В 1932 г. впервые отек, анемия и желтуха у новорожденного описаны как одно заболевание, характеризующееся гепатоспленомегалией, экстрамедуллярным кроветворением и наличием ядерных эритроцитов в периферической крови [5]. Причина заболевания была установлена P. Levine [9], который обнаружил антирезусные антитела на эритроцитах пораженных плодов. В 1961 г. Liley, обосновав, что гемолитическая анемия является основой патогенеза, предложил пренатальное лечение путем введения эритроцитов взрослых доноров в брюшную полость плода [10]. Через 3 года V.J. Freda [6] показал, что с помощью пассивной иммунизации Rh-антителами, можно предупредить иммунизацию Rh-отрицательных лиц Rh-антигеном. С 1981 г. проводится внутрисосудистое переливание крови плоду при гемолитической болезни (ГБ) [15].
В настоящее время в развитых странах отмечено значительное снижение случаев аллоиммунизации в связи с иммунопрофилактикой антирезусным иммуноглобулином, предотвращающим сенсибилизацию по резус-D антигену (с ним связано подавляющее большинство иммунных конфликтов). В конце ХХ века была убедительно доказана связь скорости кровотока в средней мозговой артерии плода с анемией [11], что позволило мониторировать состояние плода с помощью допплерометрии [19]. В нашей стране
повсеместная профилактика аллоиммунизации не проводится, а медицинский аборт до сих пор остается распространенным методом планирования семьи. Это подчеркивает особую актуальность проблемы ГБ плода в России.
Цель настоящей работы: на основании анализа собственных наблюдений за 10 лет оценить эффективность внедренных современных методов пренатальной диагностики и лечения ГБ.
Материал и методы исследования
В исследование включены 358 обследованных беременных в возрасте от 19 до 38 лет с известным катамнезом, в сыворотке которых были выявлены антирезусные антитела (с титром от 1:2 до 1:8192). Среди них были 355 повторно беременных и 3 с первой беременностью и иммунизацией в результате аллогемотерапии кровью отца с целью лечения в детстве респираторных заболеваний.
В течение анализируемого периода тактика обследования и лечения ГБ менялась. Первоначально тактика строилась на алгоритмах, учитывающих анамнез, титр антител, наличие водянки у плода [1]. В последующем (с 2006 г.), основой мониторинга плода становится максимальная скорость кровотока в средней мозговой артерии, определяющая дальнейшие действия [11].
Все беременные были разделены на группы в соответствии с применяемым алгоритмом диагностики ГБ (в периоды 1999–2005 и 2006–2009) и необходимостью внутриутробного лечения. Сформированы 4 группы: 2 группы беременных, которым не проводили внутриутробного лечения, и 2 группы беременных, перенесших внутриутробное внутрисосудистое переливание крови плоду (см. табл.).
Таблица. Группы пациентов и инвазионные вмешательства.
В течение анализируемого периода наблюдались 11 беременных с отечной формой ГБ. Из них 3 роженицы поступили в стационар и родили детей с отечной формой ГБ. Они не наблюдались в женской консультации и в связи с этим не включены в анализируемые группы. Из оставшихся 8 беременных в исследование включены 7 (у одного из плодов диагностирована хромосомная аномалия и это наблюдение исключено). Дети с отечной формой ГБ, включенные в исследование, распределены следующим образом: 3 родились у беременных из группы 3 и 4 – из группы 4.
В ходе обследования использовали следующие методы:
1) изучение анамнеза (гемотрансфузии, аллогемотерапия, отсутствие иммунопрофилактики
при предыдущих беременностях, перинатальные исходы предыдущих родов);
2) изосерологические тесты;
3) ультразвуковое исследование плода (оценка размеров печени, селезенки, сердца плода, наличие регургитации через атриовентрикулярные клапаны);
4) допплерометрию с оценкой максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии
в группах 2 и 4;
5) амниоцентез (исследование оптической плотности околоплодных вод) в группах 1 и 3;
6) кордоцентез (общий анализ крови плода, гематокрит, число ретикулоцитов, уровень билирубина).
Изосерологическое обследование включало фенотипирование по основным и минорным антигенам эритроцитов матери, отца ребенка (при повторных браках, гемотрансфузиях в анамнезе), плода (при кордоцентезе), определение титра и специфичности антител в сыворотке матери. Группы крови определяли с помощью стандартных сывороток и цоликлонов. Скрининг антител проводили традиционным методом конглютинации с 10% раствором желатина с использованием стандартных эритроцитов. В сложных клинических случаях (различные титры антител по данным разных лабораторий; отсутствие антител, определяемых желатиновым методом при документированной сенсибилизации в предыдущей беременности; отечная форма ГБ плода) проводили гелевый тест (ScanGel, DiaMed).
Ультразвуковые исследования выполняли на аппаратах Aloka 680 и Medison 8000EX с применением абдоминальных конвексных датчиков с частотой 3,5 МГц и 3–7 МГц соответственно.
В случае соответствия максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии уровню медианы значений для срока беременности повторные измерения проводили через 2 нед, при увеличении скорости до 1,2 МоМ – через 7–10 дней, при скорости 1,2–1,4 МоМ – через 5–7 дней. Если скорость составляла 1,5 Мом, выполняли кордоцентез с целью диагностики анемии у плода и подбора донора [11].
Инвазивные манипуляции проводили методом «свободной руки», двухигольным способом, иглами 18G и 22G под ультразвуковым контролем, местной анестезией и токолизом [1]. Параплацентарно выполняли амниоцентез и пунктировали свободную петлю пуповины. Релаксацию плода (только для трансфузии) достигали введением в вену пуповины раствора ардуана в дозе 0,2–0,3 мг/кг предполагаемой массы плода [1]. При отечном синдроме плода всегда определяли кариотип. В случае снижения гемоглобина менее 90 г/л и гематокрита менее 30% плоду проводили трансфузию крови, совмещенной в соответс-
твии с действующими нормативными документами (приказ Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. № 363). Объем трансфузии определялся по номограмме [13]. Повторное переливание назначали исходя из средней скорости падения гематокрита на 1–2% в сут [1, 19].
Для внутриутробных трансфузий применяли донорские эритроциты со сроком хранения не более 72 ч, отмытые, с гематокритом 80–85%. Переливание осуществляли с помощью шприцев объемом 10 мл через систему, состоящую из проводника и трехходового крана, в вену пуповины со скоростью не более 5 мл/мин [1, 19]. Для верификации положения иглы в вене пуповины мы использовали следующие критерии: оценка положения иглы в В-режиме, цвет извлекаемой крови (из вены она ярко красная), визуализация потока раствора ардуана в вене пуповины. В течение всей операции осуществлялось наблюдение за сердцебиением плода, положением иглы, потоком донорской крови в вене пуповины, видимым в В-режиме. Трансфузия завершалась при достижении гематокрита 48–55%,
в случае водянки плода – 40–45% (или меньше в зависимости от состояния плода) [2, 19].
Всем беременным в 28 нед проводили профилактику респираторного дистресс-синдрома плода глюкокортикоидами, предусматривалась возможность экстренного кесарева сечения.
Математическую обработку полученных результатов осуществляли методами непараметрической статистики с использованием программы «Statistica 6.0». Сравнение вариационных рядов осуществляли с помощью непараметрического U-критерия Вилкоксона-Манна-Уитни (p ). Достоверность различия частоты встречаемости признака определяли точным методом Фишера (рТМФ).
Результаты исследования
Внедрение в клиническую практику новых неинвазиных методов мониторинга состояния плода (оценка максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии) позволило значительно снизить количество инвазивных вмешательств, связанных с диагностикой анемии у плода. Число диагностических амниоцентезов и кордоцентезов в группе 2 было достоверно меньше по сравнению с группой 1 (р <0,0001 и р =0,001 соответственно) и общее число диагностических вмешательств в группе 4 было достоверно меньше по сравнению с группой 3 (р =0,016). С 2006 г. амниоцентез не проводился.
Фетальные потери (по всем 4 группам) составили 4 плода (1,1% или 3% от всех, кому выполнялись инвазивные вмешательства). В одном случае плод погиб интранатально. Преждевременные роды наступили через 3 сут после второй трансфузии по поводу отечной формы ГБ (2006). Три потери (все в период 1999–2005 гг.) связаны с прогрессирующей брадикардией, развившейся при первой трансфузии у плодов с экстремально низким гематокритом (10, 15 и 12%) в сроках беременности 24, 21 и 22 нед соответственно. У двух из этих плодов произошла непреднамеренная пункция артерии пуповины и в каждом случае морфологически диагностированы тромбозы артерий пуповины.
Трое новорожденных (матери которых не наблюдались во время беременности, исключены из анализируемых), родившихся самопроизвольно (сроки беременности составили 31, 33 и 34 нед) с отечной формой ГБ погибли в раннем неонатальном периоде. Из 7 детей с пренатально диагностированной отечной формой ГБ 6 новорожденных родились живыми и успешно реабилитированы. Перинатальная смертность среди детей, получивших лечение по поводу отечной формы ГБ до родов, достоверно ниже по сравнению с новорожденными от беременных, не наблюдавшихся специально (р =0,033). Конечно, числа наблюдений недостаточно для более строгих оценок. Минимальный срок диагностики отечной формы ГБ составил 20 нед 4 дня. Плоду выполнено 6 трансфузий. У всех плодов водянка была купирована до родоразрешения. Из них у 5 – в течение 3–6 дней после первой трансфузии, у одного – после третьей, и у последнего – после четвертой трансфузии.
У 3 плодов диагностирован тромбоз артерий пуповины (все связаны с травмой артерии), закончившийся благоприятно. У первого плода тромбоз артерии пуповины диагностирован через 1 ч
после трансфузии, которую не удалось завершить из-за эпизодов у него брадикардии. Экстренно выполнена операция кесарева сечения (срок беременности 33 нед). У другого плода тромбоз диагностирован в 27 нед после второй трансфузии. С учетом отсутствия нарушений кровообращения в пуповине и аритмии, плоду было выполнено еще 2 трансфузии до родоразрешения. В последнем случае тромбоз диагностирован в 29 нед беременности после третьей трансфузии. По данным допплерометрии, диагностировано нарушение кровообращения II степени (пульсационный индекс в артерии пуповины выше Р95, снижен индекс в средней мозговой артерии, цереброплацентарное отношение меньше 1, кровоток в венозном протоке и вене пуповины нормальный). Беременность пролонгирована в течение 4 нед. У плода сформировался синдром задержки развития I степени. В 33 нед в связи с нарастанием анемии у плода выполнена операция кесарева сечения. Новорожденному понадобилось одно заменное переливание крови.
Гелевый тест выполнен 41 беременной. При этом оказалось, что в 7 (17,1%) наблюдениях результаты гелевого теста отличались от результатов традиционной методики скрининга антител. Из них в 5 случаях анти-D антитела были определены в гелевом тесте, а при традиционной методике – нет. У 2 пациенток анти-D антитела с помощью гелевого теста не обнаружены, а выявлены с помощью традиционного. Титры в рутинной методике варьировались от 1:2 до 1:8192, а в гелевой – от 1:16 до 1:2097152.
Акушерская тактика в отношении родов у беременных групп 1 и 2 без признаков анемии плода (299 пациенток) была стандартной. У 16 плодов диагностирована анемия средней и тяжелой степеней при беременности 35–36 нед. Было принято решение о досрочном родоразрешении. В 4 из 16 случаев индуцированы самопроизвольные роды в 35–36 нед беременности в связи с хорошей готовностью шейки матки. Остальным 12 беременным выполнено кесарево сечение.
Из 43 беременных, перенесших внутриутробные трансфузии (группы 3, 4), 8 (19%) родили самостоятельно и 35 (81%) родоразрешены с помощью операции кесарева сечения в сроки от 33 до 37 нед. Показанием к кесареву сечению в одном наблюдении было острое нарушение кровообращения
в пуповине, развившееся в момент выполнения трансфузии плоду, в остальных – необходимость
досрочного родоразрешения и отсутствие готовности родовых путей. Среди живорожденных один
ребенок родился в асфиксии средней степени (после экстренного абдоминального родоразрешения в связи с острым нарушением кровообращения в пуповине). Остальные дети родились без асфиксии.
Заменное переливание крови (ЗПК) понадобилось 132 (41,9%) новорожденным групп 1 и 2; 14 (4,4%) новорожденных оказались резус-негативными. В группах 3 и 4 ЗПК потребовалось 38 (90,5%) новорожденным, 4 (9,5%) новорожденных удалось провести без ЗПК; всем им было выполнено 4 и более внутриутробных трансфузии. Новорожденным, которым пренатально была выполнена 1 трансфузия, требовалось 2 и более операции ЗПК. Все новорожденные успешно реабилитированы и выписаны домой после второго этапа выхаживания.
Обсуждение
В последнее время достигнут значительный прогресс в решении проблем иммуноконфликтной беременности. Предложенный W. Liley [10] в 1961 г. метод прогноза состояния плода по оптической плотности вод, зависящей от концентрации билирубина, имел существенные недостатки [2, 7, 12, 17, 19], что значительно снижало диагностическую ценность теста. Впервые в 1986 г. [8] в эксперименте, а в 1988 г. [4] в клинической практике была показана связь скорости кровотока в мозговых артериях с гематокритом (вязкостью крови). Позже эти же закономерности выявлены и у плодов [18]. В настоящее время это исследование является основным в оценке состояния плода. Другие ультразвуковые признаки (объем околоплодных вод, размеры печени и селезенки, толщина плаценты, эхогенность кишечника, бивентрикулярный размер сердца) оказались недостаточно значимыми в прогнозировании
степени анемии у плода [19]. Наши результаты подтверждают высокую эффективность оценки состояния плода по данным допплерометрии. Внедрение этого метода позволило существенно снизить количество инвазивных вмешательств и полностью отказаться от амниоцентеза.
Параплацентарный доступ к сосудам пуповины является оптимальным и поддерживается большинством авторов. Он снижает риск внутриматочных кровотечений из сосудов плаценты и минимизирует объем фетоматеринской трасфузии [19]. Пунктировать следует именно вену пуповины. Пункция артерии увеличивает риск брадикардии в 5 раз [19], что связано с выделением мощного вазоконстриктора эндотелин-1 [14] эндотелием артерии пуповины.
C.P. Weiner [19] считал, что до 30% фетальных потерь связаны с техническими погрешностями выполнения кордоцентеза (непреднамеренной пункцией артерии и др.). Не следует экономить время для поиска оптимальной позиции пункции вены пуповины [3]. Такой подход позволяет снизить число осложнений до минимума. За последние 4 года работы фетальных потерь после диагностических кордоцентезов вообще не было. Внутриутробное переливание крови является безопасной процедурой в опытных руках [13].
Несмотря на то что плоды достаточно толерантны к анемии, с прогрессированием анемии развивается метаболический ацидоз и увеличивается содержание лактата [16]. Точный механизм развития отека плода остается до конца не ясным. Сердечная недостаточность, развивающаяся у 90% плодов, связанная с гипоксическим поражением миокарда, вносит свой вклад в развитие отека, о чем свидетельствует быстрое разрешение отека после трансфузии и нормализации венозного давления в пуповине [20]. Цитратная кровь имеет pH 6,98–7,01. Закономерное снижение pH крови после трансфузии оказывается значимым для плода. C.P. Weiner [19] утверждал, что все потери плодов с отеком были связаны именно с ацидемией у плода. Введение 1 mEq гидрокарбоната натрия (2 мл 4%-ного раствора) позволяет удержать pH более 7,3 и увеличить выживаемость плодов с водянкой более чем в 90% случаев [19]. Вероятно, этими нарушениями объясняется и часть наших фетальных потерь. Исходя из таких теоретических предпосылок в случае водянки плода, которая всегда сопровождается сердечной недостаточностью, повышать гематокрит в первую трансфузию следует до 25%, а через сут можно и до 50% [19]. Вводимые плоду миорелаксанты способствуют увеличению частоты сердечных сокращений. Без них возникают брадикардии и снижение сердечного выброса,
который необходим для выведения кислых метаболитов консервированной крови. Ардуан позволяет удержать частоту сердцебиения на прежнем (как до трансфузии) уровне [19].
В группе беременных с отечной формой ГБ мы описали наблюдения длительной персистенции
отека плода (отек купировался после 3-й и 4-й трансфузии). У одного плода это было связано
с отсутствием возможности быстрого увеличения гемоглобина из-за брадикардии, у второго – с интенсивным гемолизом донорских эритроцитов (убыль гематокрита составляла 20–25% в нед). У беременной была поливалентная сенсибилизация: помимо анти-D определялись и анти-Jka антитела. Временные технические затруднения в определении минорных антигенов гелевым методом позволили подобрать донора только к 4-й трансфузии и отек был купирован.
Новорожденные, перенесшие много внутриутробных трансфузий и имеющие, следовательно, достаточно тяжелые формы ГБ, в раннем неонатальном периоде требуют меньше ЗПК по сравнению с теми, кому была выполнена одна трансфузия. По нашим данным, 4 из 42 новорожденных, которым внутриутробно переливалась кровь 4 раза и больше, не потребовали ЗПК. Мы не получили пока статистически достоверной закономерности.
Наша акушерская тактика заключалась в родоразрешении через 2–3 нед после последней трансфузии, чтобы гемоглобин плода оставался на безопасных цифрах. Выполнять трансфузии после 33 нед мы воздерживались из-за опасности осложнений и перинатальных потерь. Поэтому большинство беременных приходилось родоразрешать в 35–36 нед, с чем связана большая доля операций кесарева сечения. Другие исследователи [19] рекомендуют выполнять трансфузии в 34–35 нед, при условии безопасности в опытных руках, и родоразрешать в срок, не меняя стандартной акушерской тактики. Несмотря на все опасности, отказ от внутриутробного переливания крови не рационален, поскольку
связан с высоким риском осложнений для новорожденного [21].
Выводы
Измерение максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии плода является основным, хорошо воспроизводимым методом диагностики анемии. Внедрение этого метода позволило снизить количество инвазивных процедур у беременных с аллоиммунизацией эритроцитарными антигенами.
Отечная форма ГБ плода является курабельным состоянием и требует неотложной помощи плоду.
Внутриутробное внутрисосудистое переливание крови плоду – эффективный метод лечения ГБ плода.
Гелевый метод является методом выбора в проведении изосерологического обследования с целью скрининга и идентификации антител и подбора донорских эритроцитов для внутриутробной трансфузии.
