Кистозные образования яичников являются наиболее частой объемной патологией брюшной полости плода. Их популяционная частота составляет в среднем 1:2500 [1].
Преимущественно – это фолликулярные кисты, возникновение которых происходит за счет накопления жидкости в полости фолликула в результате стимуляции яичников плода гормонами матери [2]. В единичных случаях встречаются также кистозные тератомы и цистаденомы [3, 4]. Спонтанная регрессия кист яичников наблюдается у 25–50% новорожденных [2, 5].
Данные ультразвукового исследования свидетельствуют, что величина кист у плода колеблется в широких пределах – от 1 до 12 см [6]. На сканограммах они в основном изображаются как односторонние, однокамерные, округлые жидкостные образования с гладкими стенками, расположенные в нижних отделах брюшной полости плода [7]. М.В. Медведев [8] по эхоструктуре выделяет полностью анэхогенные кисты, которые встречаются в 81,4% случаев, кисты с внутренними перегородками – 14,5% и кисты, содержащие эхогенный компонент – 4,1%.
Отличительной особенностью кист яичника у плода является их появление после 26 недели беременности, чаще в последние 2–6 недель. Тактика ведения и лечения плодов и новорожденных с опухолевидными образованиями яичников зависит от их размеров, структуры, а также от наличия осложнений [5, 9].
При выявлении неосложненных кист хирургического лечения не требуется, поскольку они исчезают в течение 1–6 мес после рождения ребенка [3].
Наиболее часто осложняются кисты, размер которых составляет 4–5 см и более. Это перекрут ножки кисты, апоплексия яичника, кровоизлияние в кисту, разрыв кисты с образованием гемоперитонеума. Большой размер кисты может вызывать обструкцию кишечника, мочевыводящих путей, развитие многоводия [10] и в крайне редких случаях – легочную гипоплазию [11].
Перекрут ножки яичника, является показанием к проведению хирургического лечения. Ультразвуковая диагностика данного осложнения основывается на резком увеличении размеров ранее выявляемого кистозного образования, наличии в его полости гиперэхогенных включений [12], утолщении стенки и появлении эхогенного осадка с уровнем расслоения жидкой части и взвеси [13].
Под апоплексией яичника понимают внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, сопровождающееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость. Наиболее частой причиной апоплексии является разрыв фолликулярной кисты при условии наличия тонкой стенки образования, очень быстром его росте и чрезмерном накоплении жидкости [9]. В отдельных случаях может наблюдаться спонтанный разрыв стенки фолликулярной кисты, что иногда нам приходилось видеть при проведении ультразвукового исследования у взрослых [14].
Целью настоящего исследования явилось установление эхографических признаков, характерных для различных типов осложненных кист яичника, и выбор наиболее рациональной тактики ведения беременности и новорожденных с учетом выявленной патологии.
Материал и методы исследования
Учитывая большую клиническую значимость данной проблемы, при выполнении настоящего исследования был проведен анализ 16 случаев осложненного течения кист яичника у плода. Из них внутриутробный перекрут ножки кисты встретился в 10 наблюдениях, в 1 – апоплексия, в 1 – разрыв стенки кисты и в 4 – кровоизлияние в кисту.
Первоначально для установления срока беременности, массы и роста плода измеряли бипариетальный и лобно-затылочный размеры его головы, межполушарный размер мозжечка, средний размер живота, средний поперечный размер сердца, длину плеча, бедра, большеберцовой кости и стопы. Затем определяли локализацию и размер плаценты. Особое внимание обращали на состояние внутренних органов и других анатомических образований плода.
При обнаружении объемного образования у плода определяли его локализацию и размеры, оценивали внутреннюю структуру.
Проводили также динамическое ультразвуковое наблюдение за плодом для оценки изменения размеров и структуры образования в течение всего оставшегося периода гестации и после рождения ребенка.
Ультразвуковое исследование осуществляли при помощи прибора Siemens SONOLINE Elegra (Германия) и Alfa 10, Aloka (Япония) с использованием трансабдоминального конвексного датчика частотой 3,5 МГц и линейного датчика с частотой 7,5 МГц. Наряду с этим у всех пациенток проводил допплерографию и кардиотокографию с использованием полностью автоматизированного кардиомонитора («Анализатора состояния плода») фирмы «Уникос» (Москва).
Результаты исследования и обсуждение
Срок беременности, при котором в наших наблюдениях имел место перекрут кисты, составлял 33–38 нед.
Кисты яичников при перекруте их ножки на сканограммах визуализировались в виде жидкостного образования округлой формы, локализующегося в нижних отделах брюшной полости плода. Их диаметр варьировался в пределах 4,5–6,0 см. Толщина стенки кисты составляла 2–3 мм (рис. 1, см. на вклейке).
Характерной особенностью данной патологии явилось наличие эхогенного осадка с уровнем расслоения жидкой части и взвеси (рис. 2, см. на вклейке). При динамическом исследовании отмечалось увеличение размеров объемного образования и изменение количества внутренних эхоструктур. В одном наблюдении были обнаружены тонкие эхогенные перегородки, которые, с нашей точки зрения, представляли собой нити фибрина и их появление являлось следствием кровоизлияния в полость кисты (рис. 3, см. на вклейке).
После рождения у всех новорожденных было проведено хирургическое лечение. При ревизии брюшной полости в семи случаях была выявлена киста яичника с перекрутом (рис. 1, см. на вклейке), в одном – двухсторонний перекрут придатков (рис. 2, см. на вклейке), и в двух – киста яичника с самоампутацией (рис. 3, см. на вклейке). В связи с явной нежизнеспособностью и отсутствием здоровых тканей произведено удаление измененных придатков.
При патоморфологическом исследовании определялась тотально некротизированная ткань. При двухстороннем перекруте придатков диагностированы гигантские кисты желтого тела с субтотальной атрофией ткани яичника. Во внутренней выстилке кисты определялись лютеиновые клетки. Апоплексия яичника была диагностирована у одного плода при сроке беременности 33 нед. При сканировании живота плода в брюшной полости справа визуализировалось образование повышенной эхогенности губчатой структуры с четкими ровными контурами размерами 4,7×3,4×3,7 см. В нижних отделах брюшной полости слева выявлялось жидкостное образование с однородным анэхогенным содержимым диаметром 4,8 см. Наряду с этим у плода отмечалось значительное скопление жидкости в брюшной полости (рис. 4, см. на вклейке). На основании полученных данных было высказано предположение о наличии у плода апоплексии правого яичника, произошедшей, по-видимому, вследствие разрыва стенки кисты, а также фолликулярной кисты левого яичника.
При проведении допплерографии у плода отмечен «нулевой» кровоток в артерии пуповины и выраженное снижение маточно-плацентарного кровотока. Показатель состояния плода, по данным автоматизированной антенатальной кардиотокографии, составил 4,0, что свидетельствовало о резко выраженном внутриутробном страдании плода.
Учитывая сложившуюся критическую ситуацию, было проведено экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения. Родилась живая недоношенная девочка массой 2544 г и ростом 46 см в состоянии тяжелой асфиксии. Оценка по шкале Апгар 3/7/8 баллов. Сразу после рождения выполнен лапароцентез, удалено 80 мл геморрагической жидкости. На 15-е сут жизни после стабилизации состояния новорожденной проведена операция – лапароскопическая цистэктомия слева и резекция правого яичника.
При вскрытии брюшной полости было установлено, что правый яичник увеличен в размерах, в его паренхиме обнаружен сформировавшийся сгусток крови размерами 3,0×4,0×3,2 см. В левом яичнике выявлена киста диаметром 6 см.
Данные гистологического заключения: справа определяются фрагменты фолликулярной кисты яичника с наличием кровоизлияния, обусловленным апоплексией; слева – фрагменты ткани яичника с признаком фолликулярной кисты. Ребенок выписан домой на 25-е сут жизни в удовлетворительном состоянии.
Разрыв стенки кисты яичника был диагностирован непосредственно во время проведения ультразвукового исследования плода при сроке 33 нед беременности. При сканировании живота плода при сроке 32 нед 2 дня в нижних отделах брюшной полости справа было выявлено жидкостное образование с однородным анэхогенным содержимым размером 6,3×4,5×5,2 см, толщина стенки составляла 0,14 см (рис. 5А, см. на вклейке). В результате проведенного исследования был поставлен диагноз фолликулярная киста правого яичника плода. При повторном ультразвуковом исследовании, проведенном через 5 дней, при сроке беременности 33 нед, во время осмотра произошел разрыв стенки кисты с одновременным появлением в брюшной полости небольшого количества однородной анэхогенной жидкости. Стенка спавшейся кисты визуализировалась в виде тонких перегородок, которые смещались при шевелении плода. Само образование в этот период приняло овальную форму и значительно уменьшилось в размерах (4,2×0,8×2,5 см; рис. 5В, см. на вклейке). При последующем ультразвуковом исследовании, проведенном при сроке беременности 33 нед 5 дней, в брюшной полости плода справа определялось жидкостное образование с мелкодисперстной взвесью, фрагментами мелкосетчатой структуры, с неправильной формы перегородками, которые представляли собой нити фибрина. Все это указывало на кровоизлияние в оставшуюся полость кисты. Размеры образования в этот период составляли 4,5×3,2×3,6 см, а толщина стенки – 0,16 см. Свободная жидкость в брюшной полости не определялась (рис. 5С, см. на вклейке). Допплерография и автоматизированная кардиотокография плода проводились в динамике, их показатели оставались в пределах нормы. После рождения проводилось динамическое ультразвуковое исследование новорожденной, при котором отмечалось постепенное уменьшение размеров кисты. Через 3 мес выявленная ранее объемная патология яичника не определялась.
Кровоизлияние в кисту яичника имело место у четырех плодов при сроке 30–32 нед. При эхографии в брюшной полости выявлялось округлое жидкостное образование неоднородной сетчатой структуры диаметром 4,6–5,2 см, толщина стенки составляла 2–2,5 мм (рис. 6, см. на вклейке). Допплерография и автоматизированная кардиотокография проводились в динамике, показатели этих методов исследования были в пределах нормы. Данные образования у всех плодов исчезли к концу беременности.
Кисты яичников плода являются довольно частой патологией. Динамика развития этих образований яичников различна. У части плодов они подвергаются спонтанной регрессии (функциональные кисты), у части остаются без изменений (серозные гладкостенные цистаденомы, зрелые кистозные тератомы). Иногда кисты увеличиваются в размерах или изменяется характер их содержимого, что связывают с наличием осложненного течения: антенатальный перекрут, разрыв стенки кисты яичника, апоплексия яичника, кровоизлияние в кисту. В настоящее время, как показывает наше исследование, применение эхографии позволяет еще внутриутробно с достаточно высокой точностью дифференцировать неосложненные и осложненные кисты яичников. Неосложненные кисты яичников на сканограммах представляют собой округлые образования, с тонкой стенкой и анэхогенным содержимым. При динамическом наблюдении они имеют тенденцию к уменьшению, вплоть до полного исчезновения. Для осложненных кист яичников характерны неоднородное содержимое, толстая стенка, двойной контур, наличие перегородок, эхогенного осадка (иногда с уровнем расслоения жидкой части и взвеси), увеличение их размеров при динамическом наблюдении.
Из представленных нами данных следует, что основными эхографическими признаками перекрута ножки и самоампутации кисты яичника являются наличие утолщенной стенки и появление эхогенного осадка с уровнем расслоения жидкой части и взвеси.
Проведенное нами исследование свидетельствует, что на данном этапе развития ультразвуковой медицинской техники обычно не представляется возможным установить самоампутацию кисты яичника, о наличие данной патологии в значительном числе случаев может свидетельствовать высокое расположение в брюшной полости кисты яичника с признаками ее перекрута.
Апоплексия яичника на сканограммах проявляется увеличением размеров яичника, наличием в нем объемного образования средней эхогенности, неоднородной или аморфной структуры (сгустка крови), а также появлением жидкости в брюшной полости плода, что может свидетельствовать о наличие гемиперитонеума.
Разрыв кисты на сканограммах проявляется значительным уменьшением размеров ранее выявляемого образования, смещением его стенок при шевелении плода и появлением в брюшной полости свободной жидкости.
Киста яичника при кровоизлиянии в ее полость на сканограмме изображается как округлое образование неоднородной эхоструктуры с наличием перегородок (нитей фибрина) и утолщенной до 2–2,5 мм стенкой. Обычно данное образование постепенно регрессирует к концу беременности.
При выборе тактики ведения беременности при осложненных кистах яичника прежде всего необходимо принимать во внимание характер осложнения, а также результаты допплерографии и автоматизированной антенатальной кардиотокографии, которые отражают общее состояние плода. Ухудшение данных показателей может быть обусловлено развитием внутрибрюшного кровотечения, что требует экстренного родоразрешения. В остальных случаях, если общее состояние плода не страдает, вопрос о хирургическом лечении данной патологии решается после рождения ребенка. Такие патологические изменения яичника как внутриутробный перекрут, самоампутация и апоплексия яичника обычно требуют оперативного лечения. Кровоизлияние в кисту и разрыв стенки кисты яичника без кровотечения в основном заканчиваются самовыздоровлением.
Таким образом, эхография является ценным методом, использование которого позволяет еще внутриутробно диагностировать такую сложную патологию, как осложненные кисты яичников плода, и, основываясь на полученных данных решить вопрос о выборе наиболее рационального способа ведения беременности и лечения новорожденных.
