Внематочная (эктопическая) беременность (ВБ) – беременность, при которой имплантация плодного яйца произошла вне полости матки [1, 2].
Эктопическая беременность относится к репродуктивным потерям и до настоящего времени продолжает оставаться одной из проблем акушерства, угрожающей не только последующей фертильности, но и жизни женщины.
По данным Росстата Российской Федерации, в 2017 г. внематочная беременность стала причиной материнской смертности в 12 случаях из 149, что составило 8,1%, в 2018 г. этот показатель снизился в 2 раза и составил 4,1% – 6 случаев из 146 [3].
За последнее десятилетие отмечена тенденция к неуклонному росту частоты внематочной беременности во всем мире: так, в 50–60-х гг. XX в. частота этой патологии составляла в среднем 0,4%, в наши дни, по некоторым данным, достигает 2,4%, а среди беременных после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) – до 5% [4]. Указанную тенденцию связывают с частотой воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) и, возможно, с увеличением частоты использования вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [5].
Анализ законченных клинических случаев в ГБУ РО «Городская клиническая больница №8» за 10-летний период (2009–2018 гг.) показал, что случаев материнской смертности, связанной с внематочной беременностью, за эти годы не отмечено. При этом частота эктопической беременности составила от 2,05 до 3,25% всех случаев госпитализации по поводу патологии беременности, включая потери беременности. Наибольшая частота заболеваемости (3,15 и 3,25%) отмечалась в 2012–2013 гг., что, вероятно, связано с началом активного использования ВРТ в этот период в нашем регионе (рис. 1) [6].
Факторами риска эктопической беременности являются: операции на маточных трубах, эктопические беременности в анамнезе, ВЗОМТ, внутриматочная контрацепция, внутриматочные вмешательства, бесплодие, возраст матери старше 35 лет, курение [7, 8], применение оральных контрацептивов [7], пороки развития половых органов, эндометриоз, наличие рубца на матке после кесарева сечения [8].
Яичниковая беременность (ЯБ) – крайне редкая форма внематочной беременности, встречающаяся с частотой 0,4–1,3% всех видов эктопической беременности. Это также подтверждается данными ГБУ РО «ГКБ №8». За последние 10 лет частота ЯБ составляла от 0,47% до 1,27%. Следует подчеркнуть, что в 2016 и 2018 гг. данный вид патологии в лечебном учреждении не зарегистрирован, хотя заболеваемость эктопической беременностью в этот период оставалась на прежнем уровне (рис. 2, 3).
Клиническое наблюдение
Пациентка К., 32 лет, поступила в 4-е гинекологическое отделение ГБУ РО «ГКБ №8» 26.08.2019 с жалобами на незначительные боли внизу живота, задержку менструации, периодические мажущие кровянистые выделения из половых путей.
Менструальная функция: менархе в 14 лет, установились сразу, через 26–28 дней по 5–6 дней, безболезненные, в течение 3 лет менструальный цикл нарушен, отмечает задержки менструации до 40–45 дней, менструации умеренные, периодически – болезненные. Дата начала последней менструации 07.07.2019 (в срок). Половая жизнь с 21 года. В браке 2 года. Беременностей в анамнезе не было. В настоящее время контрацепцию не использует. Гинекологические заболевания: нарушение менструального цикла, первичное бесплодие неуточненного генеза. Экстрагенитальных заболеваний не выявлено. Травмы, аллергические реакции и гемотрансфузии отрицает. Курит 8–10 сигарет в сутки.
Из анамнеза заболевания: в течение 1,5 лет в отсутствие контрацепции беременность не наступала, в марте 2019 г. амбулаторно проводилось прегравидарное консультирование, проведено базовое обследование согласно клиническому протоколу МАРС «Прегравидарная подготовка» 2016 г. [9]. Назначено обследование по поводу бесплодия в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением вспомогательных репродуктивных технологий»)», утвержденным Приказом Минздрава России от 01.11.2012 г. №572н [10]. В качестве прегравидарной подготовки назначена фолиевая кислота 400 мкг в сутки, также с учетом нарушения регулярности менструального цикла и подозрения на наличие недостаточности лютеиновой фазы пациентке эмпирически были назначены гестагены во 2-ю фазу менструального цикла; в течение 4 месяцев с марта 2019 г. получала микронизированный прогестерон в дозе 200 мкг в сутки с 16-го по 25-й день цикла перорально. На фоне приема гестагенов отмечены нормализация менструального цикла, купирование симптомов дисменореи. Данная беременность наступила на фоне приема прогестерона.
На момент обращения в стационар считала себя беременной. 12.08.2019 самостоятельно выполнила мочевой тест на хорионический гонадотропин (ХГЧ) в связи с задержкой менструации. Обращалась в женскую консультацию по месту жительства для постановки на учет по беременности, УЗИ амбулаторно не проводилось. 25.08.2019 г. появились жалобы на тянущие боли внизу живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей, в связи с чем гинекологом поликлиники направлена на стационарное лечение в ГБУ РО «ГКБ №8» с диагнозом «Угрожающий аборт при беременности малого срока».
При поступлении общее состояние женщины удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 76 в минуту. Артериальное давление 110/70 и 115/70 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах.
Гинекологический осмотр: шейка чистая, зев закрыт, матка увеличена до 6 недель, движения за шейку матки безболезненны, придатки не определяются, область их безболезненна, выделения сукровичные, умеренные.
26.08.2019 выполнено УЗИ, заключение: данных за маточную и эктопическую беременность не выявлено.
B-ХГЧ от 27.09.2019 – 18 645 мЕд/мл.
28.08.2019 у пациентки появились жалобы на усиление ярких кровянистых выделений из половых путей, в связи с чем под внутривенной анестезией выполнена вакуум-аспирация содержимого полости матки.
Гистологическое заключение № 7534-16 от 30.08.2019: гравидарный эндометрий с признаками нарушенной беременности, элементов плодного яйца не выявлено.
30.08.19 выполнено УЗИ.
Заключение: подозрение на эктопическую беременность слева (у верхнего полюса левого яичника образование 32×22×21 мм, неоднородное с гипоэхогенным округлым включением 5 мм, с гиперэхогенным ободком) (рис. 4).
B-ХГЧ от 30.09.19 – 20 321 мЕд/мл.
Учитывая данные гистологического исследования, УЗИ, результаты количественного исследования ХГЧ, поставлен диагноз: «Подозрение на эктопическую беременность слева».
30.08.2019 выполнены лапароскопия, адгезиолизис, резекция левого яичника, консервативная миомэктомия, удаление очагов эндометриоза тазовой брюшины.
Во время лапароскопии обнаружено:
- органы верхнего этажа брюшной полости без патологии;
- в брюшной полости имеется кровь в количестве 15 мл;
- матка размерами 4×4×3 см, фиксирована плотными сращениями к plica vesicouterina, после разделения которых обнаружены и удалены единичные очаги эндометриоза, в области дна матки – единичный субсерозный миоматозный узел на ножке размером 1,5 см, правый яичник размерами 2×2×1,5 см, без особенностей, правая маточная труба обычного вида, фимбриальный отдел выражен, левый яичник размерами 4×3×3 см, с желтым телом, с участком распадающихся хорионоподобных тканей, кровоточащих при контакте, размером 2×1,5 см, маточная труба интактна (рис. 5).
Выполнена резекция левого яичника в пределах здоровых тканей с удалением эктопической хориальной ткани и желтого тела. Коагуляция очагов эндометриоза брюшины пузырно-маточного пространства. Удален миоматозный узел.
Общая кровопотеря: 20 мл.
Заключительный диагноз: Яичниковая беременность слева. Спаечный процесс органов малого таза. Эндометриоз тазовой брюшины. Субсерозная миома матки.
Патогистологическое заключение № 7526-29 от 04.09.2019: яичниковая беременность, желтое тело беременности в яичнике. Лейомиома матки (рис. 6).
Послеоперационный период протекал гладко. Швы сняты на 7-е сутки.
Выписана 04.09.2019 в удовлетворительном состоянии. ХГЧ при выписке – 240 мЕд/мл. Даны рекомендации выполнить контроль уровня ХГЧ амбулаторно.
Обсуждение
Описанное нами клиническое наблюдение яичниковой беременности демонстрирует трудности дифференциальной диагностики данной патологии и чрезвычайную опасность для здоровья и жизни пациентки. Традиционная диагностика, которая основана на выявлении жалоб, подробной оценке данных анамнеза жизни и заболевания, физикального обследования не дает гарантии правильной дифференциальной диагностики различных форм эктопической беременности на раннем, прежде всего, амбулаторном этапе. Необходим мониторинг ультразвукового исследования и ХГЧ особенно у женщин группы риска. В нашем наблюдении трудности диагностики как на амбулаторном, так и на стационарном этапе связаны, вероятно, с наличием выраженного спаечного процесса органов малого таза. Возможно, в связи с наличием спаечного процесса органов малого таза и была затруднена ультразвуковая визуализация эктопической беременности на первоначальном этапе.
Не вызывает сомнений целесообразность госпитализации пациентки с подозрением на эктопическую локализацию плодного яйца в стационар, в котором возможно круглосуточное выполнение лапароскопии. Лапароскопия позволяет уточнить диагноз, выполнить удаление плодного яйца с последующим гистологическим исследованием, способствует быстрой реабилитации женщин, уменьшает длительность госпитализации, обеспечивает лучший косметический эффект [11].
Заключение
Диагностика яичниковой беременности до настоящего времени затруднительна. Основные принципы диагностики известны. Подходы к диагностике и лечению данной формы эктопической беременности те же, что и к иным формам внематочной беременности. Диагноз, как правило, уточняется интраоперационно и подтверждается гистологическим исследованием удаленного макропрепарата. Соблюдение алгоритма обследования, своевременная госпитализация и диагностика позволяют использовать малоинвазивные доступы, избежать тяжелых осложнений, таких как геморрагический шок, а также использовать органосохраняющие технологии, что особенно важно в отношении яичниковой ткани.
