Впервые об эндоскопии медицинская общественность узнала в 1804 г., когда P. Bozzini изобрел, а в 1806 г. представил подробное описание первого эндоскопа. Однако только в 1869 г. принцип эндоскопии при проведении гистероскопии реализовал D. Pantaleoni. В течение последующих более чем 200 лет происходило внедрение технических усовершенствований, что привело к формированию современной методики проведения гистероскопии и конструкции жесткогогистероскопа: оптическая трубка, наружный тубус (иногда промежуточный тубус) с каналами подвода/отвода расширяющей среды, а также каналом для инструментов [1].
В СССР и современной России развитию гистероскопии способствовали работы академика Л.С. Персианинова и соавт. (1970), А.И. Волобуева (1972), Л.И. Бакулевой и соавт. (1976), Г.М. Савельевой и соавт. (1976, 1983, 1999, 2012), А.Н. Стрижакова и соавт. (1997), В.И. Кулакова и соавт. (2000) [2, 3] и др.
Говоря о сегодняшнем дне внутриматочной хирургии, необходимо выделить несколько направлений, которые в настоящее время объединены под этим термином. Это в первую очередь диагностическая и хирургическая гистероскопии, которые могут проводиться стационарно и амбулаторно, гистерорезектоскопия, технология «cold knife» (холодный нож) – шейвер, внутриматочный морцеллятор. В этот список не включены устройства для приложения температурной, радиоволновой энергии, так как несмотря на одинаковую область использования, в их конструкции отсутствует оптический компонент. Шейверная технология представляет собой цилиндрический нож, вращающийся в операционном канале гистероскопа и срезающий, а также одномоментно удаляющий срезанные кусочки [4]. В настоящее время доступны 2 варианта шейверов с ротационной и возвратно-поступательной конструкцией ножа. Технология показала высокую эффективность при лечении объемной внутриматочной патологии (субмукозных миом, полипов эндометрия) [5, 6]. В то же время лечение иной внутриматочной патологии в настоящее время изучается. Необходимо отметить, что шейверная технология на данный момент требует анестезии и анальгезии и, соответственно, является стационарной технологией. С точки зрения эффективности хирургического лечения, «золотым стандартом» лечения внутриматочной патологии считается резектоскопия, причем первый опыт резекции миом был опубликован около 30 лет назад [7].
Особый интерес представляет амбулаторная хирургическая гистероскопия, которая, заменяя более инвазивные операции, предлагает одновременно сравнимые, а часто и лучшие результаты диагностики и лечения внутриматочной патологии. Термин «офисная», или амбулаторная гистероскопия предполагает возможность проведения как диагностической, так и хирургической операции в условиях амбулатории. Амбулаторная гистероскопия является одним из лучших примеров, демонстрирующих современные тенденции. Данная технология характеризуется минимальным дискомфортом для пациенток, прекрасной визуализацией, очень низким уровнем осложнений и неудачных попыток выполнения [8] (см. таблицу). Ряд авторов признают амбулаторную гистероскопию «золотым стандартом» исследования внутриматочной патологии [9].
Современная офисная гистероскопия позволяет избежать практически всех травматичных маневров, что в итоге снижает болевые ощущения и обеспечивает лучшую переносимость процедуры [10, 11]. Постоянные усовершенствования в техническом и методическом планах создали условия для более широкого внедрения оперативного компонента в условия амбулатории. Такие изменения в технологии и методике проведения процедуры, как использование физиологического раствора, мини-эндоскопов высокого разрешения [12], способа атравматического введения инструментов [13] привели к формированию нового вида терапевтического вмешательства «no-touch» – бесконтактной гистероскопии или вагиноскопического способа введения гистероскопа, что подразумевает проведение гистероскопа через влагалище, шейку матки и полость матки без использования зеркал, пулевых щипцов, анальгезии или анестезии [13–15]. Вагиноскопический способ проведения гистероскопии значительно быстрее стандартного, с меньшими показателями болевых ощущений [16–18]. Потребность в анестезии при использовании данной методики минимальна или отсутствует [19].
При проведении стандартной гистероскопии необходима анестезия. Некоторые части стандартной процедуры являются потенциально болезненными: накладывание пулевых щипцов на шейку матки, расширение канала шейки матки, введение гистероскопа, расширение полости матки, биопсия эндометрия [20]. Бесконтактная амбулаторная гистероскопия позволяет избежать болевых ощущений. Анальгезия может потребоваться для пациенток, которые не переносят любые манипуляции без обезболивания, в ситуациях, когда требуется расширенное оперативное вмешательство, а также пациенткам с сопутствующими заболеваниями, требующими интенсивного мониторинга [14]. Использование нестероидных противовоспалительных средств не оказывает влияния на ощущения во время процедуры, но значительно снижает дискомфорт в послеоперационном периоде [21, 22, 23]. Интересно, что введение или извлечение гинекологического зеркала вызывает значительный дискомфорт, сравнимый с ощущениями при амбулаторной гистероскопии [11].
Считается, что наружный диаметр инструмента является основным фактором, от которого зависят болевые ощущения [10]. Так, в проведенном рандомизированном контролируемом исследовании болевые ощущения при использовании гистероскопа с наружным диаметром 5 мм у женщин в постменопаузе были менее выражены при использовании парацервикальной анестезии, чем без нее [20]. В то же время использование гистероскопа диаметром 3,5 мм без анестезии практически безболезненно по сравнению с диаметром 5 мм. Число родов, менопаузальный возраст, размер патологического образования внутри матки, а также опыт хирурга остаются дискутируемыми факторами, которые могут влиять на болевые ощущения [8, 24, 25].Интересно, что тревожность и время ожидания более 60 мин перед проведением амбулаторной гистероскопии достоверно влияют на ее переносимость [26].
С целью минимизации болевых ощущений используют гистероскопы с овальным и круглым профилем. Считается, что овальный профиль наружного тубуса при размерах 3,5–4,5 мм, соот ветствуя реальному профилю цервикального канала, позволяет значительно минимизировать дискомфорт, испытываемый во время процедуры [15]. Особенности техники проведения «no-touch» гистероскопии включают несколько обязательных шагов [27]:
• локализация наружного отверстия цервикального канала;
• проникновение в цервикальный канал;
• проведение гистероскопа через цервикальный канал;
• исследование трубных углов полости матки при вращении гистероскопа влево и вправо;
• возвращение гистероскопа назад до уровня внутреннего отверстия цервикального канала для получения панорамного обзора полости.
Проведение гистероскопии в соответствии с указанным планом снижает болевые ощущения и дискомфорт до минимума [15, 28, 38]. Оперирование с минимальным воздействием на миометрий, который в отличие от эндометрия хорошо иннервирован, также значительно снижает болевые ощущения.
Создатели бесконтактного способа гистероскопии (S. Betocchi, L. Selvaggi, 1997) предприняли дальнейший логический шаг: объединить диагностику и вмешательство в одной процедуре. Новое поколение гистероскопов создавалось с каналом для операционных инструментов диаметром 1,8 мм (5 Fr), который позволяет применять различные инструменты при лечении внутриматочной патологии [28]. Несколько исследований подтвердили превосходные хирургические результаты технологии в разделах переносимости, безопасности и эффективности [29, 30, 31]. Преимущества метода проявились в экономии времени, лекарств для анестезии и анальгезии, персонала, операционной и, в итоге, госпитальных затрат. Крупные образования в полости матки, диагностированные при амбулаторной гистероскопии, могут быть запланированы к лечению в условиях стационара после полного предоперационного обследования и консультирования с учетом картины офисной гистероскопии [32].
Помимо механических инструментов для оперирования могут быть использованы моно- и биполярные электроинструменты с минимальным диаметром, соответствующим 5 Fr. Использование электроинструментов рассматривается как эффективная и безопасная альтернатива резектоскопии, что подтверждается более коротким временем оперирования и значительно меньшим числом осложнений, при этом предпочтение также отдается биполярным устройствам [33, 34].
Технологические усовершенствования, сняв ограничения, связанные с необходимостью обезболивания, расширили и показания к применению хирургической амбулаторной гистероскопии. Классическое применение включает удаление полипов и миом размерами менее 1 см, рассечение синехий, извлечение внутриматочных контрацептивов и рассечение перегородок [35, 36]. Гистероскопия дополняет оценку внутриматочных аномалий развития, тубоовариальных образований, диагностику причин тазовых болей, аденомиоза, патологии рубца после кесарева сечения, позволяет выполнить стерилизацию, аблацию эндометрия. Возможным объектом применения является коагуляция эндоцервикса и части эндометрия после ампутации матки, извлечения остатков трофобластической ткани [37]. Кроме того, бесконтактная гистероскопия может быть успешно проведена virgo и пожилым пациенткам со стенозированным каналом шейки матки [38].
Диагностика новообразований эндометрия во время гистероскопии приводит к улучшению 5-летней выживаемости благодаря раннему и точному получению информации о гистологической природе опухоли и ее распространенности в полости матки [39]. Использование гистероскопии накануне имплантации в цикле ЭКО приводит к значительному увеличению шансов успешной имплантации благодаря своевременной диагностике внутриматочной патологии и минимальной травме эндометрия во время процедуры [39].
Конечно, как и любой метод, амбулаторная хирургическая гистероскопия имеет ограничения. Так, удаление образований размерами более 2 см сопровождается определенными техническими сложностями, что делает проведение процедуры более оправданным в стационарных условиях. Пациентки с эпизодами серьезных воспалительных заболеваний гениталий в анамнезе, а также с декомпенсированными соматическими заболеваниями требуют дополнительных консультаций специалистов для решения вопроса о безопасности гистероскопии в амбулаторных условиях. Тем не менее эти ограничения существенно меньше, чем для более инвазивных процедур.
Таким образом, офисная гистероскопия представляет сегодня эффективную и безопасную технологию, во многом заменяющую классические процедуры, которые требуют госпитализации, анестезии, использования дорогостоящего оборудования, медицинского персонала и операционной. Амбулаторная бесконтактная гистероскопия в ряде случаев имеет лучшие показатели чувствительности и специфичности при диагностике внутриматочной патологии по сравнению со слепой биопсией, кюретажем полости матки, трансабдоминальным и трансвагинальным ультразвуковым исследованием полости матки, показывая меньшую долю ложно-положительных и ложно-отрицательных результатов. Возможность прицельной биопсии под контролем зрения позволяет точно оценить состояние эндометрия даже у бессимптомных пациенток, а техническая возможность гистероскопов проникнуть в просвет устья трубы, а иногда и далее является ценным дополнением для лапароскопии, заменяя гистеросальпингографию. Отдельные вопросы применения технологии в широкой амбулаторной практике требуют дальнейшего исследования и осмысления.
