Внутриматочная гормональная система: вопросы приемлемости и без­опасности

Вопросам выбора контрацепции для женщин репродуктивного возраста уделяется большое внимание. Если предположить, что наибольшая сексуальная активность приходится на возраст от 20 до 45 лет, то при желании иметь только 2 детей современная женщина 86% этого периода времени пытается предупредить наступление беременности. Следовательно, вопросы приемлемости и безопасности применения гормональной контрацепции остаются весьма актуальными, в частности, огромное количество исследований посвящено использованию внутриматочной гормональной системы (ВМГС) Мирена.

Для оценки приемлемости контрацептивов группой экспертов ВОЗ в области планирования семьи,
насчитывающей 43 специалиста из 23 стран мира (клиницисты, эпидемиологи, организаторы здравоохранения, руководители программ, специалисты по выявлению и систематизации доказательных фактов, работники здравоохранения и др.) разработаны специальные критерии. Они основываются на систематическом обзоре имеющихся источников литературы, критическом анализе новых фактических данных, полученных в ходе целевых многоцентровых исследований или наблюдений за результатами использования конкретного метода контрацепции, на кспериментальных данных.

Результатом проведенной работы стал документ, определяющий категории состояний, которые
обеспечивают необходимый резерв безопасности при использовании методов контрацепции:
1. Состояние, при котором нет ограничений для использования метода контрацепции.
2. Состояние, при котором преимущества от использования метода в целом превосходят теоретический или доказанный риск.
3. Состояние, при котором теоретический или доказанный риск в целом превосходит преимущество от использования метода.
4. Состояние, которое представляет неприемлемый риск для здоровья во время использования
данного метода контрацепции.
На практике, если возможно проведение клинического исследования в полном объеме, контрацептивы можно применять при категории приемлемости 1, 2, при категории приемлемости 3,4 применение их не рекомендуется (табл. 1).

«Отцом идеи» внутриматочной рилизинг-системы является Тапани Лукканен (Финляндия). ВМГС Мирена впервые появилась на фармацевтическом рынке в 1990 г. в Финляндии, в России – в 1998 г. ВМГС зарегистрирована в 111 странах. В мире ее используют 15 млн женщин, в России – 50 тыс. женщин. В настоящее время широко применяется система Т-образной формы, представленная полиэтиленовой рентгеноконтрастной основой, цилиндрическим контейнером, заполненным левоноргестрелом (52 мг), оказывающим на эндометрий более сильное воздействие, чем прогестерон. Контейнер покрыт специальной мембраной, обеспечивающей непрерывное выделение левоноргестрела в количестве 20 мкг в сутки.

В настоящее время изучены такие ее свойства, как контрацептивная эффективность, побочные
эффекты, влияние на функцию яичников и эндометрия, возможное воздействие на липидный
спектр крови и систему гемостаза, углеводный обмен, определены неконтрацептивные эффекты [9]. На базе ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России выполнено 5 диссертаций, написаны 2 монографии, имеется 30 публикаций в национальных и международных научных журналах, сделано 26 докладов на конгрессах и симпозиумах, проведено исследование в рамках международного сотрудничества

(FHI) на тему применения ВМГС Мирена у женщин, страдающих сахарным диабетом 1-го типа.

Основными показаниями для введения ВМГС Мирена в России являются контрацепция, меноррагия и защита эндометрия при заместительной гормонотерапии.

ВМГС можно использовать у женщин разных возрастных групп (табл. 2).

Возраст женщины старше 20 лет относится к категории приемлемости 1, моложе 20 лет – к категории 2 [4]. Доказательные факты: в возрасте до 20 лет не исключено повышение риска экспульсии у нерожавших женщин и возникновения инфекций, передающихся половым путем на фоне использования ВМГС вследствие особенностей сексуального поведения молодежи; имеются противоречивые данные в отношении того, связано ли применение ВМГС с бесплодием среди нерожавших женщин, хотя, согласно результатам последних исследований, это маловероятно.
Сравнительное исследование по использованию ВМГС и оральных контрацептивов (ОК) у молодых
нерожавших женщин показало, что 88–93% из них продолжают использовать ВМГС Мирена более
1 года (93% – 1 год, 87% – 2 года, 81% – 3 года, 75% – 4 года, 65% – 5 лет) и только 68% продолжают использовать ОК более 1 года (p=0,003) [8, 17].

ВМГС можно использовать как сразу после аборта в I триместре, так и после наступления очередной менструации (категория 1, ВОЗ). Медицинский аборт, проведенный во II триместре беременности, относится к категории приемлемости 2. При развитии как послеродового, так и послеабортного сепсиса контрацепция ВМГС Мирена противопоказана (категория 4, ВОЗ). Отмечено некоторое повышение числа экспульсий при введении ВМГС в сроки менее 4 нед после родов и аборта, проведенного во II триместре беременности. После анализа данных, полученных в результате мультицентрового сравнительного исследования по применению ВМГС Мирена и медьсодержащей ВМС у женщин после аборта, экспертная группа пришла к заключению, что, согласно медицинским критериям приемлемости контрацепции ВОЗ, данная когорта относятся к категории 1 (табл. 3).

Известно, что в течение первого года после родов до 95% родильниц возобновляют половую жизнь
в течение 2-го месяца после родов и до 19% женщин обращаются в медицинские учреждения для
прерывания беременности [1, 7]. ВМГС Мирена не содержит эстрогенового компонента и является
наиболее приемлемым методом для послеродовой контрацепции. По некоторым данным, в 40–60%
случаев овуляция отмечается до появления первой менструации после родов (в среднем у некормящих
женщин на 45-й день) [19]. К 14-й неделе по данным УЗИ овуляция отмечается у 10,9% кормящих
грудью и у 44% – некормящих женщин, а к 25-й неделе – у 42% кормящих и 78% некормящих.
Метод лактационой аменореи обеспечивает защиту от беременности более чем на 95% в течение
первых 6 мес после родов, но при этом должны соблюдаться следующие условия: ребенку меньше 6 мес, он получает грудное молоко не менее 85% от объема всей пищи, перерыв в кормлении не превышает 3–4 ч днем и 6 ч ночью. Однако реальная ситуация по продолжительности грудного вскармливания является абсолютно противоположной. В России продолжительность грудного вскармливания составляет до 1 мес у 62% женщин, до 3 мес у 25% и до 5 мес у 12%. Концентрация левоноргестрела в 600 мл молока составляет 0,1% от его концентрации в крови матери. Нет достоверных различий в прибавке массы тела, росте, возрасте появления зубов, времени начала хождения, появлении и развитии инфекционных заболеваний, смертности детей при использовании женщиной ВМГС. Таким образом, ВМГС Мирена не оказывает влияния на качество и количество грудного молока и может использоваться через 4 нед после родов как кормящими, так и некормящими
женщинами без ограничений (категория приемлемости 1). Период до 4 нед после родов относится
к категории приемлемости 3.

Согласно критериям приемлемости ВОЗ, использование ВМГС Мирена не противопоказано (категория
приемлемости 1) женщинам с семейным анамнезом тромбофлебита и тромбоэмболии легочной артерии; варикозным расширением вен и поверхностным тромбофлебитом; с неосложненным клапанным пороком сердца; при планировании радикальной хирургической операции без длительной иммобилизации, малоинвазивных процедурах; контролируемой гипертензии ниже 160/100 мм рт.ст. в настоящее время или в анамнезе. Использование ВМГС целесообразно в связи с тем, что ожидаемая польза от ее применения в целом превосходит теоретический или доказанный риск (категория 2) у женщин с тромбозом глубоких вен, тромбоэмболией, инсультом в анамнезе; поражением клапанного аппарата сердца, осложненной легочной гипертензией, фибрилляцией предсердий бактериальным эндокардитом; гипертензией выше 160/100 мм рт. ст.; сочетанием нескольких факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии (курение, ожирение, сахарный диабет, гипертензия и др.); при планируемой радикальной хирургической операции с длительной иммобилизацией; при выявлении тромбогенных мутаций и установлении гиперлипидемии. Однако при всех вышеперечисленных
со стояниях необходима консультация врача.

Известно, что стероиды по-разному влияют на сосудистую стенку. Так, эстрогены оказывают сосудорасширяющее действие на артерии и вены, а гестагены – сосудосуживающее действие на артерии и не влияют на венозную стенку сосудов. ВМГС обычно не рекомендуется при следующих заболеваниях (категория 3, ВОЗ): текущем эпизоде венозной тромбоэмболии, ишемической болезни сердца, антифосфолипидном синдроме [4]. Однако нет данных, позволяющих предположить, что использование ВМГС повышает риск венозной тромбоэмболии, ишемической болезни сердца или инсульта, так как при этом концентрация левоноргестрела в сыворотке крови значительно ниже, чем при использовании других средств контрацепции, содержащих только гестагены. Использование Мирены не приводит к изменениям в системе гемостаза, углеводного обмена и липидном спектре крови, не оказывает влияния на активность ферментов печени [6].

Согласно медицинским критериям показаний к использованию противозачаточных средств ВОЗ, применение Мирены не противопоказано (категория 1) при активном течении гепатита, носительстве вируса гепатита и хроническом течении гепатита без нарушения функции печени; при холестазе в анамнезе у женщин во время беременности; при легком компенсированном циррозе. Использование ВМГС целесообразно (категория 2) при клинически выраженных и бессимптомных заболеваниях желчного пузыря, после холецистэктомии и медикаментозного лечения; при холестазе в анамнезе, обусловленном применением ОК; при доброкачественной фокальной нодулярной гиперплазии печени. Доказанo, что эффективность ВМГС при приеме ферментиндуцирующих печеночных препаратов не снижается [2]. Мирена обычно не рекомендуется (категория 3) при тяжелых заболеваниях печени (тяжелый декомпенсированный цирроз, гепатоцеллюлярная аденома и карцинома). Однако при этом существует только теоретический риск в связи с возможным влиянием на процессы обмена веществ и рост опухоли.

Глобальной проблемой человечества в XXI веке является ожирение. По статистическим данным, 1,7 млрд человек в мире страдают от ожирения или избыточной массы тела. По прогнозам, к 2025 г.
в мире от ожирения будут страдать 40% мужчин и 50% женщин. Сопутствующими заболеваниями
ожирения являются артериальная гипертензия, варикозное расширение вен, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2-го типа, бесплодие и др. ОК, субдермальные импланты, влагалищные кольца из-за большой массы тела у таких женщин могут быть малоэффективными, а после абортов и стерилизации возможны послеоперационные осложнения. Известно, что ВМГС Мирена не оказывает
негативного влияния на липидный спектр крови и параметры системы гемостаза. Ожирение с индексом массы тела более 30 относится к категории приемлемости 1 [18].

ВМГС Мирена может применяться без ограничений при гестационном сахарном диабете в анамнезе (категория 1, ВОЗ). Сахарный диабет 1-го и 2-го типа с сосудистыми осложнениями (нефропатия,
ретинопатия и нейропатия) относятся к категории приемлемости 2.

Использование Мирены не рекомендуется в любом возрасте при наличии очаговой мигренеподобной симптоматики (категория 3, ВОЗ). Отсутствие очаговых проявлений относятся к категории приемлемости 2, женщины, отмечающие не мигренеподобные боли, симптомы эпилепсии и депрессивные расстройства, могут использовать ВМГС без ограничений (категория 1, ВОЗ). Данные
по биполярному психозу, послеродовой депрессии отсутствуют. Применение ВМГС Мирена у женщин с рассеянным склерозом и с нарушениями способности к обучению относится к категории 1.

ВМГС Мирена успешно применяется при меноррагиях – уменьшает кровопотерю на 97% в течение
12 мес; 66% женщин отмечают олигоменорею или аменорею. Она более эффективна, чем другие консервативные методы лечения меноррагии, столь же эффективна и приемлема, как абляция эндометрия, требует меньших затрат по сравнению с гистерэктомией [5, 11, 16]. По некоторым данным [13], женщины с меноррагией, вызванной наследственными заболеваниями крови (13 случаев ангиогемофилии, 2 случая дефицита фактора XI), использовали ВМГС Мирена. В результате 56% женщин с ранее неэффективным лечением отметили развитие аменореи. Через 9 мес у всех женщин по визуальной шкале оценок снизилась кровопотеря во время менструации. Побочные явления не зафиксированы. Использование Мирены не противопоказано (категория 1, ВОЗ) при талассемии, серповидноклеточной анемии и железодефицитной анемии. ВМГС при данной патологии дает лечебный и профилактический эффект.

Применение ВМГС при миоме матки относится к категории приемлемости 1. Данные об объеме матки и величине миомы матки до и после введения ВМГС представлены в табл. 4 .

Рак молочной железы в настоящее время (категория 4, ВОЗ) и в анамнезе без рецидивов в течение
5 лет (категория 3, ВОЗ) является противопоказанием к использованию ВМГС. Тем не менее в ходе
когортных исследований после выхода на рынок препарата в течение 5 лет в группах из 17 360 женщин в возрасте 30–54 лет, применявших Мирену, не получено данных о повышении риска возникновения рака молочной железы [20] . ВМГС можно использовать у женщин с доброкачественными заболеваниями молочных желез и отягощенной наследственностью (категория 1, ВОЗ) [14].

Согласно медицинским критериям приемлемости контрацептивов, ВМГС Мирена не рекомендовалась (категория 3, ВОЗ) при иммунодефицитных состояниях [3]. Однако предыдущая рекомендация была основана на теоретических заключениях. Доказательства повышенного риска распространения вируса, риска воспалительных заболеваний органов малого таза или переноса вируса отсутствуют. ВМГС не противопоказана ВИЧ-позитивным и больным СПИДом женщинам при использовании антиретровирусных препаратов при наличии результатов анализов на инфекции, передающиеся половым путем (категория 2).

Таким образом, ВМГС Мирена является высокоэффективным, безопасным и удобным методом контрацепции для длительного применения. Может широко применяться у здоровых женщин различных возрастных и социальных групп, у женщин групп высокого риска и у женщин с гинекологическими заболеваниями согласно медицинским критериям приемлемости использования методов контрацепции 2009 г.