В последнее время интерес исследователей к проблеме кесарева сечения объясняется изменением
акушерской тактики и расширением показаний к оперативному родоразрешению [5]. В России,
согласно данным Минздравсоцразвития, ежегодный рост частоты кесарева сечения составляет примерно 1%. С 1997 по 2006 г. она увеличилась с 10,1 до 18,4%. В 2007–2008 гг. частота кесарева
сечения составляла от 192,7 до 197,1 на 1000 родов соответственно [7].
В связи с высокой частотой проведения операции кесарево сечение на первый план выступают
проблемы профилактики и лечения гнойно-септических осложнений, обусловленных проведением оперативного родоразрешения. Проблема отнюдь не нова для хирургии вообще и акушерства в частности.
К числу общепринятых мер профилактики гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева сечения относят применение антибиотиков широкого спектра действия [11, 13, 15]. Согласно рекомендациям Американской коллегии акушеров-гинекологов и Канадского общества акушеров-гинекологов, антибиотикопрофилактика должна проводиться всем женщинам, подвергающимся оперативному родоразрешению [16–18]. Ряд авторов считают, что при кесаревом сечении превентивную антибиотикопрофилактику целесообразно проводить только у женщин группы высокого риска по развитию гнойно-воспалительных заболеваний [3, 8, 12]. Операция кесарева сечения традиционно относится к чистым и условно чистым оперативным вмешательствам. Чистыми считают раны при плановых операциях, выполненных при отсутствии системной или местной инфекции. Риск возникновения инфекций при таких операциях составляет менее 2%. Существует мнение, что в этих условиях при соблюдении норм асептики и антисептики антибиотикопрофилактику можно не проводить [4, 6, 12].
Целью исследования явился анализ структуры и частоты гнойно-воспалительных осложнений у родильниц с низким риском развития инфекционных осложнений после операции кесарево сечение в зависимости от проведения антибиотикопрофилактики или без нее.
Материал и методы исследования
Проведен ретроспективный анализ 3549 историй родов женщин, родоразрешенных путем операции кесарево сечение в ФГБУ НЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова Минздравсоцразвития РФ за 3 года: с 2008 по 2010 г. включительно. Было отобрано всего 170 случаев – 85 родильниц, которым антибиотикопрофилактика при операции кесарево сечение не проводилась (группа 1 – основная) и 85 родильниц, которым проводилась однократная периоперационная антибиотикопрофилактика ингибиторозащищенными пенициллинами (группа 2 – сравнения). Женщины исследуемых групп были
сопоставимы по возрасту, паритету, срокам беременности, гинекологическому и соматическому статусам.
Изучение анамнестических данных, соматического статуса, особенностей течения беременности у данных женщин свидетельствовало о том, что все беременные, включенные в данное исследование, относились к группе низкого риска развития инфекционных осложнений в послеродовом периоде. У всех родильниц не было отмечено развития раневой инфекции, эндометрита либо тяжелых гнойно-септических осложнений после данного родоразрешения. Статистический анализ полученных данных
выполнен с использованием программного пакета Microsoft Office Exсel. Для сравнения частот применялся критерий χ2 (Пирсона).
Результаты исследования и обсуждение
Частота операции кесарево сечение в ФГБУ НЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России в 2008 г. составила 53,3%, в 2009 г. – 58,0%, в 2010 г. – 53,4%.
Плановые операции составили 30% от общего количества родов или 43% от всех кесаревых сечений; экстренные операции – 13,1% от общего количества родов или 57% от всех оперативных родов. Без антибиотикопрофилактики оперативное родоразрешение было проведено в 2008 г. у 14 женщин, в 2009 г. – у 36, а в 2010 г. – у 35. Возраст беременных обеих групп колебался от 19 до 46 лет и составил в среднем 32,5+2,3 года. Проведенный анализ свидетельствовал о том, что большинство бследованных женщин входили в возрастные группы 26–30 и 31–35 лет, при этом только 32 (18,8%) женщины были в
возрасте до 25 лет. Соотношение первородящих и повторнородящих женщин составило 2:3 в обеих
группах.
Повторное кесарево сечение в группе 1 было выполнено в 25 (29,4%) случаях, в группе 2 – в 22 (25,8%). Плановое кесарево сечение было проведено в группе 1 в 33 (38,8%), в группе 2 – 35 (41,2%), экстренное – в 52 (62,2%) и 50 (58,8%) случаях соответственно. Настоящая беременность наступила самопроизвольно в группе 1 у 75 (88,2%) женщин, в группе 2 – у 73 (85,8%), в результате ЭКО – у 6 (7,1%) и 8 (9,4%) соответственно.
При анализе массо-ростовых соотношений у женщин обеих групп отклонений от популяционных норм не выявлено, средняя масса тела перед наступлением беременности составила 64,7+3,2 кг, средний рост – 167,2+7,4 см. Средний возраст наступления менархе в обеих группах статистически не отличался и составил в среднем 12,7+1,6 года. Нарушения менструальной функции у женщин обследуемых групп достоверно не различались.
В анамнезе у данных женщин была отмечена следующая экстрагенитальная патология: аллергические реакции на антибактериальные препараты – 12,9%, на другие препараты – 4,7%, анемия – 3,5%, заболевания сердечно-сосудистой системы – 8,2%, заболевания дыхательной системы – 5,8% (хронический бронхит в стадии ремиссии более 5 лет, перенесенная пневномия более 5 лет назад, хронический гайморит, тонзиллит), заболевания нервной системы – 3,5% эндокринная патология – 4,7% (микроаденома гипофиза, гиперпролактинемия, гипотиреоз, гипертиреоз, гестационный сахарный диабет и др.), заболевания мочевыделительной системы – 7,1% (хронический пиелонефрит, цистит в стадии ремиссии более 3 лет, мочекаменная болезнь и др.). Структура экстрагенитальной
патологии по группам статистически не отличалась.
При анализе акушерско-гинекологического анамнеза 2 и более медицинских аборта до настоящей беременности имели место в группе 1 у 8 (9,4%) женщин, в группе 2 – у 6 (7,1%); привычный выкидыш – у 7 (8,2%) и 6 (7,1%) соответственно; бесплодие – у 16 (18,8%) и 18 (21,2%) соответственно; у 21 (24,7%) и 23 (27,1%) соответственно – оперативные вмешательства (миомэктомия у 13 женщин, резекция яичников – у 8, коагуляция очагов генитального эндометриоза – у 7, гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание – у 6, удаление придатков у 1 женщины из группы 1). Таким образом, в структуре гинекологических заболеваний у обследованных женщин не было отмечено статистически достоверных различий.
Пациентки обеих групп имели различные осложнения гестационного периода. Данные об особенностях течения настоящей беременности и перенесенных в этот период инфекционных заболеваниях представлены в табл. 1.
Таблица 1. Структура осложнений и инфекционных заболеваний в период гестации у пациенток
обследованных групп.
Из табл. 1 видно, что частота осложнений беременности и инфекционных заболеваний во
время беременности по группам статистических различий не имела.
Следует отметить, что у всех женщин не было как системной, так и местной инфекции накануне оперативного родоразрешения. У 11 (12,9%) женщин имело место обострение герпесвирусной
инфекции во время беременности, у 34 (39,9%) – генитальные инфекции (вагинальный кандидоз, бактериальный вагиноз); им была проведена своевременная и адекватная санация генитального тракта.
Перед оперативным родоразрешением у 82 (96,5%) беременных группы 1 и у 80 (94%) – группы 2 проведено микробиологическое исследование отделяемого влагалища. При этом у 75 (88,2%) женщин группы 1 и 73 (85,8%) – группы 2 выявлялись лактобактерии в большом количестве, у 6 (7,1) и 5 (5,8%) соответственно – лактобактерии в умеренном количестве и энтерококки в небольшом количестве и у 4 (4,7%) и 5 (5,8%) – была выявлена грибковая флора (Candida albicans в умеренном количестве).
При ультразвуковом исследовании в III триместре у пациенток группы 1 было диагностировано умеренное маловодие в 14 (16,5%) случаев, в группе 2 – в 15 (17,6%). При кардиомониторном
контроле хроническая гипоксия плода отмечалась в 10 (11,8%) случаях в группе 1 и в 12 (14,1%)
в группе 2. Нарушение кровотока в фетоплацентарной системе при допплерометрии – в 12 (14,1%) и 13 (15,3%) случаях соответственно.
Средняя длительность пребывания пациенток в стационаре до родоразрешения составила в группе 1 – 2,8 дня, в группе 2 – 5,3 дня, что практически в 2 раза дольше, чем в основной группе. Как известно длительное пребывание женщины в стационаре является одним из важных факторов риска развития послеоперационной инфекционной заболеваемости [6, 14]. У 33 (38,8%) женщин группы 1 пребывание в стационаре до родоразрешения составило менее 36 ч, в группе 2 – лишь у 20 (23,5%).
В структуре показаний к плановому кесареву сечению превалировали: рубец на матке – 20%, анатомический узкий таз – 16%, тазовое предлежание плода – 12%, другие – 10% (сочетанные акушерские и соматические показания). Показанием к экстренной операции кесарево сечение явились рубец на матке – 22%, преждевременное излитие околоплодных вод – 18%, прогрессирующая гипоксия и острая гипоксия плода – 12%, сочетанные показания – в 16% случаев. Следует отметить, что статистически значимых различий в показаниях к абдоминальному родоразрешению не было.
Анализ оперативного вмешательства показал, что средняя длительность операции в группе 1 составила 28,1+2,4 мин, объем кровопотери 570,5+44,7 мл, в группе 2 – длительность составила 37,4+2,8 мин, объем кровопотери 620+52,6 мл. Расширение оперативного вмешательства было
у 5 пациенток, производилась миомэктомия (в группе 1 у 3, в группе 2 у 2 пациенток), при
этом данные операции были запланированы. Длительность операции более 60 мин отмечалась только в 2 случаях. Величина кровопотери 800 мл была у 1 пациентки: данное кесарево сечение являлось повторным, плацента располагалась по передней стенке в области разреза на матке, имело место варикозное расширение вен в области нижнего маточного сегмента. Характеристика оперативных вмешательств представлена в табл. 2.
Таблица 2. Сравнительный анализ оперативного родоразрешения.
К известным факторам риска развития инфекционных послеоперационных осложнений на основании проведенного ретроспективного исследования необходимо добавить продолжительность оперативного вмешательства свыше 45 мин и длительное пребывание пациентки в стационаре до родоразрешения, что также согласуется с результатами исследования, полученными М.Н. Негматуллаевой и соавт. [4].
В послеоперационном периоде гнойно-септических осложнений не было отмечено. У 76 (89,4%) родильниц группы 1 послеоперационный период протекал без осложнений, при этом не потребовалось назначения антибактериальных препаратов в течение всего послеродового периода. Только у 9 (10,5%) родильниц группы 1 в послеоперационном периоде отмечались следующие осложнения, которые потребовали назначения антибактериальных препаратов: в трех случаях послеродовый период осложнился нарушением сократительной активности матки (субинволюция матки), при этом производилась вакуум-аспирация содержимого полости матки и однократное введение антибиотика; трем родильницам антибактериальные препараты были назначены в связи с лейкоцитозом в периферической крови на 1-е сут послеоперационного периода (свыше 16×109/л); одной родильнице в связи с отеком ретровезикальной клетчатки, по данным ультразвукового исследования, проведена антибиотикотерапия в течение 5 дней; двум родильницам в связи с другими заболеваниями (острое респираторное заболевание – 1, острая почечная колика у женщины с мочекаменной болезнью в анамнезе – 1) были рекомендованы антибактериальные препараты.
У родильниц группы 2 послеоперационный период протекал без осложнений в 74 (87,1%). У 11 (12,9%) женщин в послеродовом периоде отмечались следующие осложнения: субинволюция матки в 6 случаях, подапоневротическая гематома – в 1, лейкоцитоз свыше 16×109/л на 1-е сут после операции – у 4 женщин, при этом всем женщинам был назначен курс антибактериальной терапии продолжительностью от 3 до 5 сут. В табл. 3 представлены особенности течения послеродового периода у обследованных женщин.
Таблица 3. Осложнения у родильниц.
Учитывая высокую частоту (7 женщин) назначений в послеродовом периоде антибактериальных препаратов в связи с лейкоцитозом без клинических проявлений, мы провели анализ характера изменений показателей периферической крови у обследуемых родильниц. Отмечено, что уровень лейкоцитоза и нейтрофилеза статистически не отличался у женщин данных групп на 1-е сут послеоперационного периода и уровень лейкоцитов составил 15,4+2,3×109/л (у женщин основной группы) и 14,2+3,6×109/л (у женщин группы сравнения). На третьи сут послеоперационного периода отмечалось статистически значимое (р<0,05) снижение лейкоцитоза по сравнению с первыми сут у женщин обеих групп (рис. 1).
Данное повышение уровня лейкоцитов может быть расценено как течение физиологического
процесса репарации. Известно, что при заживлении раны на матке после кесарева сечения имеет
место воспалительный процесс, обусловленный самим фактом операционной травмы матки и наличием шовного материала. В первые сут послеоперационного периода отмечается миграция большого количества лейкоцитов в зону раны, начинаются процессы очищения за счет распада и отторжения обрывков децидуальной оболочки и фагоцитоза макрофагами клеточного детрита [2].
Заключение
Проведенный ретроспективный анализ течения беременности, родов и послеродового периода у женщин, которые подверглись операции кесарево сечение без назначения антибактериальных препаратов, показал, что при правильной оценке инфекционного риска, своевременной санации местной инфекции, сокращении времени операции до 30 мин, соблюдении норм асептики и антисептики у женщин с низким риском развития гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева сечения, оправданным является отказ от применения с профилактической целью антибактериальных препаратов.
Полученные нами данные свидетельствуют, что длительное пребывание женщины в стационаре является одним из важных факторов риска развития послеоперационной инфекции. При этом
мы понимаем, что для выявления этой зависимости необходимо проведение отдельного исследования. Зарегистрированный нами лейкоцитоз и нейтрофилез в раннем послеоперационом периоде не может являться показанием к началу проведения антибиотикотерапии. Ограничение нашего ретроспективного исследования не позволило оценить влияние времени введения профилактического препарата на исход как для матери, но в бUльшей степени для ребенка.
Эксперты ACOG на основании анализа опубликованных доказательных данных пришли к выводу, что польза предоперационного введения антибиотиков при кесаревом сечении превышает связанные с ним риски, и рекомендовали внутривенное введение препарата для антибиотикопрофилактики за 1 ч до хирургического вмешательства [9, 10]. При этом эксперты ACOG считают, что опасения, связанные с возможностью негативного влияния предоперационного введения антибиотиков на ребенка за
счет маскировки положительных результатов культуральных тестов или развития инфекций, вызванных резистентными микроорганизмами, не обоснованы, так как в рандомизированных клинических исследованиях, в которых изучали время введения профилактического препарата, не выявлено разницы между частотой у новорожденных сепсиса в целом и, вызванного резистентными микроорганизмами, а также частотой госпитализации новорожденных в палаты интенсивной терапии. Однако статистическая мощность опубликованных исследований была недостаточной для выявления перечисленных выше исходов для ребенка [10]. Эти факты диктуют необходимость организации дополнительного исследования для четкого ответа на этот вопрос.
Таким образом, учитывая полученные нами данные, вопрос о необходимости тотального проведения антибиотикопрофилактики у женщин с низким инфекционным риском при операции кесарево сечение остается спорным и требует проведения дальнейших проспективных, хорошо организованных исследований. В настоящее время в ФГБУ НЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова Минздравсоцразвития РФ разработан и внедрен клинический протокол «Антибиотикопрофилактика при проведении
абдоминального родоразрешения (кесарево сечение)» [1], который во многом будет способствовать организации этих исследований.
