Актуальные представления о вульвовагинальном кандидозе

Куликов И.А., Овсянникова Т.В.

1 ФГАОУ ВО Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет); 2 ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва; 3 ФГАОУ ВО Российский университет дружбы народов, Москва
Представлено объяснение актуальности применения коротких схем с использованием высокоэффективных антимикотиков в современном обществе, что продиктовано стилем жизни крупных городов и современного поколения. После исчезновения симптоматики заболевания многие пациентки самостоятельно отменяют назначенную схему лечения, прерывая полный курс, что может приводить к рецидивам и развитию нечувствительности к лечению в будущем.

Ключевые слова

вульвовагинальный кандидоз
крем
клотримазол
Candida albicans
молочница
кандидоз
короткое лечение

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) – инфекционное заболевание нижнего отдела гениталий, вызванное дрожжеподобными грибами рода Candida. ВВК встречается у женщин, мужчин и детей. Каждая третья женщина в течение своей жизни переносит один эпизод ВВК, а у двух из них переходит в рецидивирование [1].

Этиологическими агентами вульвовагинального кандидоза наиболее часто являются дрожжеподобные грибы Candida albicans, но возможно выделение других видов грибов рода Candida (C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei и прочие), которые обобщенно называют Candida non-albicans. Среди перечисленных дрожжеподобных грибов С. albicans является наиболее патогенным [2].

Candida относятся к условно-патогенным растительным микроорганизмам (сапрофитам), встречаются в окружающей среде на субстратах живой и неживой природы, довольно часто выделяются с поверхности кожных покровов и слизистых оболочек человека. Дрожжеподобные грибы рода Candida являются одноклеточными аэробными микроорганизмами, существуют в форме почкующихся клеток с диаметром 1,5–10 мкм. Клетка С. albicans имеет мощную шестислойную клеточную стенку. Многие виды Candida образуют псевдомицелий, представленный вытянутыми дрожжевыми клетками с отсутствием септ (перегородок) [3].

С. albicans – единственный в роде Candida вид, способный к образованию истинного мицелия, для чего культуру пересевают на рисовый или картофельно-морковный агар.

У С. albicans выделяют следующие факторы патогенности: изменчивость и значительную лабильность морфофизиологических свойств клетки, рецепторы адгезии и литические ферменты [3].

Изменчивость (дрожжевая форма или плесневая) С. albicans позволяет выживать при воздействии температур, кислотности, содержания кислорода и других вредных факторов [4].

Наличие факторов адгезии к фибриногену, ламинину и фибронектину, способствует быстрому прикреплению с последующей инвазией за счет 9 протеиназ и фосфолипазы (C. albicans), способных разрушать кератин, белки эндотелия и соединительной ткани, факторы плазмы крови, комплемента и фрагменты иммуноглобулинов, фосфолипиды клеточных мембран, гиалуронидазу и гемолитический фактор [5].

К факторам патогенности Candida относят устойчивость к антимикотическим средствам за счет способности грибов к их ускоренному выведению, изменению или амплификации (переносу) внутриклеточной мишени.

В процессе развития ВВК выделяют следующие последовательные этапы [6]:

  1. Адгезия Candida к поверхности слизистой оболочки;
  2. Колонизация, инвазия в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов;
  3. Проникновение в сосуды и гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем.

Переход или остановка на определенном этапе обусловлены индивидуальными особенностями состояния здоровья пациенток.

Наиболее благоприятная для роста гриба температура 21–37°С, оптимальный рН 5,8–6,5. Возбудители ВВК распространяются половым путем, при этом определенное значение имеют: физиологические состояния организма, эндокринологические заболевания, наличие новообразований, инфекционные заболевания, истощение, прием медикаментов, оперативные вмешательства, прием КОК.

Candida spp. в количестве до 103 КОЕ/мл могут обнаруживаться в составе микробиоценоза влагалища у 20% здоровых женщин, что при отсутствии клинических симптомов заболевания не является основанием для постановки диагноза и начала лечения, однако у небольшого процента этих пациенток с бессимптомным носительством грибов рода Candida применение антибактериальных препаратов может стать пусковым фактором развития ВВК [3, 4].

ВВК не относится к группе инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), но из-за сходной локализации и клинической картины часто рассматривается в руководствах по ИППП.

В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра различают следующие формы ВВК – B37.3 «Кандидоз вульвы и вагины», В37.4 «Кандидоз других урогенитальных локализаций» [6].

ВВК принято разделять также на неосложненный (вызывается Candida albicans, характеризуется легким или среднетяжелым течением, развивается на фоне нормального иммунитета, у отдельно взятой пациентки встречается спорадически (до 4 случаев в год) и хорошо поддается лечению обычными схемами противогрибковых (антимикотических) препаратов) и осложненный (может быть вызван Candida non-albicans, характеризуется тяжелым течением с частыми рецидивами – более 4 эпизодов в год, развивается на фоне сопутствующей патологии (иммуносупрессивные состояния и эндокринопатии), во время беременности, и трудно поддается антимикотической терапии) [7].

Особенностью ВВК является частое рецидивирование процесса, распространение на другие органы и системы с развитием генерализации процесса, развитие резистентности к антимикотической терапии. Беременные с ВВК могут быть источником как внутриутробного инфицирования плода, так и постнатального инфицирования новорожденных.

Наиболее часто к врачам обращаются пациентки с жалобами на покраснение (эритему), отек, зуд, жжение и дискомфорт в области наружных половых органов, сопровождающиеся патологическими выделениями белого или желтоватого цвета творожистой консистенции. Также этих женщин могут беспокоить болевой синдром, диспареуния и дизурия.

Бесконтрольное самостоятельное использование разрекламированных лекарственных средств привело к возникновению стертых или атипичных форм данного состояния, развитию резистентности к проводимой антимикотической терапии или рецидивированию заболевания [8].

При диагностике ВВК используют микроскопию, культуральную диагностику, серологические (иммунологические) и молекулярно-генетические методы.

Основным методом диагностики является микроскопическое исследование с помощью различных методов окраски (по Граму, Романовскому, Боголепову, Цилю–Нильсену, метиленовым синим и др.) с целью выявления скопления дрожжеподобных грибов и псевдомицелия [7].

Культуральная диагностика используется для оценки количественных и качественных показателей (степень обсемененности, морфологические, биохимические признаки) при отсутствии клинической картины заболевания. Селективная среда Сабуро является надежным способом выделения видов Candida. Диагноз заболевания считается установленным в случае, когда количество колониеобразующих единиц в миллилитре вагинального секрета составляет более 103 КОЕ [5].

Для обнаружения антигенов у пациенток с иммунодефицитом проводится иммунологический анализ биологических жидкостей, в том числе сыворотки крови. С этой целью используют различные серологические реакции: реакция агглютинации, реакция связывания комплемента, реакция преципитации, реакция пассивной гемагглютинации, что позволяет прослеживать эффективность лечения по снижению титров антител.

Недостатком серологического исследования является наличие у различных грибов перекрестно реагирующих антигенов, что приводит к сомнительным результатам, поэтому ВОЗ не рекомендует эти методы в качестве стандартов диагностики ВВК [7].

Применение молекулярно-генетических методов (ПЦР) для диагностики Candida не столь эффективно, как в случае с хламидиями и вирусами. Несмотря на это, данные методики считаются перспективными методами верификации антигена и ДНК Candida, позволяющие с высокой точностью определять вид Candida.

Современная терапия ВВК включает использование местных антимикотиков и антисептиков, а также системных противогрибковых средств. Вопросы выбора конкретного препарата определяются в зависимости от состояния пациентки и наличия у нее противопоказаний к применению тех или иных лекарственных средств [1]. Для снижения риска рецидивирования ВВК, необходимо изначально правильно назначать противогрибковый препарат (табл. 1).

Противогрибковые средства классифицируют по химическому строению: полиены (нистатин, леворин, натамицин и амфотерицин В), азолы (кетоконазол, флуконазол, итраконазол, клотримазол, миконазол, бифоназол, эконазол, изоконазол и оксиконазол), аллиламины (тербинафин и нафтифин) и препараты разных групп (гризеофульвин, калия йодид, аморолфин и циклопирокс)), по особенностям спектра активности (Candida albicans, non-albicans и др.), фармакокинетике (фунгистатическое и фунгицидное действие) и клиническому применению (при локальных, дермато- и системных микозах) [10].

Клотримазол 2% (Эспрама ГмбХ, Германия) эффективен в отношении дерматофитов, дрожжеподобных, плесневых грибов и простейших. Клотримазол не оказывает влияние на лактобацилы [11].

Короткие курсы (1–3 дня) с использованием системных и местных антимикотиков достаточно эффективны при лечении неосложненных форм ВВК [12] (табл. 2).

Препараты группы азолов более эффективны при местном применении. Лечение с использованием азолов приводит к исчезновению симптомов и микробиологическому излечению у 90% пациенток после завершения полного курса терапии [12].

Клотримазол является противогрибковым средством широкого спектра действия для местного применения. Антимикотический эффект активного действующего вещества клотримазола (производное имидазола) связан с нарушением синтеза эргостерина, входящего в состав клеточной мембраны грибов, что изменяет проницаемость мембраны и вызывает последующий лизис клетки [9].

При применении клотримазола интравагинально абсорбция составляет 3–10% введенной дозы. В печени метаболизируется до неактивных метаболитов, выводимых из организма почками и через кишечник [9].

Согласно инструкции по медицинскому применению, имеется единственное ограничение в применении клотримазола у беременных – препарат противопоказан в I триместре беременности. Однако, по данным R. Rotem (2018), не было обнаружено никакой связи между приемом в первом триместре клотримазола и основными или специфическими пороками развития [13]. Местные антимикотики азолового ряда достаточно эффективны у данной категории пациенток при ВВК, в том числе его рецидивирующей форме [12].

Для лечения пациенток с ВВК, вызываемого non-albicans штаммами Candida, в качестве терапии рекомендуют длительные курсы терапии 7–14 дней азолами или полиеновыми препаратами [12].

В современной терапии ВВК местное лечение вагинальными формами клотримазола можно считать стандартом де-факто. Этому способствуют и предпочтения врачей и пациентов, и значительный опыт применения, подкрепленный многими исследованиями [12].

ВВК является воспалительным процессом, поражающим наружные женские половые органы и/или влагалище. Отсутствие болевых рецепторов в стенках влагалища позволяет протекать воспалительному процессу без ярких клинических проявлений, а при локализации процесса на вульве, богатой болевыми рецепторами, протекает с яркими клиническими признаками, обусловленными внедрением в поверхностный слой эпителиальных клеток дрожжеподобных грибов pода Candida и раздражением этих рецепторов.

При анализе рекомендаций по лечению ВВК обращает на себя внимание возможность широкого применения местных противогрибковых препаратов в мазевой лекарственной форме в качестве терапии первой линии. Это обусловлено тем, что именно эта форма позволяет создать высокую концентрацию активного вещества на пораженных тканях и обеспечить быстрое купирование клинических симптомов.

Клотримазол 2% вагинальный крем 20 г в алюминиевой тубе выпускается в комплекте с 3 одноразовыми гигиеническими аппликаторами для введения в комплекте. Используется один раз в сутки вечером перед сном с помощью одноразового заполненного аппликатора (примерно 5 г) как можно глубже во влагалище, в положении лежа на спине, со слегка согнутыми ногами.

Подтверждение клинико-микробиологической излеченности ВВК должно проводиться не ранее 14 дней после окончания лечения (отсутствие клинических признаков и отсутствие псевдомицелия и бластоспор дрожжеподобных грибов в отделяемом влагалища при микроскопическом исследовании и/или снижение концентрации дрожжеподобных грибов при бактериологическом исследовании менее чем 104 КОЕ/мл) [6].

Заключение

Проведенный анализ литературных данных позволяет рекомендовать применение Клотримазол 2% вагинального крема в качестве эффективного средства при вульвовагинальном кандидозе.

Список литературы

1. Малова И.О., Рахматулина М.Р., Соколовский Е.В. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных урогенитальным кандидозом. М.: Российское общество дерматовенерологов и косметологов, Российское общество акушеров-гинекологов; 2016.

2. Moran P., Coleman D., Sulivan D. Candida albicans versus Candida dubliniensis: why is C. albicans more pathogenic? Int. J. Microbiol. 2012; 2012: 205921.

3. Papon N., Courdavault V., Clastre M., Bennett R.J. Emerging and emerged pathogenic Candida species beyond the Candida albicans paradigm. PLoS Pathog. 2013; 9(9): e1003550.

4. Butler G. Fungal sex and pathogenesis. Clin. Microb. Rev. 2010; 23(1): 140-59.

5. Butler G., Lorenz M., Gow N. Evolution and genomics of the pathogenic Candida species complex. In: Sibley L.D., Howlett B.J., Heitman J., eds. Evolution of virulence in eukaryotic microbes. Wiley-Blackwell; 2012: 404-21.

6. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных урогенитальным кандидозом. Акушерство и гинекология. 2016; 4(Приложение): 50-6.

7. Серов В.Н., Буралкина Н.А., Борисенко М.Ю., Мамедова Ф.Ш. Клиническая эффективность флуконазола в лечении вульвовагинального кандидоза. Медицинский Совет. 2016; 2: 60-3.

8. Воронова О.А., Зильберберг Н.В., Кузнецова Ю.Н., Евстигнеева Н.П. Алгоритм выбора терапии больных урогенитальным кандидозом. Успехи современного естествознания. 2015; 2: 21-5.

9. Jacobsen I.D., Wilson D., Wächtler B., Brunke S., Naglik J.R., Hube B. Candida albicans dimorphism as a therapeutic target. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2012; 10(1): 85-93.

10. Pfaller M.A. Antifungal drug resistance mechanisms, epidemiology and consequences for treatment. Am. J. Med. 2012; 125(1, Suppl.): S3-13.

11. Rezaei Z., Khabnadideh S., Pakshir K., Hossaini Z., Amiri F., Assadpour E. Design, synthesis and antifungal activity of triazole and benzotriazole derivatives. Eur. J. Med. Chem. 2009; 44(7): 3064-7.

12. Workowski K.A., Bolan G.A.; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm. Rep. 2015; 64(RR-03): 1-137.

13. Rotem R., Fishman B., Daniel S., Koren G., Lunenfeld E., Levy A. Risk of major congenital malformations following first-trimester exposure to vaginal azoles used for treating vulvovaginal candidiasis: a population-based retrospective cohort study. BJOG. 2018; 125(12): 1550-6.

Поступила 22.08.2018

Принята в печать 21.09.2018

Об авторах / Для корреспонденции

Куликов Илья Александрович, к.м.н., врач акушер-гинеколог отделения эстетической гинекологии и реабилитации ФГБУ НМИЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, доцент кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ИПО ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4
Овсянникова Тамара Викторовна, д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФГАОУ ВО Российский университет дружбы народов.
Адрес: 117198, Россия, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6. Е-mail dr.otoma@yandex.ru

Для цитирования: Куликов И.А., Овсянникова Т.В. Актуальные представления о вульвовагинальном кандидозе. Акушерство и гинекология. 2018; 10: 123-8.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.10.123-128

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.