Эффективность локальной коррекции вагинального дисбиоза у женщин с сочетанными воспалительными и гиперпластическими заболеваниями матки и придатков

Шляпников М.Е., Ларина Д.М., Кияшко И.С., Хохлова О.И.

1 Самарский государственный медицинский университет; 2 Самарская городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова
Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с гнойно-деструктивными воспалительными тубоовариальными опухолями, сочетающимися с доброкачественными гиперпластическими процессами тела матки. Материал и методы. В подгруппу А (n=26) отнесены пациентки с изолированными гнойно-деструктивными воспалительными опухолями придатков матки, в подгруппу Б (n=14) – в сочетании с доброкачественными гиперпластическими заболеваниями тела матки. Проводилась антибактериальная терапия цефтриаксоном 2,0 г в сутки путем внутривенной инфузии в течение 7 дней в послеоперационном периоде и интравагинальное введение препарата фемилекс (молочной кислоты 100 мг, в суппозиториях на основе полиэтиленоксидов) со 2-х суток послеоперационного периода в течение 10 дней. Оценку состояния вагинального биоценоза проводили трехкратно (в момент поступления, непосредственно перед выпиской и через месяц после оперативного лечения); в предоперационном периоде и интраоперационно проводили бактериологическую оценку отделяемого влагалища и содержимого деструктивного придаткового образования. Результаты исследования. Пациентки с тубоовариальными воспалительными опухолями придатков матки, нуждающиеся в оперативном лечении, имеют выраженные нарушения вагинального биоценоза – дисбиоз влагалища в 65% и вагинит в 25% случаев. В результате локальной коррекции вагинального биоценоза в послеоперационном периоде молочной кислотой в дозе 100 мг происходит достаточно быстрое восстановление влагалищного биотопа до состояния нормоценоза как в группе женщин, страдающих изолированными гнойными образованиями придатков (92,31±5,3% случаев, p<0,05), так и при сочетанном течении воспалительно-деструктивных опухолей придатков с доброкачественными гиперпластическими заболеваниями тела матки (57,14±13,73%, p<0,05). Через 1 месяц после оперативного лечения позитивный эффект восстановленного вагинального биоценоза сохраняется на уровне 73,08±8,87% и 71,43±12,53% случаев соответственно, а рецидив нарушенного влагалищного биоценоза (дисбиоз) – у 11,54±6,39% и 14,29±9,71% пациенток соответственно. Заключение. В результате выполненной работы можно сделать вывод о достаточно высокой эффективности локальной коррекции вагинального биоценоза препаратом молочной кислоты фемилекс у женщин, перенесших оперативное лечение по поводу гнойно-деструктивных воспалительных образований придатков матки, независимо от сочетания указанной патологии с доброкачественными гиперпластическими заболеваниями тела матки, требующими расширения объема оперативного лечения.

Ключевые слова

тубоовариальные воспалительные образования
доброкачественные гиперпластические заболевания матки
вагинальный дисбиоз
молочная кислота
фемилекс

Проблема максимально эффективного лечения тубоовариальных воспалительных образований на протяжении многих лет остается в центре внимания как врачей акушеров-гинекологов, так и смежных специалистов – хирургов, клинических фармакологов, врачей ультразвуковой диагностики. И если вопросы этиологии и варианты патогенеза достаточно однозначно трактуются исследователями настоящей проблемы [1, 2], то объем и методики хирургических пособий остаются весьма дискуссионными [3, 4], особенно на фоне активного внедрения деэскалационных режимов эмпирической антибактериальной терапии [5–8], являющейся весьма агрессивным неблагоприятным фактором воздействия на динамически изменяющиеся кишечный и вагинальный микробиоценозы [9–12]. Особую значимость в проблеме адекватного лечения деструктивных воспалительных придатковых опухолей, сочетающихся с доброкачественными гиперпластическими заболеваниями тела матки, придают и описываемые многими авторами гипотетические и доказанные механизмы участия дисбиотических поражений репродуктивных биоценозов как в инициации, так и в последующих стадиях патогенеза воспалительных заболеваний органов малого таза, миомы матки, аденомиоза и эндометриальных гиперплазий [13–18]. Имеющиеся убедительные данные об эффективности симбиотических препаратов в профилактике осложнений у пациентов после абдоминальных хирургических вмешательств [2, 19] позволяют рассматривать данные препараты как неотъемлемую часть медикаментозного обеспечения в комплексном лечении пациенток с деструктивными воспалительными и гиперпластическими заболеваниями матки и ее придатков.

Целью настоящего исследования стало улучшение результатов лечения больных с гнойно-деструктивными воспалительными тубоовариальными опухолями, сочетающимися с доброкачественными гиперпластическими процессами тела матки.

Для реализации намеченной цели перед работой были поставлены следующие задачи:

  1. Выявить частоту сочетанного поражения внутренних гениталий у женщин с тубоовариальными гнойно-деструктивными опухолями и доброкачественными гиперпластическими процессами тела матки;
  2. Установить наличие дисбиотических вагинальных поражений у данной группы пациенток;
  3. Оценить эффективность модифицированной двухэтапной схемы коррекции вагинального дисбиоза в исследуемой группе больных в послеоперационном периоде с применением локального введения молочной кислоты на полиэтиленоксидной основе.

Материал и методы исследования

Проведено проспективное неконтролируемое исследование в параллельных группах у 40 пациенток, перенесших хирургическое лечение по поводу деструктивных вариантов тубоовариальных воспалительных опухолей. На первом этапе, в послеоперационном периоде, назначали интравагинально препарат молочной кислоты. На втором этапе исследования проводили ретроспективный анализ историй болезни пациенток с рандомизацией в 2 подгруппы по признаку сочетанности воспалительных объемных придатковых образований с доброкачественными гиперпластическими заболеваниями тела матки (миома, аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия) и динамической оценкой вагинального биоценоза до хирургического лечения, перед выпиской из стационара (на 10–11-е сутки) и через месяц после операции. В подгруппу А (n=26) отнесены пациентки с изолированными гнойно-деструктивными воспалительными опухолями придатков матки, в подгруппу Б (n=14) – в сочетании с доброкачественными гиперпластическими заболеваниями тела матки.

Традиционно для коррекции вагинальных дисбиозов используется двухэтапная методика, предполагающая изначально элиминацию патологического компонента биоценоза, с последующим назначением про- и/или пребиотических препаратов [10], понимая под последними субстанции немикробного происхождения, способные оказывать позитивный эффект на организм хозяина через селективную стимуляцию роста или усиления метаболической активности нормальной микрофлоры [20, 21].

Однако, учитывая необходимость и обоснованность антибактериальной терапии (с учетом основного заболевания) у женщин исследуемой группы и возможное негативное ее влияние на прогнозируемую эффективность лекарственных средств, содержащих бактериальные культуры при условии продолжающегося в послеоперационном периоде системного назначения антимикробных препаратов, двухэтапная схема коррекции вагинального дисбиоза была оптимизирована путем одновременного проведения элиминационной терапии (системное применение антибактериальных препаратов в эмпирическом режиме) и использования одного из наиболее изученных ранее препаратов фемилекс [9] – молочной кислоты 100 мг, в суппозиториях на основе полиэтиленоксидов. Интравагинальное введение препарата начинали со 2-х суток послеоперационного периода и продолжали в течение 10 дней.

В качестве стартовой антибактериальной терапии все пациентки исследуемой группы получали парентерально цефтриаксон 2,0 г в сутки путем внутривенной инфузии в течение 7 дней в послеоперационном периоде. Оценку состояния вагинального биоценоза проводили трехкратно (в момент поступления, непосредственно перед выпиской и через месяц после оперативного лечения), согласно классификации Е.Ф. Кира (2012). Кроме того, в предоперационном периоде и интраоперационно проводили бактериологическую оценку отделяемого влагалища и содержимого деструктивного придаткового образования. Материал забирали в герметичную транспортную систему «Isvasive sterile EUROTUBO Collection swab Deltalab 08191 Rubi» (Spain). Из транспортной среды не позднее чем через 2 часа после взятия материала делали высевы в чашки Петри.

Результаты исследования и их обсуждение

В результате проведенного исследования выявлено, что современными особенностями течения воспалительных деструктивных опухолей придатков матки являются: увеличение числа пациенток раннего репродуктивного возраста (12,5%); стабильно высокая частота пациенток старше 35 лет (87,5%); относительно высокая частота пациенток, использовавших внутриматочную контрацепцию в анамнезе (77,5%); высокий процент женщин с отягощенным инфекционно-воспалительным гинекологическим анамнезом (хронический аднексит, хроническая урогенитальная инфекция) – 47,5% случаев. Отмечена стабильно высокая частота преимущественного поражения маточных труб (87,5%) и сочетанных равноценных билатеральных деструктивных изменений трубы и яичника (77,5%); невысокая частота преимущественного поражения яичника (7,5%) на фоне стабильно высокой частоты сопутствующей генитальной патологии, требующей расширения объема операции (миома матки, аденомиоз, оментит, аппендицит, ретенционные образования второго яичника, сигмоидит), что в целом соответствует результатам проведенных ранее исследований [2, 4]. По экстренным показаниям прооперированы 45% пациенток, в срочно-отсроченном порядке выполнено 55% полостных операций после проведения комплексного клинико-лабораторного обследования и стартовой эмпирической антибактериальной терапии. Констатирована стабильно высокая частота сочетанных хирургических пособий – аппендэктомии и резекции большого сальника (по 12,5% случаев), достаточно эффективный хирургический доступ к тазовым органам при выраженном спаечном процессе в брюшной полости (50% случаев).

На основании анализа данных, полученных в ходе проведенной работы, следует отметить увеличение количества операций, связанных с утратой не только репродуктивной, но и менструальной функции (гистерэктомии, билатеральное удаление придатков матки), что является достаточно тревожным фактом, особенно с учетом увеличения количества пациенток раннего репродуктивного возраста.

При посевах из цервикального канала выявлены грамположительные возбудители в 45% случаев, грамотрицательные – в 55%. Из грамотрицательных бактерий лидирующими были Escherichia coli (15,7%), Klebsiella (11,8%), Citobacter (7,84%). Достаточно редко встречались Cedecea ssp. (1,96%), Neisseria ssp. (1,96%) и Kluyvera ascorbata (1,96%). Из грамположительных лидирующее место у Staphylococcus aureus (19,6%), Staphylococcus ssp.(11,8%), редко – Micrococcus (1,96%) и Streptococcus ssp. (1,96%). В посевах из деструктивно-воспалительных придатковых образований частота грамположительной и грамотрицательной микрофлоры была идентичной (по 50% случаев). Из грамотрицательных микроорганизмов лидировали Escherichia coli (25%) и Klebsiella ssp. (6,82%). Редко встречались Citobacter (2,27%), Kocuria (2,27%) и Neisseria ssp.

(2,27%). Грамположительная флора представлена Staphylococcus ssp. (25%), Staphylococcus aureus (18,2%); достаточно редко определялись Stenotrophomonas maltоphilia (2,27%) и Streptococcus ssp. (2,27%). Сопоставление данных микробиологических высевов из цервикального канала и брюшной полости показало, что идентичность возбудителей характерна лишь для 12,5% случаев, о чем свидетельствуют результаты исследований многих авторов [1–3, 6, 7, 18].

Динамические изменения вагинального биоценоза у женщин исследуемых групп представлены в таблице.

Анализ данных, представленных в таблице, позволяет сделать вывод, что пациентки с тубоовариальными воспалительными опухолями придатков матки, нуждающиеся в оперативном лечении, имеют выраженные нарушения вагинального биоценоза – дисбиоз влагалища в 65% и вагинит в 25% случаев, остальные 10% женщин имеют биоценоз промежуточного типа. В результате локальной коррекции вагинального биоценоза в послеоперационном периоде молочной кислотой в дозе 100 мг (суппозитории на основе полиэтиленоксидов) происходит достаточно быстрое восстановление влагалищного биотопа до состояния нормоценоза как в группе женщин, страдающих изолированными гнойными образованиями придатков (92,31±5,3% случаев, p<0,05), так и при сочетанном течении воспалительно-деструктивных опухолей придатков с доброкачественными гиперпластическими заболеваниями тела матки (57,14±13,73%, p<0,05). Промежуточный тип биоценоза сохранялся у 7,69±5,33% и 42,86±13,73% пациенток соответственно. Через 1 месяц после оперативного лечения пациенток изученных групп выявлено, что позитивный эффект восстановленного вагинального биоценоза сохраняется на уровне 73,08±8,87% и 71,43±12,53% случаев (соответственно), а рецидив нарушенного влагалищного биоценоза – у 11,54±6,39% и 14,29±9,71% пациенток соответственно, причем в обеих подгруппах нарушения проявлялись дисбиозом, отсутствовали признаки, характерные для вагинита.

Заключение

Таким образом, в результате выполненной работы можно сделать вывод о достаточно высокой эффективности локальной коррекции вагинального биоценоза препаратом молочной кислоты фемилекс (в суппозиториях на основе полиэтиленоксидов) у женщин, перенесших оперативное лечение по поводу гнойно-деструктивных воспалительных образований придатков матки, независимо от сочетания указанной патологии с доброкачественными гиперпластическими заболеваниями тела матки, требующими расширения объема оперативного лечения. Рецидивирование нарушений вагинального биоценоза, выявленное у незначительной части пациенток по истечении месячного срока с момента операции, требует проведения повторной коррекции дисбиотических изменений и дальнейших исследований, направленных на оптимизацию ведения больных с данной патологией.

Список литературы

  1. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. М.: Медицина; 1996. 360 с.
  2. Шляпников М.Е., Белоконев В.И., Соловова Л.Д., Меркулова В.И., Арутюнян К.Н., Ибрагим С.А., Данилова Н.Н., Трефилова Н.Н., Карпушина Е.Ю. Тубоовариальные абсцессы: современные клинико-анатомические и микробиологические особенности, объем хирургической помощи, возможности прогнозирования и коррекция послеоперационных осложнений. Практическая медицина. 2010; 4: 90-4.
  3. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Гилядова Е.И. Дренирование гнойных воспалительных тубоовариальных образований: сохранение репродуктивного потенциала или риск рецидива воспалительного процесса? Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2013; 12(4): 5-9.
  4. Белоконев В.И., Меркулова В.И., Ильяшевская Р.Я., Салем А.И., Шляпников М.Е., Лосева Г.А. Профилактика послеоперационных осложнений у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2011; 10(3): 18-21.
  5. Козлов С.Н., Козлов Р.С., ред. Антибактериальные препараты в клинической практике. Руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010. 232 с.
  6. Радзинский В.Е., Козлов Р.С., Духин А.О., ред. Антибактериальная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза без ошибок и экспериментов. Методическое руководство для врачей. М.: StatusPraesens; 2013. 16 с.
  7. Гилберт Д., Мёллеринг Р. мл., Элиопулос Дж., Г. Чемберc Г., Сааг М., ред. Антимикробная терапия по Джею Сэнфорду. Пер. с англ. М.: Гранат; 2013. 640 с.
  8. Шляпников М.Е. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия в акушерстве и гинекологии. Учебное пособие. Самара: Офорт; 2013. 136 с.
  9. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. СПб.; 2012. 363 с.
  10. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Двухэтапная терапия вагинальных инфекций. М.: StatusPraesens; 2012. 16 с.
  11. Буданов П.В., Асланов А.Г., Мусаев З.М., Гилядова Е.Э. Эффективное восстановление колонизационной резистентности влагалища: преимущества и ограничения вагинальных лекарственных форм. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2013; 12(2): 72-8.
  12. Шляпников М.Е. Вагинальные дисбиозы. Учебное пособие. Самара: Офорт; 2012. 120 с.
  13. Тихомиров А.Л. Роль воспаления в пусковых механизмах формирования лейомиомы матки. В кн.: Роль инфекции в патологии репродуктивной системы женщины, плода и новорожденного: Сборник тезисов «Охрана здоровья матери и ребенка-2000». М.; 2000: 306-7.
  14. Мальцева Л.И., Миннуллина Ф.Ф. Значение рецидивирующего бактериального вагиноза в изменении состояния рецепторов стероидных гормонов в эндометрии женщин репродуктивного возраста. В кн.: Сборник тезисов Российского конгресса «Генитальные инфекции и патология шейки матки». М.; 2004: 58-9.
  15. Сухих Г.Т., Чернуха Г.Е., Сметник В.П., Жданов А.В., Давыдова М.П., Слукина Т.В. Пролиферативная активность и апоптоз в гиперплазированном эндометрии. Акушерство и гинекология. 2005; 5: 25-9.
  16. Лукач А.А. Гиперпластические процессы гениталий, ассоциированные с инфекционными патогенами: автореф. дисс. … д-ра мед. наук. М.; 2010. 40 с.
  17. Станоевич И.В. Доброкачественные гиперпластические заболевания матки: патогенез, диагностика, лечение и профилактика: автореф. дисс. … д-ра мед. наук. М.; 2013: 18-20.
  18. Рымашевский А.Н., Набока Ю.Л., Никитина Е.С. Особенности микробиоценоза влагалища у женщин позднего репродуктивного возраста при миоме матки. Медицинский вестник Юга России. 2013; 3: 63-5.
  19. Pitsouni E., Alexiou V., Saridakis V., Peppas G., Falagas M.E. Does the use of probiotics/synbiotics prevent postoperative infections in patients undergoing abdominal surgery? A meta-analysis of randomized controlled trials. Eur. J. Clin. Pharmacol. 2009; 65(6): 561-70.
  20. Roberfroid M.B. Prebiotics: preferential substrates for specific germs? Am. J. Clin. Nutr. 2001; 73(2, Suppl.): 406S-9S.
  21. Tannock G.W., ed. Probiotics. A critical review. Norfolk, England: Horizon Sci.Press; 1999.

Об авторах / Для корреспонденции

Шляпников Михаил Евгеньевич, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России, врач акушер-гинеколог ГБУЗ СО Самарская городская больница № 10. Адрес: 443099, Россия, Самара, Чапаевская ул., д. 89. Телефон: 8 (846) 207-19-68.
E-mail: shme@samtel.ru
Ларина Дарья Михайловна, заочный аспирант кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России, врач акушер-гинеколог
ГБУЗ СО Самарская городская больница № 10. Адрес: 443099, Россия, Самара, Чапаевская ул., д. 89. Телефон: 8 (846) 207-19-68. E-mail: daryaml@mail.ru
Кияшко Ирина Сергеевна, к.м.н., врач акушер-гинеколог ГБУЗ СО Самарская городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова.
Адрес: 443096, Россия, Самара, Полевая ул., д. 80. Телефон: 8 (846) 263-72-67. E-mail: kiyashkoi@yandex.ru
Хохлова Оксана Игоревна, клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России.
Адрес: 443099, Россия, Самара, Чапаевская ул., д. 89. Телефон: 8 (846) 207-19-68. E-mail: oxana.xoxlowa2014@yandex.ru

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.