Лечение вагинитов при беременности

Каткова Н Ю., Гусева О.И., Качалина О.В., Сошников А.В., Малышев В.В., Заславская М.И., Сергеева А.В.

1 Кафедра акушерства и гинекологии ФДПО ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия; 2 Кафедра эпидемиологии, микробиологии и доказательной медицины ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия
Цель исследования. Сравнительная оценка клинико-лабораторной эффективности применения различных схем терапии кандидозного вульвовагинита (КВВ) и бактериального вагиноза (БВ) у беременных в II и III триместре
Материал и методы исследования. Проведено обследование и лечение 65 пациенток с КВВ и БВ во II и III триместрах беременности. Первую группу составили 35 беременных женщин с впервые установленным диагнозом, вторую – 30 пациенток с рецидивирующим заболеванием. Применяли короткую 3-дневную и длинную 7-дневную схемы лечения препаратом «Гайномакс».
Результаты. До лечения установлено увеличение бакмассы (11,2±1,7 Log) и количества аэробных и анаэробных микроорганизмов (6,2 (1,4) Log), выраженный дефицит лактобацилл (3,1 (1,1) Log). рН влагалищного содержимого у 35/65 (53,8%) женщин составил более 5,2. После применения 7-дневного курса препарата «Гайномакс» жалобы на выделения и зуд сохранялись у 1/15 (6,6%) женщины, отмечено снижение общей бактериальной массы до 7,4 (1,2) Log, аэробной и анэробной флоры до 2,4 (0,6) Log . После 3-дневного использования препарата у 2/15 (13,3%) беременных сохранялись патологические выделения и зуд вульвы, бакмасса достигла 8,2 (1,7) Log, концентрация аэробной и анаэробной флоры составила 3,9 (1,5) Log.
Заключение. При впервые возникшем дисбиозе и ВВК у беременных во II и III триместрах одинаково эффективны и короткая, и длинная схема терапии. При рецидивирующем заболевании преимущество имеет 7-дневный курс.

Ключевые слова

бактериальный вагиноз
вульвовагинальный кандидоз
гайномакс
лечение

Известно, что инфекционный фактор является одной из ведущих причин преждевременных родов [1, 2, 3] и невынашивания [1, 4] беременности, ассоциирован с внутриутробными инфекциями плода, может привести к септическим процессам в послеродовом периоде. Диагностика заболеваний, ассоциированных с нарушением влагалищного биотопа, – кандидозного вульвовагинита (КВВ), бактериального вагиноза (БВ), аэробного неспецифического вагинита и инфекций, передающихся половым путем (ИППП), подтверждается микроскопическим исследованием и рН-метрией влагалищного отделяемого, а также исследованием с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) real team.

Как известно, слизистая оболочка женских половых путей вместе со слизистым секретом создает мощный физический и иммунологический барьер, который способен предотвращать инфицирование половым путем [5]. Важную роль играет рН среды. В норме рН вагинальной слизи колеблется от 3,8 до 4,6.

Следует отметить, что во время беременности происходит изменение гормонального фона и уровня рН. Стойкое увеличение рН влагалищного содержимого стимулирует рост условно-патогенной флоры, вызывая одновременно наличие воспалительной реакции [4]. Типичным примером вагинальной инфекции в период гестации является КВВ, распространенность которого достигает 40–46% [5], а частота рецидивов – 37–50% [5]. Особую проблему во время беременности представляет сочетание дисбиотических состояний влагалища и вагинитов различной этиологии. Причем вследствие разнообразия микрофлоры влагалища, недостаточной местной и общей иммунной защиты добиться эффекта от лечения в данной ситуации крайне сложно [2, 4, 5].

Большинство авторов высказывают мнение о том, что в настоящее время наметилась устойчивая тенденция сдержанного отношения к монопрепаратам с одним действующим веществом против одного вида возбудителей. Их место прочно занимают комбинированные лекарственные средства с доказанной эффективностью и широким диапазоном антимикробного, фунгицидного и противопротозойного действия [2, 5].

В связи с вышесказанным наиболее перспективным для терапии сочетанных поражений нижнего отдела генитального тракта во время беременности представляется использование препарата «Гайномакс», содержащего противопротозойное средство с противомикробным действием тинидазол и фунгицидный компонент с бактерицидной активностью тиоконазол. Препарат для местного применения в виде свечей противопоказан в I триместре беременности, но может применяться во II и III триместрах.

Целью настоящего исследования явилась сравнительная оценка клинико-лабораторной эффективности применения различных схем терапии КВВ и БВ у беременных в II и III триместре

Материалы и методы

В нашем исследовании принимали участие 65 пациенток с клиническими проявлениями КВВ и БВ во II и III триместрах беременности.

Критериями включения были:

  • возраст женщин от 18 до 42 лет;
  • подписанное информированное согласие на участие в исследовании после полного разъяснения протокола;
  • готовность соблюдать указания врача относительно назначенной терапии (комплаентность).

Критериями исключениями явились:

  • ИППП (хламидиоз, гонорея и т.д.);
  • индивидуальная непереносимость компонентов препаратов в анамнезе;
  • наличие у пациентки тяжелых акушерских осложнений (преэклампсия, плацентарная недостаточность, невынашивание);
  • алкоголизм и наркомания в настоящее время либо в анамнезе;
  • активный туберкулез, системные заболевания соединительной ткани;
  • отсутствие готовности к сотрудничеству со стороны пациентки.

Исследование проводилось на базе ООО «РОСТ-Медицина НН» (г. Нижний Новгород) с апреля 2019 г. по октябрь 2019 г.

192-1.jpg (51 KB)Пациентки были разделены на две группы. Первую группу составили 35 беременных женщин, которым впервые был установлен диагноз БВ или его сочетание с КВВ. Во вторую группу вошли 30 пациенток с диагнозом «рецидивирующий БВ» или его сочетанием с КВВ. Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Согласно инструкции, мы применяли короткую 3-дневную и длинную 7-дневную схемы лечения. Короткая схема лечения сочетанных вагинальных поражений предусматривала интравагинальное введение препарата по 1 суппозиторию 2 раза в день в течение трех дней. Длинная схема включала введение во влагалище по 1 суппозиторию на ночь в течение 7 дней. В зависимости от длительности терапии пациентки обеих групп разделены на две подгруппы.

Диагнозы БВ и КВВ установлены на основании жалоб пациенток (обильные влагалищные выделения, диспареуния, зуд, жжение), клинических проявлений (отек слизистой влагалища, гиперемия слизистой влагалища), критериев Amsel, данных микроскопического исследования влагалищного содержимого (соотношение полиморфноядерных лейкоцитов к клеткам плоского эпителия влагалища более чем 1:1). В качестве дополнительных методов применялись измерение рН влагалищного содержимого и исследование вагинального биотопа методом «Фемофлор 16» (ПЦР в реальном времени).

Конечный результат оценивали по выраженности и динамике субъективных жалоб пациенток, объективных клинических симптомов (гиперемия, отек слизистой влагалища, вагинальные выделения) и лабораторных показателей (качественный и количественный состав влагалищной микрофлоры, содержание лактобацилл). Кроме того, определялся уровень рН. Оценка проводилась через 2 дня после окончания терапии. Количество рецидивов учитывалось в течение 6 недель после лечения.

Расчеты полученных данных проводили при помощи программы Statistica ver. 10 (StatSoft Russia).

Результаты и обсуждение

Возраст пациенток варьировал от 18 до 42 лет и составил в среднем 28,8 (3,3) года в обеих группах.

При оценке массо-ростовых показателей обнаружено, что более 2/3 женщин из второй группы еще до беременности имели достаточно высокий индекс массы тела (ИМТ). Среднее значение данного показателя в этой группе – 27,5 (2,7) кг/м2. В то же время в первой группе ИМТ до беременности составил 24,1 (1,1) кг/м2. Следует отметить, что, по данным Григорян О.Р. и соавт. [6], избыточный вес является одним из факторов риска не только возникновения, но и рецидивирования инфекций нижнего отдела генитального тракта.

Анализ экстрагенитальных заболеваний показал, что наиболее часто в обеих группах встречались хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, которыми страдали 30/65 (46,2%) женщин. Кроме того, хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей отмечены у 37/65 (56,9%) беременных. С нашей точки зрения, поражение различных слизистых является универсальным во всех органах и тканях и имеет схожие механизмы формирования повреждения эпителия.

Жалобы пациенток при обращении к врачу были общеизвестными и сводились к патологическим выделениям, диспареунии, зуду, жжению во влагалище. Частота жалоб до начала лечения представлена в таблице 1.

193-1.jpg (266 KB)

При микроскопическом исследовании мазков у всех обследованных обеих групп выявлено большое количество грамположительных и грамотрицательных бактерий, отмечено уменьшение лактобактерий, соотношение лейкоциты:эпителиальные клетки оказалось более 1:1. В исследовании «Фемофлор 16» нами отмечено увеличение бакмассы, которая составила в среднем 11,2±1,7 Log (в норме 6–9 Log). Выраженный дефицит лактобацилл проявлялся в снижении содержания лактофлоры до 3,1 (1,1) Log (норма 6–9 Log), а количество аэробных и анаэробных микроорганизмов составило 6,2 (1,4) Log (норма – меньше 3 Log). Следует отметить, что уменьшение нормальной флоры привело к увеличению рН влагалищного содержимого, которое у 35/65 (53,8%) оказалось более 5,2. Данные представлены в таблице 2.

При назначении различных схем терапии пациенткам были разъяснены режим приема препаратов и необходимость правильного их применения. Следует отметить, что ни одна пациентка не выбыла из исследования и не отметила нежелательных побочных явлений.

При оценке результатов лечения было выявлено, что в обеих группах к 4-му дню терапии у всех пациенток заметно снизился объем влагалищных выделений, изменился их характер, купировались явления диспареунии, заметно уменьшились зуд и жжение.

Следует отметить, что препарат «Гайномакс» оказался эффективным средством купирования инфекционно-воспалительных поражений нижнего отдела генитального тракта у беременных как с впервые возникшим, так и рецидивирующими процессами. Так, на 10-й день наблюдения среди женщин первой группы (с впервые возникшими заболеваниями нижнего отдела генитального тракта) клинически здоровыми себя считали 34/35 (97,1%), а во второй группе – 28/30 (93,3%) беременных. При гинекологическом осмотре отек слизистой и гиперемия обнаружены у 2/35 (5,7%) беременных первой группы и у 3/30 (10%) женщин с рецидивирующими воспалительными процессами во влагалище. В обеих группах отмечено уменьшение бакмассы до нормальных значений, повышение количества лактобактерий и нормализация уровня рН. Данные представлены в таблице 3.

Анализ полученных данных показал, что в первой группе 3- и 7-дневное лечение было эффективным. Так, после окончания лечения жалобы сохранялись у 1/17 (5,8%) пациентки, получавшей трехдневный курс терапии «Гайномаксом», и у 1/18 (5,5%) женщины, которая использовала 7-дневную терапию.

У беременных с рецидивирующим БВ в сочетании с ВВК наибольший терапевтический эффект имела длинная схема. После применения 7-дневного курса препарата «Гайномакс» жалобы на выделения и зуд сохранялись только у 1/15 (6,6%). После 3-дневного использования препарата 2/15 (13,3%) беременные отмечали патологические выделения и зуд вульвы. Следует отметить, что у беременных, использующих 7-дневный курс терапии, наблюдали снижение общей бактериальной массы до 7,4 (1,2) Log, а среди пациенток после 3-дневного лечения «Гайномаксом» она достигла 8,2 (1,7) Log, что является верхней границей нормы. Что касается уменьшения концентрации аэробной и анаэробной флоры, то по этим показателям наблюдалась такая же тенденция: в подгруппе пациенток, использующих короткую схему, количество указанной флоры снизилось до 3,9 (1,5) Log, в то время как при применении длинного курса терапии оно оказалось равным 2,4 (0,6) Log.

Нормализация показателей влагалищного биоценоза после применения длинной схемы во второй группе привела к стойкому нормальному уровню рН, который сохранялся в течение 6 недель наблюдения и составил 3,9 (0,3). При использовании трехдневной терапии он оказался равным 4,5 (0,2).

Видимо, именно низкий рН и быстрое восстановление лактофлоры после 7-дневного лечения препаратом «Гайномакс» позволило беременным второй группы снизить количество рецидивов вагинита в течение 6 недель. Так, в наших наблюдениях оказалось, что только у 1/15 (6,6%) женщины отмечен повторный случай вагинита, в то время как после трехдневного лечения у 3/15 беременных (20%) возник рецидив.

Заключение

По нашему мнению, при впервые возникшем дисбиозе и ВВК у беременных во II и III триместрах одинаково эффективны и короткая, и длинная схемы терапии, поэтому предпочтение следует отдавать 3-дневному лечению «Гайномаксом».

При рецидивирующем воспалительном и дисбиотическом поражении влагалища у пациенток во II и III триместрах беременности преимущество имеет 7-дневный курс терапии препаратом «Гайномакс», так как мы наблюдали снижение частоты рецидивов в этой группе женщин.

Список литературы

  1. Ходжаева З.С., Припутневич Т.В., Муравьева В.В., Гусейнова Г.Э., Горина К.А.Оценка состава и стабильности микробиоты влагалища у беременных в процессе динамического наблюдения. Акушерство и гинекология. 2019;7:30–38.

  2. Кузьмин В.Н. Практические аспекты лечения неспецифических и кандидозных вульвовагинитов у женщин во время беременности. Гинекология. 2009; 11(2): 12-5.

  3. Карапетян Т.Э., Арзуманян В.Г., Тютюнник В.Л., Кан Н.Е., Ломова Н.А., Канюкина А.А. Бактериальный вагиноз и антимикробная активность во время беременности. Акушерство и гинекология. 2018;8:85–90.

  4. Кедрова А.Г., Леваков С.А., Красильников С.Э., Ванке Н.С., Габитова Н.А. Стратегия диагностикии лечения вульвовагинальных болезней. М.: НП Русмедикал групп; 2015. 56 с.

  5. Тихомиров А.Л. Эффективная локальная терапия вагинальных белей. Гинекология. 2015; 17(4): 54-5.

  6. Григорян О.Р., Андреева Е.Н. Ожирение и репродуктивная функция. Акушерство и гинекология. 2015; 9: 14-9.

Поступила 13.04.2020

Принята в печать 20.04.2020

Об авторах / Для корреспонденции

Каткова Надежда Юрьевна, д.м.н., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФДПО ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России. Тел.: +7 (910) 381-38-51.
E-mail: katkova_nu@inbox.ru. Адрес: 603005, Россия, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1.
Гусева Ольга Игоревна, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ФДПО ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России. Тел.: +7 (910) 791-42-83.
E-mail: alise52@yandex.ru. Адрес: 603005, Россия, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1.
Качалина Ольга Владимировна, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ФДПО ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России. Тел.: +7 (951) 904-34-06.
E-mail: yander24@bk.ru. Адрес: 603005, Россия, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1.
Сошников Артем Валерьевич, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ФДПО ФГБОУ ВО «ПИМУ». Тел.: +7 (920) 055-75-55. E-mail: artvals@mail.ru.
Адрес: 603005, Россия, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1.
Малышев Вячеслав Владимирович, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ФДПО ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России. Тел. +7 (910) 798-33-56.
E-mail: slavnyidoc@mail.ru. Адрес: 603005, Россия, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1.
Заславская Майя Исааковна, д.б.н., профессор кафедры эпидемиологии, микробиологии и доказательной медицины ФДПО ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России. E-mail: maya_zaslav@rambler.ru. Адрес: 603005, Россия, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1.
Сергеева Анжелика Вячеславовна, к.м.н., доцент, профессор кафедры эпидемиологии, микробиологии и доказательной медицины ФДПО ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России. Тел.: +7 (903) 060-39-84. Е-mail: sergeeva-av2013@yandex.ru. Адрес: 603005, Россия, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1.

Для цитирования: Каткова Н Ю., Гусева О.И., Качалина О.В., Сошников А.В., Малышев В.В., Заславская М.И., Сергеева А.В. Лечение вагинитов при беременности.
Акушерство и гинекология. 2020; 4: 190-194.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2020.4.190-194

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.