7%.
Для повышения точности прогноза нарушения функции яичников после лечения ЛХ на основе рассчитанных пороговых уровней эстрадиола и ингибина В была проведена оценка использования их сочетания в общей группе пациенток, которая показала, что независимо от фазы цикла при значениях гормонов ниже пороговых вероятность развития недостаточности яичников достигала 67%, тогда как при превышающих пороговые уровни показателях эстрадиола и ингибина В вероятность развития дисфункции составляла лишь 16,7%.
Следующим этапом работы было сравнение эффективности двух методов защиты яичников (КОК и а-ГнРГ). Средний возраст женщин (n=76), получавших КОК и а-ГнРГ составил 24,4±5,6 и 24,7±5,7 года соответственно. Распределение женщин по возрасту, особенностям менструальной и репродуктивной функций, а также онкологическому статусу (гистологический вариант, стадия и другие неблагоприятные прогностические признаки) не различались в этих группах.
Характер МЦ оценивали через 6 мес после окончания ПХТ. Среди 52 женщин, получавших КОК, МЦ не был нарушен у 23 (44,2%), среди 24 женщин, получавших золадекс – у 20 (83,3%). Нарушение МЦ по типу олигоменореи было констатировано у 23 (30,3%) женщин, из них 19 пациенток получали КОК и 4 – золадекс. У 10 (19,2%) пациенток, получавших КОК, наступила аменорея. В группе женщин, получавших золадекс, через 6 мес после противоопухолевого лечения аменореи не было отмечено ни у одной больной. При корреляционном анализе в группе женщин до 25 лет риск наступления аменореи зависел только от числа циклов ВЕАСОРР (р=0,038). Выявлена высокая степень корреляции частоты возникновения аменореи в группе больных старше 25 лет в зависимости от наличия симптомов интоксикации (р=0,04).
Таким образом, частота сохранения нормальной менструальной функции была статистически значимо выше в группе женщин, получавших а-ГнРГ (р<0,001). Следует подчеркнуть, что у всех 6 женщин, отказавшихся от защиты яичников при проведении лечения по программе ВЕАСОРР, было диагностировано преждевременное истощение яичников.
Данные гормонального скрининга представлены в таблице 2. В группе пациенток, получавших в качестве защиты яичников КОК, выявлено достоверное повышение уровней ФСГ и ЛГ по сравнению с женщинами, получавшими а-ГнРГ, а также снижение уровня прогестерона через 6 мес после проведения ПХТ.
Таблица 2. Состояние гипофизарно-яичниковой системы у женщин с ЛХ после проведения ПХТ.
Ультразвуковое исследование яичников проводили до противоопухолевого лечения, а также в среднем через 2,1 и 1,9 года в 1-й и 2-й группах. Снижение объема яичников и истощение фолликулярного аппарата наблюдали чаще у женщин, которым проводили защиту яичников КОК. У 6 из 24 женщин, получавших КОК, после проведенного лечения яичники не визуализировались либо с одной стороны, либо с обеих, а у 5 – число антральных фолликулов было менее 5.
Обсуждение
Больные, излеченные от ЛХ молоды, они ведут активный образ жизни: работают, учатся, вступают в брак и, конечно же, как и все люди хотят иметь детей, что, к сожалению, не всегда оказывается возможным. Поэтому повышение качества жизни этих больных является столь же важной задачей, как и излечение от самого онкологического заболевания.
Хорошо известно, что ПХТ и лучевая терапия могут привести к повреждению гонад и замещению их соединительной тканью, усилению апоптоза гормонально-активных клеток, а также индуцировать овариальную атрофию и аменорею [6, 7, 12]. В большинстве работ зарубежных и отечественных авторов основное внимание уделяется влиянию противоопухолевой терапии на функцию яичников, однако не было попыток провести анализ ее нарушения в зависимости от состояния яичников до проведения этой терапии. В данной работе получены новые данные о том, что у части женщин с ЛХ выявляются нару шения гормонального статуса уже до проведения противоопухолевого лечения, характеризующиеся снижением уровней яичниковых гормонов и, прежде всего, эстрадиола и ингибина В, и что эти нарушения влияют на возможность восстановления функции яичников после лечения.
Патогенез повреждающего воздействия химиотерапии состоит в следующем. Под воздействием
гонадотоксической терапии фолликулы, вступившие в фазу роста или находящиеся в ранней фазе стимуляции гипофизом, подвергаются атрезии [6]. Цитотоксичность алкилирующих агентов связана с образованием внутри- и межмолекулярных поперечных сшивок ДНК-ДНК, которые изменяют матричные свойства ДНК в процессах репликации и транскрипции с последующим блоком митозов, несбалансированным ростом и гибелью клеток. Таким образом, алкилирующие химиопрепараты повреждают в первую очередь клетки с активной репликацией ДНК, но не действуют на клетки, находящиеся в G0-фазе – фазе покоя. В результате атрезии фолликулов снижается секреция эстрадиола и ингибина В, что, в свою очередь, ведет к повышению концентрации ФСГ вследствие
отрицательной обратной связи. Повышенный уровень ФСГ вызывает усиленное образование фолликулов и дальнейшую их гибель под воздействием химиопрепаратов [7, 12].
В соответствии с этим очевидно, что коррекцию гормональных нарушений у пациенток с ЛХ необходимо начинать в наиболее ранние сроки – до начала химиотерапии. Было выявлено, что у пациенток с измененными по отношению к соответствующим нормам уровнями гормонов менструальная функция после лечения нарушилась в 50% случаев и почти в 2,5 (21,8%) раза реже – при исходно нормальном гормональном статусе. При исходной гипоэстрогении у пациенток с сохраненным МЦ частота развития более выраженных нарушений функции яичников составила 62,5%, тогда как при значениях эстрадиола >200 пмоль/л статистически значимо реже – у 26,7% женщин. Частотный анализ показал статистически значимое увеличение относительного риска нарушения функции яичников у пациенток с гипоэстрогенией в 2,6 раза. Аналогичный анализ с учетом порогового уровня ингибина В при исследовании в фолликулярной фазе цикла доказал возможность использовать этот показатель для оценки относительного риска развития аменореи, который в 10 раз выше при значениях гормона менее 40 пг/мл, чем при более высоких показателях.
Представленные наблюдения подтверждают клиническую значимость исследования гормонов при первичном обследовании пациенток с ЛХ, а также после лечения для оценки прогноза нарушения функции яичников и обоснования последующего назначения гормональных препаратов с целью профилактики наступления преждевременной менопаузы. Рассчитанные пороговые уровни эстрадиола и ингибина В позволили оценить с высокой вероятностью риск нарушения функции яичников после химиотерапии и у пациенток с первоначально сохранным МЦ.
Учитывая тот факт, что наиболее выраженные нарушения гормонального статуса (высокая частота гипоэстрогении, снижение уровня ингибина В) наблюдались у женщин с неблагоприятными прогностическими признаками ЛХ (потерей массы тела и другими симптомами интоксикации, а также с генерализованными стадиями болезни), можно предположить, что ЛХ и последующая химиотерапия приводят к истощению компенсаторных резервов яичников с возможным сдвигом гормональных соотношений в системе гипоталамус-гипофиз-яичники. У большинства женщин, у которых симптомы интоксикации выражаются в большой потере массы тела, отмечается аменорея. Патогенетические
механизмы развития аменореи на фоне потери массы тела связаны с нарушением нейромедиаторного обмена центральной нервной системы – с уменьшением продукции гонадотропного рилизинг-гормона.
Так как химиопрепараты не действуют на клетки, находящиеся в G0-фазе – фазе покоя и в связи с этим отсутствует повреждающее действие алкилирующих агентов на яичники девочек в препубертатном возрасте, возможно использование КОК и а-ГнРГ для предотвращения рекрутирования примордиальных фолликулов [7, 12]. При применении а-ГнРГ и КОК снижается уровень ФСГ, что ведет к снижению восполнения и соответственно последующей атрезии новых фолликулов. При приеме а-ГнРГ вследствие первоначального связывания с рецепторами ГнРГ, сначала происходит повышение уровня гонадотропинов, что приводит к стимуляции яичников. Для того чтобы этого избежать, обычно
назначают а-ГнРГ за несколько дней до менструации. После первоначального стимулирующего эффекта а-ГнРГ вызывают гипогонадотропное состояние через 1–3 нед после введения.
В данном исследовании использование гормональных препаратов (КОК и а-ГнРГ) позволило сохранить менструальную функцию у большого числа женщин с ЛХ. Программа лечения по схеме ВЕАСОРР, включающая суммарные курсовые дозы циклофосфана в дозе 8 и более грамм, высокотоксична для ткани яичников. Причем чем старше пациентка, тем меньше фолликулярный резерв яичников и тем более выражен цитотоксический эффект. Данные нашего исследования (оценка МЦ, гормонального статуса, ультразвуковых параметров) подтверждают более выраженный эффект при применении для
защиты яичников а-ГнРГ по сравнению с КОК.
Несмотря на защиту яичников во время противоопухолевого лечения, у 11 женщин (10 женщин, получавших КОК, и одной, получавшей а-ГнРГ) был диагностирован синдром преждевременного истощения яичников (ПИЯ) – вторичная олигоменорея или аменорея, вегетососудистые нарушения, повышение уровня ФСГ и ЛГ более 40 МЕ/л, истощение фолликулярного аппарата, по данным УЗИ. Основной жалобой у данных пациенток было бесплодие, у некоторых – симптомы эстроген-дефицита. В данном исследовании у 2 женщин с ПИЯ на фоне заместительной гормонотерапии фемостоном 2/10 наступила беременность, которая закончилась своевременными родами. Однако единственным надежным методом наступления беременности у подавляющего большинства женщин с синдромом ПИЯ является донация яйцеклетки в рамках программы ЭКО, что и было произведено с положительным результатом у одной пациентки с ЛХ из этой группы.
Таким образом, учитывая высокую курабельность ЛХ, предполагающую выздоровление большинства больных, в настоящее время при выборе противоопухолевого лечения необходимо отдавать предпочтение программам, обладающим высокой эффективностью и низкой токсичностью и шире использовать различные протекторы для защиты яичников, такие как КОК и а-ГнРГ. Для женщин до 25 лет с регулярным МЦ и уровнем эстрадиола выше 200 пмоль/л и ингибина В выше 40 пг/мл защита
яичников КОК может оказаться достаточной. Однако у женщин более старшего возраста и у молодых женщин с исходно нарушенным МЦ и/или нарушенными уровнями эстрадиола и ингибина В предпочтительнее использовать агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, а также методы вспомогательных репродуктивных технологий (криоконсервация ооцитов, эмбрионов, ткани яичника).
