В последние 40 лет гинекологические процедуры стали успешно проводиться в амбулаторно-поликлинических (офисных) условиях [1]. В Российской Федерации, согласно Приказу Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 572н, список подобных процедур включает: прерывание беременности ранних сроков, выскабливание стенок цервикального канала и полости матки, диагностическую и оперативную гистероскопию, а также петлевое иссечение шейки матки. К перечисленному списку добавляются простые лапароскопические операции, минилапаротомия, а также урогинекологические операции, которые проводятся в амбулаторно-поликлинических центрах [2, 3]. Гистероскопия по Бетокки, благодаря методике проведения с миниатюрным инструментарием, использованию приборов для поддержания минимального давления в полости матки и источника биполярной энергии, позволяет в большинстве случаев не использовать анестезию. В связи с этим особый интерес представляет опыт лечения внутриматочной патологии с помощью гистероскопии по Бетокки в контексте переносимости и безопасности.
Диагностический вариант гистероскопии уже длительное время признается в качестве амбулаторной процедуры. Наиболее часто он используется для оценки аномального маточного кровотечения [4, 5], при диагностике и лечении бесплодия [6], для уточнения патологии полости матки после гистеросальпинго- или ультрасонографии, при привычном невынашивании беременности и перед ЭКО [7]. Данные о распространенности офисной гистероскопии свидетельствуют о значительной нереализованности потенциала данной технологии. Так, Isaacson [8] отмечал, что только 8–15% гинекологов рутинно выполняют офисную гистероскопию. По данным анкетирования 36 учреждений здравоохранения Республики Татарстан, проведенного в 2012 году, из 744 диагностических гистероскопий только 74 (10,0%) были проведены без анестезии [9].
Для проведения гистероскопии используются традиционная и бесконтактная методика. Традиционная техника проведения гистероскопии была впервые описана в конце 70-х и начале 80-х годов ХХ века [10–12]. Более 10 лет цервикальный канал и полость матки исследовались с помощью гистероскопа с наружным диаметром 5 мм, состоящим из оптики 4 мм и простого диагностического тубуса. Для визуализации наружного отверстия цервикального канала во влагалище предварительно вводилось зеркало, шейка матки фиксировалась пулевыми щипцами. Для предупреждения болевых ощущений, связанных с использованием пулевых щипцов, натяжением шейки матки и воздействием на мышечные волокна цервикального канала, часто проводилась локальная или парацервикальная анестезия [13]. Диагноз базировался на результатах визуального осмотра цервикального канала и полости матки. Точность диагноза была строго связана с опытом проводившего ее гинеколога и была подвержена субъективным ошибкам. Использовались 2 варианта проведения биопсии: «слепая», (выскабливание цервикального канала и полости матки или аспирационные методики) или прицельная гистероскопическая биопсия (под визуальным контролем), требовавшая использования операционного тубуса наружным диаметром 7–8 мм. В первом случае гистероскопия не могла быть эффективной вследствие «слепой» природы процедуры, тогда как во втором случае преимущества прицельной (под контролем гистероскопа) биопсии нивелировались необходимостью расширения цервикального канала и соответствующей анестезией вследствие значительного диаметра гистероскопа.
С 90-х годов ХХ века появились жесткие гистероскопы, имеющие наружный диаметр менее 5 мм и операционный канал внутри, и в гистероскопию начинает внедряться вагиноскопический доступ [12, 14, 15]. Использование эндокамер при гистероскопии оптимизировало эргономику операции, появилась возможность наблюдать за манипуляциями в полости матки на экране монитора. Это позволило не использовать влагалищные зеркала и пулевые щипцы для проникновения в цервикальный канал и дальше в полость матки. Влагалище наполнялось расширяющей средой, обнажалась шейка матки и наружное отверстие цервикального канала. Далее гистероскоп проводился через цервикальный канал и его внутреннее отверстие в полость матки.
Более 10 000 гистероскопий, проведенных с использованием вышеописанной методики подтвердили, что 98,9% пациенток не испытывали дискомфорта, возникающего при проведении гистероскопа в цервикальный канал и полость матки. Данная методика проведения гистероскопии позволяет полностью исключить любую премедикацию, анальгезию или анестезию, и выполнить процедуру быстрее, безопаснее и комфортнее для пациентки [15].
Позже Betocchi и соавт. [16] опубликовали результаты 4863 процедур, показав, что диагностическая и оперативная гистероскопия в условиях офиса часто могут быть совмещены («see and treat»), и приводят к прекрасным результатам при одновременном высоком уровне удовлетворенности пациенток. В указанном исследовании для удаления полипов размерами от 0,2 до 3,7 см использовался жесткий гистероскоп диаметром 5 мм с операционным каналом 5 French вместе с микроинструментами: ножницами и зажимами. В другом исследовании Betocchi и соавт. [17] использовали биполярную систему Gynecare Versapoint Bipolar Electrosurgical System (Ethicon, Inc., Somerville, NJ), которая позволила проводить удаление полипов от 0,5 до 4,5 см, а также миом от 0,5 до 2 см.
Материал и методы исследования
Для внедрения бесконтактной гистероскопии по Бетокки в практическую деятельность женской консультации было разработано двухэтапное исследование. На первом этапе изучалось различие переносимости гистероскопии, проводимой по традиционной методике, от гистероскопии, проводимой бесконтактным вагиноскопическим доступом по Бетокки. В случае успешного завершения первого этапа на втором было запланировано исследование переносимости, безопасности и эффективности только хирургической гистероскопии. Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом.
На 1-м этапе исследования, в 2011 году, для сравнительной оценки переносимости традиционного и бесконтактного вариантов гистероскопии, а также подтверждения преимуществ 2-й методики, было проведено сравнительное исследование, в котором участвовали 40 пациенток.
Исследование не было строго сформулировано со статистической точки зрения, и проведено исключительно для предварительного подтверждения преимуществ бесконтактной методики в сравнении со стандартной гистероскопией.
Пациентки, сопоставимые по возрасту и паритету, были рандомизировано разделены на 2 группы (по 20 в каждой). Первой группе проводили гистероскопию по традиционной методике, второй группе проводили бесконтактную гистероскопию. В обеих группах для гистероскопии был использован многоразовый гистероскоп «Элепс» с наружным диаметром тубуса 4,0 мм, и оптической трубкой диаметром 2,9 мм. Подача жидкости осуществлялась гистеропомпой «Эндомедиум». Гистероскопия в обеих группах проводилась без анестезии. Показанием для проведения диагностической гистероскопии являлось наличие патологии полости матки, ранее обнаруженной при ультразвуковом исследовании. Для оценки боли использовалась визуально-аналоговая шкала (ВАШ) боли. Использовалась следующая интерпретация ВАШ боли: 0 – нет ощущений, 1–3 – легкая боль, 4–6 – ощущение боли средней интенсивности, 7–9 – сильная боль, 10 – нестерпимая боль. Сразу после завершения операции производилась оценка болевых ощущений диагностического и оперативного этапов гистероскопии. Уточнялись наиболее чувствительные моменты при проведении гистероскопии по традиционной и вагиноскопической методике.
Получив на первом этапе подтверждение лучшей переносимости гистероскопии по Бетокки, на втором этапе проводили проспективное нерандомизированное исследование переносимости и безопасности хирургической офисной гистероскопии. Целью исследования была оценка уровня болевых ощущений и оценка риска развития осложнений, специфичных для гистероскопии и гистерорезекции [14], при проведении бесконтактной хирургической гистероскопии по Бетокки.
Оперативное вмешательство: гистероскопия по Бетокки + биполярная электрохирургия. Оборудование: гистероскоп Alphascope c диаметром оптической трубки 1,8 мм, внешнего тубуса 3,5 мм, генератор Versapoint, гистеропомпа «Эндомедиум», механические инструменты диаметром 7 Fr (ножницы, зажим для биопсии и зажим для извлечения) и биполярные электроды диаметром 5 Fr. Параметры генератора использовались «по умолчанию». Параметры гистеропомпы: давление в полости матки 50 мм рт.ст., скорость потока жидкости 200 мл в минуту. При необходимости давление в полости матки повышалось до 70 мм рт. ст. Расширяющая среда: 0,9% раствор NaCl. Операции проводились без анестезии в хирургическом кабинете женской консультации.
Методика отбора пациенток на гистероскопию соответствовала описанной выше. Из 378 пациенток, направленных на офисную гистероскопию, в исследование вошли 370, 8 пациенток отказались от участия в исследовании на этапе набора. Было проведено 90 диагностических гистероскопий, 171 гистероскопия и полипэктомия в полости матки, 75 гистероскопий и миомэктомий, 27 гистероскопий и синехиолизис, 12 гистероскопий и удаления полипов цервикального канала. Гистероскопия проводилась по бесконтактной методике. Уровень болевых ощущений оценивался по ВАШ на 2 этапах: на этапе введения гистероскопа и осмотра полости матки (диагностический) и на этапе оперативного вмешательства (оперативный).
Результаты исследования
Результаты исследования уровня болевых ощущений во время гистероскопии на первом этапе представлены в табл. 1. Первый этап исследования подтвердил, что бесконтактный способ введения гистероскопа при отсутствии анестезии переносится лучше, чем традиционный: 1) по обобщенному уровню ВАШ боли, 2) при разделении по возрастным группам и 3) в группе нерожавших. Пациентки связывали свои болевые ощущения: 1) с установкой зеркал, 2) фиксацией шейки матки пулевыми щипцами, 3) прохождением гистероскопа через узкие места цервикального канала и 4) давлением жидкости в полости матки, используемой для расширения.
При проведении второго этапа исследования было продемонстрировано, что на диагностическом и хирургическом этапах во всех группах уровень болевых ощущений находился в пределах, соответствующих легкой боли (1–3 балла), и только в группе синехиолизиса – боли средней интенсивности (4 балла). Диагностический этап достоверно отличался по болевым ощущениям от оперативного в каждой группе (табл. 2). При сравнении уровня боли на одинаковых этапах в разных группах было выявлено отсутствие достоверных различий (табл. 3).
Среди участвовавших в исследовании пациенток было зарегистрированно возникновение осложнений, характерных для гистероскопии и резектоскопии в интраоперационном и послеоперационном периодах [14]. В 4 случаях (1,1%) была зарегистрирована вазо-вагальная реакция. Других осложнений при проведении бесконтактных хирургических гистероскопий по Бетокки зарегистрировано не было. Данные морфологических исследований объектов, полученных во время гистероскопии, во всех случаях подтвердили заключение, полученное по завершении процедуры.
Обсуждение
Полученные результаты подтвердили хорошую переносимость и безопасность не только диагностической, но и оперативной гистероскопии, проводимой бесконтактным способом, без анестезии, в условиях женской консультации. Болевые ощущения у большинства пациентов характеризовались как минимальные и легко переносимые. Уровень болевых ощущений достоверно различался между диагностическим и оперативным этапами во всех исследуемых группах. Различие болевых ощущений между одинаковыми этапами в различных группах было недостоверным, то есть уровень болевых ощущений зависел от использованной методики и этапа проведения вмешательства, но не от варианта внутриматочной патологии (заболевания).
Если учитывать весь спектр диагностируемой и потенциально оперируемой патологии полости матки во время офисной гистероскопии, то вагиноскопический доступ вместе с безопасной биполярной или лазерной энергией должен стать основным гистероскопическим доступом, используемым в амбулаториях и стационарах «одного дня» [18]. Согласно данным ACOG [19], чувствительность гистероскопии при сравнении со слепой биопсией при диагностике полипов эндометрия составляет 89 и 11%, при диагностике миомы – 100 и 13%, при диагностике гиперплазии – 74 и 25% соответственно.
Экономическая целесообразность широкого внедрения может быть продемонстрирована следующими фактами [18, 20]: учитывая, что затраты времени на 1 офисную гистероскопию составляют в среднем 15 минут, в течение 1 стационарной гистероскопии возможно провести 4 офисных процедуры. Экстраполируя тот факт, что стоимость офисной гистероскопии в США составляет около 30% стоимости стационарной, можно предвидеть значительное сокращение затрат на проведение гистероскопических процедур, отпадает необходимость в получении или продлении больничного листа, что приводит к сокращению затрат работодателя.
Заключение
Общее количество гистероскопий за 5 лет, проведенных в женской консультации по бесконтактной методике Бетокки, достигло 788 (189 диагностических, 599 хирургических), то есть в год в среднем проводилось 158 гистероскопий. Учитывая, что для закрепления навыков гистероскопии требуется проведение не менее 50 процедур [21], первичная адаптация специалиста к новой технологии происходит в течение быстрого времени. Принимая во внимание, что за 5 лет не было зарегистрировано серьезных осложнений, а произошедшие осложнения относятся к легкой категории, бесконтактную офисную гистероскопию по Бетокки можно охарактеризовать как безопасную и эффективную операцию, которую с успехом могут выполнять гинекологи в условиях женской консультации.
