Значительная частота операции кесарева сечения (КС) и рост реконструктивно-пластических операций на матке являются основными причинами увеличения числа женщин с рубцом на матке. Выбор тактики ведения беременности, оптимальных сроков и методов родоразрешения у таких пациенток представляет значительные трудности и в каждом конкретном случае должен решаться индивидуально [1].
Вопросы оптимальной частоты КС как одного из показателей качества оказания медицинской помощи в сфере родовспоможения являются широко обсуждаемыми среди врачей акушеров-гинекологов и специалистов здравоохранения. В связи с этим существенное увеличение оперативного родоразрешения как за рубежом, так и в нашей стране стало актуальной проблемой [1, 2].
В настоящее время в России частота КС колеблется от 16 до 27%, достигая в крупных перинатальных центрах 40–50% [1–3]. По данным В.И. Краснопольского и соавт. [4], в среднем около 30% женщин после абдоминального родоразрешения планируют повторную беременность. Наибольшая частота КС по данным Минздрава России зарегистрирована в Южном, Уральском и Центральном федеральных округах – от 23,4 до 24,5%, наименьшая – в Северо-Кавказском федеральном округе – 19,0%. За период с 2007 по 2012 г. частота КС возросла с 19,3 до 22,9% [5, 6]. В США КС выполняют примерно в 32% случаях, в Австралии – до 30%, в Китае – около 45%, в Чили – до 40%, в некоторых регионах Италии – до 45–60% [7].
Как известно, увеличение частоты КС имеет объективные причины, которые заключаются как в увеличении числа пациенток после хирургических вмешательств на матке, возрастных первородящих женщин, беременных после применения вспомогательных репродуктивных технологий, так и в получении дополнительной информации о состоянии плода (данные кардиотокографии, допплерометрии, ультразвукового исследования). Следует отметить, что в более чем в 25% случаев показанием к оперативному родоразрешению является наличие рубца на матке после предшествующей операции, которая служит в ряде случаев единственной причиной выполнения повторной операции КС [8, 9]. Как и любая полостная операция, КС сопряжено с высоким риском осложнений как во время проведения операции, так и в послеоперационном периоде, и увеличивает прежде всего материнскую заболеваемость и смертность, являясь основной причиной развития послеродовых инфекционных осложнений. Учитывая вышесказанное, акушерами-гинекологами ведение родов через естественные родовые пути с рубцом на матке рассматривается как реальный путь снижения уровня КС [10–13].
Исход беременности и родов после абдоминального родоразрешения зависит от полноценной репарации тканей матки после ее рассечения, что обеспечивает формирование состоятельного рубца. Как известно, рубцом является плотное образование, состоящее из гиалинизированной, богатой коллагеновыми волокнами соединительной ткани, возникающее в результате регенерации при нарушении ее целостности. Заживление рассеченной стенки матки может происходить путем как реституции (полноценная регенерация), так и субституции (неполноценная регенерация). При полноценной регенерации заживление раны происходит благодаря гладкомышечным клеткам, при субституции – пучкам грубой волокнистой соединительной, нередко гиалинизированной ткани; при таком типе заживления с наибольшей вероятностью возможен разрыв матки в последующую беременность [4, 14, 15].
Степень полноценности заживления рассеченной стенки матки является одной из основополагающих проблем последующей беременности и успешного ее завершения. В настоящее время оценка состояния рубца на матке после операции КС остается важной задачей в акушерстве [9, 14].
Считается, что ультразвуковым признаком неполноценности рубца является его истончение до 1 мм. Следует отметить, что использование данного метода в качестве скрининга ограничено из-за низкой чувствительности, но обусловливает возможность его применения при наличии клинических проявлений несостоятельности рубца на матке. По мнению ряда авторов [15, 16], целесообразно проведение ультразвукового исследования при помощи трансвагинального датчика в сочетании с допплерометрией нижнего маточного сегмента. По данным зарубежных авторов, толщина миометрия по данным ультразвукового исследования в области предполагаемого рубца на матке более 3,5 мм является одним из критериев возможности ведения самопроизвольных родов после предыдущего КС [17, 18].
Вне беременности информативными методами определения состояния рубца на матке являются гистероскопия и ультразвуковое исследование. При гистероскопии участки втяжения или утолщения, отсутствие сосудов, бледный цвет ткани в нижнем маточном сегменте свидетельствуют о неполноценной регенерации рубца. Такие ультразвуковые признаки, как неровный контур, истончение миометрия, прерывистость контуров рубца, гиперэхогенные включения также характеризуют неполноценность рубца. Допплерометрия и трехмерная реконструкция нижнего маточного сегмента позволяет оценить гемодинамику в рубце и косвенно судить о его полноценности. Результаты проведенных методов диагностики состояния рубца на матке необходимо учитывать при решении вопроса о возможности планирования последующей беременности, ее ведения и родоразрешения [9, 14, 16].
Заподозрить неполноценную регенерацию рубца возможно по клинико-анамнестическим данным, таким как характер осложнений в родах, локализация разреза на матке, техника зашивания, продолжительность оперативного вмешательства, величина кровопотери, особенности течения послеоперационного периода, возникновение послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений, длительность интервала между беременностями и др. Достоверно показано, что послеродовой эндометрит является основной причиной формирования неполноценного рубца на матке после КС [12, 19]. Проведение медицинских абортов в интервале времени между предшествующим КС и наступлением последующей беременности также служит фактором риска неполноценного заживления рубца на матке.
Верификация неполноценности рубца основывается на данных интраоперационной оценки области нижнего маточного сегмента во время повторного КС и его последующего морфологического исследования. Полноценные рубцы, как правило, не визуализируются при КС или представлены в виде соединительнотканного рубца толщиной 3–5 мм. Неполноценные рубцы чаще представляют собой локальное или тотальное истончение миометрия менее 2 мм. Такие морфологические критерии, как наличие очагов дезорганизации соединительной ткани в виде мукоидного набухания, фибриноидного набухания и фибриноидного некроза, некроза лейомиоцитов, интрамуральных гематом и множественных петехиальных кровоизлияний, а также воспалительная инфильтрация и неоангиогенез являются подтверждением неполноценности рубца на матке [16, 20].
Многие акушеры при родоразрешении беременных с рубцом на матке после КС следуют постулату: одно кесарево сечение – всегда кесарево сечение. Однако в последнее время, особенно за рубежом, в связи с новыми достижениями в оперативной технике и послеоперационном ведении больных частота консервативного родоразрешения женщин с рубцом на матке постепенно возрастает. По данным иностранных авторов, до 60–80% женщин, или каждая 3–4-я пациентка из 5 перенесших ранее первичное КС, могут быть успешно родоразрешены через естественные родовые пути [21–25].
Результаты Российского ретроспективного исследования 1752 родоразрешений путем КС показали, что только в 8,0% случаев абдоминальное родоразрешение было выполнено по абсолютным показаниям, в остальных случаях – по сумме относительных показаний, из которых лидирующие места занимали такие состояния, как рубец на матке после предыдущего КС, экстрагенитальная патология, аномалии родовой деятельности, гипоксия плода, тазовое предлежание и недоношенность. Авторы подсчитали, что снизить частоту абдоминального родоразрешения возможно лишь на 5,5% за счет уменьшения числа первичного КС у здоровых первородящих женщин старше 30 лет или повторнородящих с большим перерывом между родами, а также у пациенток с бесплодием, беременность у которых наступила самостоятельно и протекала без осложнений. Однако пациентки с предыдущим КС не вошли в данный резерв снижения частоты повторного КС [2].
По данным Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG), если предыдущее КС было выполнено в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом, то риск разрыва матки при вагинальных родах составляет от 0,2 до 1,5%, что соответствует 1:500 [23]. Также эксперты ACOG считают, что вагинальные роды после КС (vaginal birth after ceserean – VBAC) безопаснее, чем повторное КС, и вагинальные роды после более чем одного предыдущего КС также не имеют повышенного риска осложнений [26].
Систематический обзор данных о материнских и неонатальных исходах, связанных с VBAC, показал низкий риск тяжелых осложнений [12]: материнская смертность была выше при плановой повторной операции КС – 0,013% по сравнению с 0,004% при родах через естественные родовые пути, частота гистерэктомии и массивной кровопотери была сопоставима, однако риск разрыва матки был выше при родах через естественные родовые пути, в отличие от повторного КС (0,47 против 0,03%). Суммируя данные исследования, VBAC являются разумным выбором для большинства женщин, при этом неблагоприятные результаты достаточно редко встречаются как для планового повторного КС, так и для VBAC. Авторы отмечают, что необходимы дальнейшие исследования для выявления пациентов, которые подвержены наибольшему риску в отношении неблагоприятных исходов родов. Аналогичные данные приводит Национальный институт здоровья, который подтвердил, что риск материнской смертности после VBAC ниже по сравнению с повторным КС (3,8 против 13,4 из 100 000) [27].
Проспективное когортное исследование в Дании подтвердило приемлемость родоразрешения через естественные родовые пути после КС в анамнезе у женщин без отягощающих факторов риска [28]. Вагинальные роды после предыдущего КС были успешны в 67% случаев, частота разрыва матки составила 1,3%, при этом не было выявлено тяжелых неонатальных осложнений. Отсутствие самопроизвольных родов в анамнезе (ОШ 1,8, 95% ДИ 1,1–3,0), возраст матери более 35 лет (ОШ 1,9, 95% ДИ 1,3–2,8), индекс массы тела пациентки до беременности более 30 (ОШ 2,1, 95% ДИ 1,3–3,3) являются основными факторами риска повторного КС в экстренном порядке.
T.D. Metz и соавт. [29] на основании изучения исходов родов у 1170 женщин, отобранных для пробных родов через естественные родовые пути после первичного КС в анамнезе, при помощи мультивариабельной логистической регрессии создали балльную шкалу прогнозирования успешности VBAC. Шкала основывалась на оценки зрелости шейки матки перед родами по шкале Bishop, также суммировались такие показатели, как: естественные роды в анамнезе, возраст менее 35 лет, отсутствие соматической патологии и индекс массы тела до беременности менее 30. VBAC произошли в 85% случаев у женщин с 16 и более баллами по прогностической шкале, в то время как у женщин с 10 и менее баллами VBAC произошли только у 50%. Авторы отмечают, что важную роль в благоприятном исходе при родах через естественные родовые пути после КС играет степень зрелости шейки матки, однако дальнейший поиск и построение моделей прогнозирования возможности VBAC является крайне актуальной и современной задачей.
Неоднократно показано, что неблагоприятными факторами в возможности родов после КС являются следующие анамнестические данные: выполнение предыдущего КС по поводу клинически узкого таза, аномалий родовой деятельности, преэклампсии, предлежания и/или преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, при длительном безводном промежутке. Также снижают вероятность самопроизвольных родов ожирение, анемия и хронические инфекционные заболевания. Достаточно часто несостоятельным оказывается рубец у женщин, перенесших малое КС или КС с корпоральным разрезом [30, 31].
По данным ACOG предикторами, повышающими шанс на успех VBAC, являются: естественные роды в анамнезе, спонтанное развитие регулярной родовой деятельности, «зрелая» шейка матки, отсутствие предыдущих показаний к КС, а также преждевременные роды. Предикторы, уменьшающими шансы VBAC: ожирение, значительная прибавка в весе за период гестации, короткий интергравидарный интервал, возраст матери более 40 лет, крупные размеры плода, индукция родов, срок беременности более 41 недели и существовавший ранее или имеющийся гестационный сахарный диабет. Эксперты ACOG считают, что риск разрыва матки при VBAC имеют женщины с корпоральным разрезом на матке, двумя и более КС в анамнезе, двухрядным швом на матке, индукцией родов, использованием простагландинов, коротким интергравидарным интервалом, инфекционными осложнениями при предыдущем КС [23, 32–35]. В этом ключе представляет интерес изучение взаимосвязи времени наступления последующей беременности после КС и вероятности удачных VABC с риском разрыва матки. D.M. Stamilio и соавт. [33] провели мультицентровое ретроспективное когортное исследование, в которое была включена 13 331 женщина. При помощи одно- и многофакторного линейного регрессионного анализа оценена взаимосвязь между коротким и длинным интервалом между беременностями и тремя материнскими осложнениями: разрыв матки, комплексные осложнения (включая разрыв мочевого пузыря или повреждение кишечника, разрыв маточной артерии) и гемотрансфузии. Исследование показало, что интервал между беременностями менее 6 месяцев ассоциируется с повышенным риском разрыва матки (ОШ 2,66; 95% ДИ, 1,21–5,82), комплексными осложнениями (ОШ 1,95; 95% ДИ, 1,04–3,65) и переливанием крови (ОШ 3,14; 95% ДИ, 1,42–6,95). Авторы пришли к заключению, что короткий интервал между беременностями повышает риск разрыва матки и других осложнений в 2–3 раза.
Суммируя вышесказанное, вагинальные роды после КС в анамнезе успешны в 70–80%, поэтому все пациентки должны быть информированы о возможности последующих родов через естественные родовые пути после перенесенного КС; взвешенный учет факторов риска и преимущества самопроизвольных родов поможет принять осознанное решение. Женщина должна знать, что каждое последующее КС – операция высокой сложности и значительного риска, которая увеличивает частоту материнской заболеваемости и смертности. Также повторное КС чаще приводит к респираторному дистресс-синдрому и снижению адаптации новорожденных, что требует включения детей в группу риска по развитию осложнений в неонатальном периоде и более тщательного врачебного наблюдения [12, 17, 36].
Ведение родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке допустимо при соблюдении ряда условий, которые являются критериями отбора для ведения таких родов, а именно:
- одно КС в анамнезе с поперечным разрезом на матке в нижнем сегменте;
- отсутствие акушерских показаний, послуживших показаниями к первой операции;
- неосложненное течение послеоперационного периода;
- предположение о полноценности нижнего маточного сегмента (по результатам клинических и инструментальных исследований);
- локализация плаценты вне рубца на матке;
- головное предлежание плода;
- соответствие размеров таза матери и головки плода;
- тщательное клиническое и обязательное непрерывное кардиомониторное наблюдение в родах;
- наличие условий для экстренного родоразрешения путем КС, квалифицированного медицинского персонала и соответствующей оснащенности;
- возможность выполнения КС в экстренном порядке не позже, чем через 15 минут после принятия решения об операции;
- ведение родов при развернутой операционной.
Абсолютными противопоказаниями для самопроизвольных родов после КС являются:
- предыдущее корпоральное КС или якорный разрез на матке;
- предшествующий разрыв матки;
- локализация плаценты в области рубца на матке;
- любое другое противопоказание для родов через естественные родовые пути;
- отказ пациентки.
Относительными противопоказаниями являются:
- более чем один рубец на матке;
- крупные размеры плода;
- неизвестный тип разреза на матке (в случаях, где большая вероятность вертикального);
- тазовое предлежание плода;
- многоплодная беременность.
Начало ведения родов может быть самопроизвольным или программированным, то есть допустимо вскрытие плодного пузыря при наличии зрелой шейки матки. Роды двойней и тазовое предлежание плода не являются противопоказаниями для родов через естественные родовые пути с рубцом на матке (уровень доказательности IIB), но в каждом случае вопрос о ведении родов решается индивидуально [23, 25].
Рубец на матке после КС не считают противопоказанием к использованию в родах других акушерских и анестезиологических пособий, таких как родовозбуждение или родостимуляция. Родовозбуждение окситоцином повышает риск разрыва матки по рубцу, однако индукция родов не противопоказана. Индукция родов путем амниотомии и последующего введения окситоцина должна назначаться после тщательного обсуждения акушерской ситуации и учета всех факторов риска (уровень доказательности IIB) [22, 23, 37]. Простагландины противопоказаны из-за более высокой опасности осложнений по сравнению с окситоцином (уровень доказательности IIB), применение простагландина Е1 (мизопростол) ассоциировано с высоким риском разрыва матки и не должно использоваться при VBAC. Имеются отдельные сообщения об успешном применении простагландина Е2 для родовозбуждения [10]. Эксперты ACOG на основании многочисленных данных не отвергают возможность родостимуляции у данных пациенток (уровень доказательности IIА), однако риск разрыва матки по рубцу при родостимуляции незначительно повышается в сравнении со спонтанными родами (до 1,8% – расхождение, не требующее лечения, менее 0,5% – разрыв матки) [21, 23, 38, 39].
Обезболивание родов у женщин с рубцом на матке проводят по общепринятым правилам, в том числе и с применением регионарной анестезии. Использование эпидуральной аналгезии в родах за счет снижения болевого компонента помогает акушерам настроить пациентку на естественное родоразрешение. Мнение о том, что применение данного вида обезболивания родов сглаживает клиническую симптоматику несостоятельности рубца на матке и затрудняет диагностику угрозы ее разрыва в результате проведенных исследований не подтвердилось. При этом не отмечено увеличения количества разрывов матки, частоты экстренного КС, возрастания материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [23, 25, 27, 31].
Во 2-м периоде родов возможно проведение рассечения промежности и вакуум-экстракции плода по показаниям. Рекомендуется активное ведение 3-го периода родов, считается обязательным проведение ручного обследования стенок полости послеродовой матки, так как невозможно исключить спонтанный разрыв матки по рубцу. Появление признаков разрыва матки возможно через значительный интервал времени после родоразрешения. Кроме того, важно иметь представление о состоянии рубца на матке для решения вопроса о тактике ведения родов в последующем. Операция ручного обследования стенок полости послеродовой матки должна проводиться крайне осторожно, так как грубое ее выполнение нередко является причиной разрыва матки.
В процессе ведения родов рекомендован непрерывный кардиомониторный контроль состояния плода. Ухудшение состояния плода наиболее часто свидетельствует о начинающемся разрыве матки [23–25].
Признаками угрожающего и начавшегося разрыва матки являются:
- патологическая кардиотокограмма;
- напряженность в надлобковой области и локальная болезненность;
- кровянистые выделения из половых путей;
- острые боли в эпигастрии;
- тошнота, рвота;
- тахикардия;
- остановка родовой деятельности.
Различают полный и неполный разрыв матки (расслоение рубца), когда брюшина остается интактной. Тактика при разрыве матки состоит в экстренном проведении лапаротомии. Объем оперативного вмешательства зависит от обширности травмы: при разрыве матки только в области рубца после извлечения плода рубец иссекают и зашивают матку, а при осложненном разрыве матки производят ее экстирпацию [40, 41].
Учитывая вышесказанное, в настоящее время ни один рубец на матке не может считаться совершенно полноценным, в связи с чем нет абсолютной уверенности в успешном исходе самопроизвольных родов после предшествующего КС ни для матери, ни для плода. Однако достаточный опыт ведения естественных родов с рубцом на матке позволил выделить ряд условий, таких как: КС поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте, неосложненное течение послеоперационного периода, отсутствие при данной беременности осложнений, являвшихся показаниями к первой операции, отсутствие признаков неполноценности рубца и др., при наличии которых самопроизвольные роды после КС становятся возможными [23–25, 42]. Выбор тактики ведения пациенток в пользу естественных родов должен решаться индивидуально, с учетом риска различных осложнений, роды должны проводиться в условиях высококвалифицированных лечебных учреждениях, где имеются все возможности для своевременного выполнения экстренного КС с минимальным промежутком времени от появления показаний.
На практике в российских родовспомогательных учреждениях самопроизвольные роды с рубцом на матке встречаются достаточно редко. Причиной этого является стремление врачей отказаться от родов в пользу повторного КС, выполняемого менее чем за один час, и снять с себя ответственность и нагрузку длительного ведения естественных родов в ущерб своей квалификации, а также отсутствие юридической защиты врачей в случае возникновения осложнений. Ведение самопроизвольных родов у женщин с рубцом на матке является разумным риском со стороны акушера-гинеколога, и успешный исход таких родов подтверждает высокую профессиональную квалификацию врача. Зарубежный и отечественный опыт свидетельствуют о том, что роды у женщин с рубцом на матке после КС возможны и предпочтительны. Дальнейшие стратегии должны быть направлены в сторону повышения качества оказания медицинской помощи при ведении родов через естественные родовые пути после предыдущего КС.
Таким образом, роды через естественные родовые пути после КС являются реальной перспективой снижения роста абдоминальных родоразрешений. Необходимо отметить такой аспект, как внедрение клинических рекомендаций и руководств по данному вопросу с одобрением со стороны ведущих специалистов здравоохранения, что может способствовать увеличению количества пациенток, которым рекомендованы естественные роды после предыдущего КС. Женщины, желающие иметь более чем 2 детей, должны рассмотреть возможность самопроизвольных родов с целью дальнейшей реализации репродуктивной функции, а медицинский персонал должен доступно и объективно информировать женщину о положительных и отрицательных моментах как естественных родов, так и повторного КС.
