Пневмония является достаточно распространенным инфекционно-воспалительным заболеванием у детей, однако в период новорожденности пневмония развивается гораздо чаще, чем в другие возрастные периоды. Начало самостоятельного дыхания является одним из самых важных факторов приспособления ребенка к внеутробному существованию; внутриутробное инфицирование и развитие воспалительного процесса – одна из основных причин высокой частоты нарушений респираторной адаптации.
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра в классе XVI «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде» самостоятельными шифрами обозначается врожденная пневмония с детализацией возбудителя (P23–Р23.9) и неонатальная пневмония аспирационная (Р24–Р24.9) [6].
В клинической практике пневмонии новорожденных подразделяют на внутриутробные (врожденные) и постнатальные (приобретенные); последние могут быть внебольничными и внутрибольничными. Частота врожденных пневмоний, по данным разных авторов, колеблется от 5 до 50 на 1000 живорожденных детей. Более высокая частота (в рамках указанного диапазона) отмечается в случаях хориоамнионита у матери, недоношенности и наличия мекония в околоплодных водах [16, 21, 23]. В последнее время отмечается рост числа пневмоний, обусловленных нозокомиальной (госпитальной) инфекцией, причем чаще она встречается у недоношенных детей. Летальность от пневмонии среди новорожденных составляет от 10 до 38% [17]. Пневмония – одна из основных причин смерти детей в неонатальном периоде.
Этиологическая структура пневмоний у новорожденных существенно отличается от таковой в другие возрастные периоды. При трансплацентарном пути внутриутробного инфицирования особое значение имеет цитомегаловирусная, герпетическая инфекции, краснуха, туберкулез, сифилис. При восходящей анте- и интранатальной инфекции важная роль отводится стрептококкам группы В, кишечной палочке, анаэробным бактериям, хламидиям, микоплазме, цитомегаловирусу, Listeria monocytogenes [22]. Возбудителями постнатальных пневмоний чаще являются коагулазонегативные стафилококки,
золотистый стафилококк, синегнойная палочка, кишечная палочка, Haemophilus influenzae, аденовирусы, энтеровирусы, цитомегаловирусы, вирусы гриппа А, В, парагриппа, РС-вирусы, кандиды и др.
Для постановки диагноза пневмонии важным является обнаружение возбудителя на слизистых оболочках дыхательных путей и доказательства его значимости в развитии пневмонии. Вместе с тем обнаружение возбудителя пневмонии, особенно в течение первых дней жизни, всегда затруднительно. Выявление микроорганизмов на слизистых оболочках верхних дыхательных путей далеко не всегда свидетельствует об этиологии пневмонии [4]. По данным Sherman [23], обнаружение микроорганизмов в мокроте (биоматериале, полученном путем аспирации содержимого трахеи и крупных бронхов) или в
крови более точно позволяют определить этиологию заболевания. Однако вероятность положительных результатов микробиологического исследования трахеобронхиального аспирата и
крови при пневмонии новорожденного достаточно низкая.
Попытки идентифицировать специфические микроорганизмы, ответственные за пневмонию, часто являются нерезультативными из-за «технических» причин – трудностей забора материала для микробиологического исследования из внутрилегочных участков без контаминации симбионтами дыхательных путей; отсутствия роста микроорганизмов вследствие рано начатой антибактериальной терапии; воздействия биологически активных веществ на легочную ткань при аспирации амниотических вод, особенно, если они содержат меконий, кровь. [9, 11, 13]. В любом случае, результаты микробиологического обследования должны использоваться с учетом клиникоентгенологической картины заболевания ребенка и особенностей проводимой терапии.
В последние десятилетия этиологическая структура, клиническое течение, критерии диагностики, лечение и исходы пневмонии у новорожденных детей изменились. Эти изменения обусловлены многими процессами, связанными как со свойствами микроорганизмов, так и изменениями условий постнатальной адаптации ребенка, появлением новых методов диагностики [14, 18].
Несмотря на расширение как диагностических, так и терапевтических возможностей, в настоящее время нет единого мнения в определении критериев пневмонии у новорожденных. Согласноклассификации, предложенной К.А. Сотниковой, пневмонии новорожденных принято разделять по этиологии, времени инфицирования, наличию преморбидного фона, определяющего течение заболевания, по тяжести, течению и наличию или отсутствию осложнений. Очевидно, что эта
классификация может быть взята за основу, но она требует пересмотра и коррекции с учетом современных представлений и особенностей течения пневмонии, сроков реализации инфекционного
процесса.
Остается дискутабельным вопрос о сроках клинического проявления внутриутробной пневмонии. Это связано с тем, что при интранатальном инфицировании в течение первых дней после рождения пневмония может протекать без типичных симптомов и ее признаки выявляются позже. Многие авторы [7, 8, 10, 13] считают пневмонию внутриутробной, если ее симптоматика развилась в течение первых 48–72 ч жизни. Вместе с тем, по мнению N.J. Mathers [21], врожденной пневмонией считается заболевание, возникшее с рождения при наличии положительного теста на культуру трахеального аспирата в течение первых 4 ч после родов.
В 1996 г. А.Г. Антонов, Е.Н. Байбарина и соавт. опубликовали диагностические критерии внутриутробной пневмонии, которые учитывали особенности клинической диагностики в условиях
отделения реанимации и интенсивной терапии [1]. Эти критерии были уточнены в 2007 г. и рекомендованы к широкому использованию в отечественной неонатологии [7]
Однако прошедшие 5 лет продемонстрировали необходимость дальнейшего уточнения и пересмотра отдельных критериев неонатальной пневмонии. Было выявлено, что часть ранее описываемых клинико-лабораторных и клинико-рентгенологических критериев в последнее время в практической деятельности врача неонатолога встречаются крайне редко[2, 15, 20].
Цель исследования: используя существующие критерии диагностики пневмонии у новорожденных определить чувствительность и специфичность каждого признака, а также их значимость в ранге диагностической ценности.
Материал и методы исследования
Проведен ретроспективный анализ 4310 историй болезни новорожденных детей, находившихся на выхаживании и лечении в профильных отделениях ФГБУ НЦ АГиП им. В.И. Кулакова в период с 2006 по 2011 г. Из них были отобраны 1200 историй болезни детей с диагнозом пневмонии.
На первом этапе анализа была проведена верификация диагноза пневмонии с использованием критериев, предложенных А.Г. Антоновым и соавт. [1], а также критериев, изложенных в Национальном руководстве по неонатологии [7], учебниках и пособиях [13, 20].
Было установлено, что в 33% случаев диагноз пневмонии был поставлен без учета рекомендуемых критериев. После применения критериев и верификации диагноза пневмонии на основании ретроспективной экспертной оценки все случаи были разделены на 2 группы: 1-я – 800 детей
с пневмонией, 2-я – 400 детей без пневмонии. Группы обследованных детей были сопоставимы по основным характеристикам.
Всем детям проводили клинический анализ крови, рентгенографию грудной клетки при наличии дыхательных нарушений, (67% детей до 3 сут жизни, 33% – после 3 сут жизни), определение С-реактивного белка (СРБ), прокальцитонина (ПКТ), бактериологический посев крови, биоматериала из зева, бронхо-альвеолярный лаваж. На 2-м этапе анализа мы провели определение чувствительности и специфичности отдельных признаков пневмонии. Под чувствительностью подразумевалась доля положительных результатов диагностического теста (или присутствие клинического симптома) при наличии (верификации) пневмонии, когда признак не относит больного к здоровому, под специфичностью – доля отрицательного результата диагностического теста (или отсутствие клинического симптома) в отсутствии болезни, когда признак не относит здорового к больному.
Результаты исследования и обсуждение
При описании верифицированных случаев пневмонии новорожденных были выявлены следующие общие закономерности:
1. Клиническая картина врожденной пневмонии зависит от гестационного возраста ребенка и редко характеризуется классическими клиникорентгенологическими признаками, что, прежде всего, связано с ранним проведением искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а в последнее время – широким использованием неинвазивных методов дыхательной поддержки и сурфактанта. Раннее начало антибактериальной терапии «по подозрению» способствует предотвращению прогрессирования воспалительного процесса в легких и формированию инфильтративных очагов в легочной ткани, что делает клиническую картину пневмонии неспецифичной [15, 19, 20].
2. Ранние клинические проявления пневмонии у новорожденных неспецифичны и определяются на основании нарушения общего состояния: угнетения нервно-рефлекторной деятельности, мышечной гипотонии, адинамии или, наоборот, беспокойства и реже, мышечной дистонии. В первые 2–3 сут заболевания отмечались выраженная бледность, сероватый оттенок кожи, цианоз, отеки, пенистые выделения изо рта.
3. Дыхательные нарушения неспецифичны: отмечаются тахипноэ, апноэ, раздувание крыльев носа, ретракция грудной клетки, «хрюкающее» дыхание, нарастание проявлений дыхательной недостаточности. Кашель, как правило, отсутствует, чаще отмечается пенистое отделяемое изо рта.
Аускультативно на фоне ослабленного дыхания могут выслушиваться влажные хрипы и/или крепитация. Часто у детей отмечается крик со стонущим оттенком [8, 9, 13].
4. Температурная реакция не характерна для новорожденных, но температура может повышаться с конца 1–2-х сут, чаще ребенок не может самостоятельно удерживать тепло и быстро охлаждается.
Совокупность признаков, которые укладываются в понятие отягощенный акушерский и инфекционный анамнезы матери обладает не очень высокой чувствительностью (50%) и специфичностью (45%). Низкой чувствительностью и специфичностью обладает такой признак, как воспалительные изменения, обнаруженные при гистологическом исследовании плаценты: риск реализации инфекционного процесса у детей с врожденной пневмонией составил 30%, у детей с неонатальной пневмонией риск инфекции – 60%. Чувствительность и специфичность признака составили 35 и 50% соответственно.
Таким образом, анамнез матери и исследования плаценты не могут использоваться в качестве критериев при диагностике пневмонии и назначении антибактериальной терапии, однако могут помочь при проведении дифференциальной диагностики в начальной стадии заболевания в отсутствие явных признаков инфекционного процесса.
Из представленных данных видно, что наибольшее значение для клинической диагностики врожденной пневмонии имеет наличие дыхательных нарушений, чувствительность и специфичность
этого признака составляет 73 и 80% соответственно. Однако с учетом того, что наличие дыхательных нарушений регистрировалось при респираторном дистресс-синдроме и транзиторном тахипноэ новорожденных, этот признак имеет низкую ценность для дифференциальной диагностики. Такой клинический признак, как гепатомегалия отличается очень низкой чувствительностью (10%), но высокой специфичностью (90%), что может косвенно помочь при проведении дифференциального диагноза у детей с дыхательными расстройствами.
Нами проведен анализ чувствительности и специфичности отдельных рентгенологических признаков в первые трое сут при наличии клинических признаков пневмонии, подтвержденной в дальнейшем на основании динамики клинических, лабораторных и инструментальных данных.
Для основного рентгенологического признака – наличия очаговых теней – при врожденной инфекции чувствительность составила 28,6%. специфичность – 98%, при неонатальной – 14,3 и 98% соответственно.
Максимальная чувствительность была установлена у другого рентгенологического признака – усиления бронхо-сосудистого рисунка на рентгенограмме легких: 79,6% при специфичности 77%. При неонатальных пневмониях чувствительность этого признака составила 71%, а специфичность – 95%. Можно предполагать, что усиление бронхо-сосудистого рисунка имеет бóльшее диагностическое значение у новорожденных детей, чем наличие очаговых теней в первые несколько сут от начала заболевания (при врожденной пневмонии – от момента рождения), так как отражает первую стадию воспалительного процесса – отек и гиперемию ткани легких. Понижение прозрачности легочных полей на рентгенограммах новорожденных, у которых в динамике была подтверждена пневмония, имело чувствительность 20%, специфичность – 68%. Вероятно, этот признак в бóльшей мере отражает замедление резорбции фетальной жидкости из легких, чем степень воспалительной реакции
легочной ткани.
По нашим наблюдениям, после прекращения ИВЛ и восстановления самостоятельного дыхания, на рентгенограмме отмечается относительное понижение прозрачности легочной ткани, что можно объяснить снижением среднего давления в дыхательных путях. Нередко такая динамика рентгенологической картины трактуется как ухудшение, однако купирование дыхательных нарушений, а также отсутствие воспалительных изменений в анализе крови в большинстве случаев свидетельствуют об эффективности проводимой терапии.
Таким образом, врожденная пневмония не имеет высоко чувствительных и абсолютно специфических признаков. Поэтому диагноз ставится у детей с дыхательными расстройствами по совокупности клинико-лабораторных и клинико-инструментальных данных. Рентгенологическое подтверждение имеет мéньшее значение для выбора тактики ведения больного, чем у детей старшего возраста. Тщательное изучение клинических симптомов и лабораторных показателей, их соотношение, является основой для постановки диагноза. Важно помнить, что рентгенологическая картина отражает состояние легочной ткани только на момент проведения исследования. Так как заболевания легких у новорожденных, включая пневмонию, динамичны, рентгенологические изменения, первоначально имеющие диагностическое значение, могут потребовать переоценки, основанной на клинической динамике и сопоставлении с результатами более поздних исследований. Эта особенность еще больше повышает диагностическое значение клинических лабораторных исследований в периоде новорожденности.
Большое внимание в неонатологии при подозрении на пневмонию уделяется клиническому анализу крови. Нами было установлено, что чувствительность изменений в клиническом анализе крови в виде гиперлейкоцитоза (более 21×109/л) со сдвигом формулы до палочкоядерных форм составила 48%, специфичность – 89%. В то же время такой признак, как тромбоцитопения, обладает низкой чувствительностью и умеренной специфичностью – 10 и 68% соответственно. Различные индексы, производные от лейкоцитарной формулы, описанные в литературе [5], в том числе индекс сдвига лейкоцитарной формулы крови «влево» (до незрелых форм), особенно в повторном клиническом анализе крови, сделанном через сут от момента ухудшения состояния, дополнительно свидетельствуют в пользу инфекционного процесса.
Более высокую чувствительность и специфичность имеют биохимические маркеры системной воспалительной реакции, такие как уровень ПКТ и СРБ в сыворотке крови. Исследование этих показателей в динамике патологического процесса может иметь диагностическое и прогностическое значения [3, 12].
Повышение уровня СРБ более 5 мг/л является ранним признаком бактериальной инфекции у доношенных детей, в то же время не установлено какой-либо закономерности между его концентрацией в крови у недоношенных детей и наличием у них инфекционной патологии. Безусловно, повышенная концентрация СРБ имеет большое значение в диагностике бактериальной инфекции новорожденных, прежде всего, в диагностике сепсиса. В нашем исследований у детей с пневмонией специфичность СРБ сыворотки крови составила 80%, специфичность – 92%.
По нашим данным, такой диагностический признак, как повышение уровня ПКТ в сыворотке крови более 2 нг/мл, обладает еще более высокими чувствительностью и специфичностью. Этот диагностический тест характеризуется простотой, быстротой постановки и высокой информативностью, его можно использовать как диагностический критерий пневмонии, а также
как критерий эффективности антибактериальной терапии. Мы применяли «прикроватный тест» B.R.A.H.M.S. PCT-Q. У детей с пневмонией его чувствительность составила 89%, специфичность – 94%.
Микробиологические посевы материала, взятого со слизистых оболочек дыхательных путей, имеют большое значение, так как позволяют правильно подобрать антибактериальную терапию. Рост и идентификация возбудителя в крови, аспирате, полученном при бронхо-легочном лаваже, имеют достаточно высокую чувствительность и высокую специфичность. Такой признак, как рост микроорганизмов из бронхоальвеолярного лаважа имел чувствительность 50%, специфичность – 90%, а рост микроорганизмов из зева 60 и 80%, соответственно. Несмотря на более низкую чувствительность и специфичность, на практике посевы из зева осуществляются в 100% случаев, а бронхоальвеолярного лаважa – в 20% случаев. В нашем исследовании соотношение этих методов забора биологического материала составило 5:1. Это связано с рядом технических проблем по проведению бронхо-легочного лаважа у новорожденных детей.
Согласно Приказу Минздравсоцразвития России от 1 июня 2010 г. № 409н «Об утверждении Порядка оказания неонатологической медицинской помощи», при подозрении на врожденную пневмонию ребенок должен быть переведен в стационар более высокого уровня – в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей, а если ребенок нуждается в дыхательной поддержке – в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных. На этапе акушерского стационара предварительный диагноз может строиться на основании тщательного анализа клинической картины и изменений в клиническом анализе крови, в учреждении более высокого уровня окончательный диагноз ставится на основании результатов рентгенологического, микробиологического, молекулярно-биологического и биохимического исследований, поэтому необходимо обеспечить возможность полноценного обследования ребенка.
Таким образом, на основании результатов исследования мы установили, что наиболее высокой чувствительностью и специфичностью обладают следующие диагностические признаки пневмонии: дыхательные нарушения, усиление бронхо-сосудистого рисунка на ренгенограмме легких, уровни ПКТ и СРБ в сыворотке крови, определение потенциального возбудителя в верхних дыхательных путях при микробиологическом исследовании, воспалительные изменения в клиническом анализе крови. Такие признаки, как анамнез матери, исследование плаценты, гепатоспленомегалия, тромбоцитопения могут
помочь при проведении дифференциальной диагностики в начальной стадии заболевания в отсутствие явных признаков инфекционного процесса со стороны легких.
Проведенное исследование в условиях внедрения в неонатологическую практику новых диагностических методов и медицинских технологий позволило пересмотреть и уточнить диагностическую ценность «классических» критериев врожденной и неонатальной пневмонии.
