Бурное развитие нового направления в медицине – сомнологии, или медицины сна, диктует необходимость мультидисциплинарного подхода практически во всех дисциплинах и медицинских специальностях [3, 4]. Известно, что сон — физиологическое состояние, периодически сменяющее бодрствование и характеризующееся у человека отсутствием сознательной психической деятельности, значительным снижением реакций на внешние раздражители. Данный процесс жизненно необходим и характеризуется цикличностью, периодичностью, существенным ограничением двигательной активности, снижением тонуса мышц опорно-двигательного аппарата и снижением реакции на стимулы [1, 2, 5, 9].
С наступлением беременности сон меняется у большинства женщин, появляются жалобы на отсутствие чувства отдыха после сна, боли в спине и судороги икроножных мышц [8]. Эффективность сна снижается, несмотря на то что общее время в постели увеличивается. Это связано с увеличением числа ночных пробуждений (время засыпания при этом может не изменяться) [6]. Во время беременности в организме женщины происходит множество физиологических изменений, которые могут предрасполагать к развитию или усилению существующих ранее нарушений сна, в том числе и нарушений паттерна дыхания во время сна, т.е. развитию синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ сна. Однако до настоящего времени исследования сна у беременных единичны, а результаты крайне противоречивы. Недостаточно изучены нарушения сна у беременных женщин с экстрагенитальной
патологией, прежде всего, с артериальной гипертензией (АГ) и ожирением.
Целью данного исследования явилось исследование сна у беременных с экстрагенитальной патологией посредством полисомнографического (ПСГ) мониторинга.
Материал и методы исследования
В исследование были включены 400 беременных в III триместре, которые были анкетированы с помощью расширенного опросника Стэнфордского центра изучения сна. По результатам анкетирования были выявлены 246 (78%) женщин, которые указали на нарушения сна, представленные в виде трех основных патологических состояний: инсомния (66,5%), синдром
беспокойных ног (42%), обструктивные нарушения дыхания во время сна (ОНДС) (39,5%). Для участия в ПСГ исследовании была отобрана 31 беременная в III триместре. Все беременные основной группы были разделены по следующему принципу, заложенному в критерии включения: 1-ю группу составили 32 беременные с АГ, ожирением, без клинических проявлений ОНДС; 2-ю группу составили 36 беременных с АГ, ожирением, с наличием клинических проявлений ОНДС. Клиническими проявлениями
ОНДС являются храп с остановками дыхания, повышенная дневная сонливость и частые ночные пробуждения вследствие затрудненного дыхания во время сна.
ПСГ проводилась по стандартной методике в специально оборудованной комнате, в обстановке, максимально приближенной к домашним условиям, с использованием системы GRASS-TELEFACTOR Twin PSG (Comet) c усилителем As 40 с интегрированным модулем для сна SPM-1 (USA). Наложение электродов и датчиков, монтаж и физиологическую калибровку, устранение возможных артефактов, определение и оценку стадий сна мы проводили в соответствии с рекомендациями и критериями американских экспертов A. Rechtschaffen и A. Kales (1984).
Исследование фетальной гемодинамики проводили на ультразвуковом аппарате «Philips IU22» с определением систоло-диастолического отношения (СДО) кривых скоростей кровотока (КСК) в средней мозговой артерии(СМА), нисходящей части аорты плода и артерии пуповины. Нейросонографию выполняли на аппарате GE Logicbook по методике К.В. Ватолина (2000), допплерометрическое исследование новорожденным проводили в 1-й и 3-й дни жизни с определением индекса резистентности (ИР) в передней мозговой артерии (ПМА). Газовый состав крови определяли на газовом анализаторе «ABL».
Результаты исследования и обсуждение
При анализе полученных данных обращали особое внимание на наиболее информативные показатели: продолжительность поверхностного (I–II стадии) и глубокого сна (III–IV стадии), продолжительность фазы быстрого сна (ФБС), оценивали электроэнцефалографическую (индекс реакций ЭЭГ-активаций) и респираторную активность – индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ), наличие храпа и его интенсивность
(индекс храпа), а также процентное насыщение крови кислородом (SaO ) во время ночного сна
(табл. 1).
Таблица1. Структура и основные характеристики ночного сна,по данным ПСГ-мониторинга, Me, min ÷ max.
Результаты исследования демонстрируют изменение структурной организации и некоторых основных характеристик сна по сравнению с группой контроля у пациенток как 1-й, так и 2-й группы.
Однако при сравнительном анализе структуры сна у беременных 2-й группы были выявлены значительные изменения по сравнению с беременными без ОНДС и группой контроля, характеризующиеся нарушением цикличности и грубой фрагментацией сна (рис. 1, 2, см. на вклейке).
Установлено, что беременные 2-й группы засыпали вдвое быстрее, чем женщины без ОНДС в 1-й группе (p<0,05), что демонстрирует показатель латенции ко сну, и в 1,87 раза быстрее по сравнению с контролем (p<0,05). Однако следует отметить, что за счет избыточной фрагментации сна у них в 2,6 раза ( p<0,05)увеличивалосьобщее время бодрствования в течение ночи (Wake After Sleep Onset-WASO) по сравнению со здоровыми беременными, но в 1,6 раза ( p<0,05) уменьшалось по сравнению с обследуемыми 1-й группы. У пациенток 2-й группы отмечалось достоверное увеличение продолжительности поверхностного сна (I–II стадии) – в 1,32 раза относительно 1-й группы и в 1,56 раза по сравнению с контролем. Одновременно отмечалось снижение длительности глубоких стадий сна (III–IV стадии) – в 1,43 и 1,56 раза ( p<0,05) соответственно в 1-й и 2-й группах. Также наблюдалась тенденция к сокращению времени, приходящегося на долю ФБС по сравнению с 1-й группой, и достоверное уменьшение данного показателя относительно контрольной группы.
При исследовании структуры сна в 1-й группе беременных женщин выявлены менее выраженные нарушения, так как в целом циклическая организация сна была относительно сохранна, хотя отмечалось нарушение длительности отдельных стадий и фаз сна.
Следует отметить, что количество времени, требуемого для засыпания (латенция ко сну), у женщин 1-й группы было достоверно выше, чем во 2-й группе, однако значимо не отличалось от аналогичных показателей в группе контроля. При этом выявлено статистически значимое увеличение общего времени, проведенного в состоянии бодрствования после пробуждения в течение ночи (WASO) – в 1,6 раза по сравнению со значениями во 2-й группе и в 4,5 раза относительно контроля, что в целом привело к сокращению общей продолжительности ночного сна. Констатировано, что в 1-й группе продолжительность I–II стадий сна значимо превышала контрольные величины, но была достоверно
меньше (в 1,43 раза), чем во 2-й группе. В группе женщин без ОНДС отмечалось уменьшение
общей продолжительности ФБС – в 2,1 раза (p<0,05) относительно аналогичного показателя в контрольной группе. При этом достоверных различий по длительности медленно-волнового сна по сравнению с контролем, а также продолжительности ФБС относительно значений, полученных во 2-й группе, выявлено не было.
Учитывая тот факт, что во время беременности изменяется порог возбудимости коры больших полушарий, который снижается в начальные сроки и повышается по мере прогрессирования
беременности [3], а также наличие у обследуемых беременных женщин определенных нарушений
организации сна, большой интерес для нас представило выявление электроэнцефалографических паттернов (реакций ЭЭГ-активаций), возникающих в течение ПСГ-мониторинга. F. Raschke (2001) описал их как ограниченное во времени изменение функционального состояния, при котором организм повышает состояние возбуждения с низкого уровня на более высокий [7]. При сравнительном анализе соответствующих данных у беременных, страдающих ожирением, АГ и ОНДС (2-я группа) было выявлено значительное увеличение количества активационных сдвигов на ЭЭГ как относительно контроля, так и при сравнении с группой беременных без ОНДС. Индекс реакций ЭЭГ-активаций у
этой когорты женщин в 1,7 раза ( p<0,05) превышал значения данного показателя у женщин 1-й группы и в 2,1 раза ( p<0,05) – показатели контрольной группы. В то время как у беременных 1-й группы, страдающих АГ и ожирением, значения данного индекса достоверно не отличались от показателей контроля, была отмечена тенденция к его повышению относительно значений, зарегистрированных у здоровых беременных женщин (группа контроля).
При сравнительной оценке паттерна дыхания было выявлено наличие периодических эпизодов храпа различной частоты и звучности: индекс храпа во 2-й группе в среднем составил 65 (min 41÷max 87,9) событий/час, в 1-й группе – 33 (min 31,2÷max 37) события/час, в то время как в контрольной группе подобных эпизодов не зарегистрировано. Нарушения дыхания во время сна в виде эпизодов обструктивного апноэ/гипопноэ также были зафиксированы в обеих группах, однако среднее значение ИАГ в группе беременных с ожирением, АГ и нарушениями дыхания во время сна превышало значение данного показателя у беременных 1-й группы в 3,05 раза (p<0,05) и в 6,4 раза (p<0,05) – у беременных женщин из группы контроля. Необходимо отметить, что каждый подобный эпизод сопровождался увеличением частоты сердечных сокращений на 10 уд./мин и более, а также снижением среднего уровня насыщения крови кислородом (десатурацией) в интервале от 2 до 12,2% (p<0,05) относительно значений данного показателя у двух других обследуемых групп. Следует сказать, что в 1-й группе беременных среднее значение ИАГ составило 5,9 (min 5,4÷max 6,5) событий/час при нормативном значении данного показателя для взрослого человека до 5 событий/час.
В результате проведенных исследований нами установлено, что эпизоды апноэ/гипопноэ во время ночного сна у беременных со снижением показателей сатурации крови сопровождаются изменениями состояния плода, в частности двигательной активности и сердечной деятельности, в виде учащения частоты сердечных сокращений, что свидетельствует, вероятно, о гипоксемии плода в данный период. Обсуждая полученный факт, нами проведено изучение фетальной гемодинамики, газового состава периферической крови у новорожденных.
Исследование СДО КСК в артерии пуповины при неосложненном течении беременности характеризуется снижением показателя СДО с 3,1 до 2,1 в 38 нед гестации. В СМА в 28 нед отмечен прогрессивный рост периферического сопротивления и связанное с этим снижение интенсивности мозгового кровотока, снижение периферического сопротивления в сосудах пуповины свидетельствует о направлении потока крови к внутренним органам.
При АГ у беременных с ОНДС нами отмечено самое высокое периферическое сопротивление в сосудах пуповины, которое не сопровождалось прогрессивным ростом периферического сопротивления в СМА, что свидетельствует о дилатации мозговых сосудов с 34 нед. У беременных с АГ и ОНДС определяется спазм нисходящей части аорты, что, возможно, приводит к ограничению перфузии кислорода у плода и является одним из механизмов развития гипоксии и задержки внутриутробного развития плода.
Для оценки состояния плода было изучено кислотно-щелочного состояния (КЩС) пуповинной крови (табл. 2).
Таблица 2. Показатели СДО КСК СМА, нисходящей части аорты плода и артерии пуповины
у беременных с АГ, ожирением и ОНДС.
Из приведенных данных следует, что самые благоприятные показатели КЩС наблюдались в контрольной группе. Начальные признаки гипоксемии и ацидемии наблюдались у беременных с АГ и ожирением. Наиболее неблагоприятные показатели КЩС отмечались в группе беременных с АГ, ожирением и ОНДС, указывающие на длительно существующую внутриутробную гипоксию плода (табл. 3).
Таблица 3. Показатели КЩС пуповинной крови.
При анализе данных нейросонографического исследования у обследованных новорожденных всех групп выраженных патологических изменений не отмечено.
Изучение церебральной гемодинамики на 1-е и 3-и сут жизни новорожденных от матерей контрольной группы существенных изменений также не установило, ИР в ПМА составил в первые сут 0,64±0,01; на третьи сут – 0,63±0,01. Анализируя данные допплерометрического исследования, необходимо отметить, что при АГ и ожирении у матери у новорожденных ИР в ПМА был повышен и составлял 0,71±0,03, что свидетельствовало о гипоперфузии (р<0,05). В динамике на 3-е сут ИР в ПМА существенно снизился и составил 0,63±0,06 (р<0,05). У новорожденных от матерей с АГ, ожирением и ОНДС ИР в ПМА на 1-е и 3-и сут был повышен, что указывало на снижение кровотока в бассейне ПМА (0,71±0,03 и 0,74±0,06).
При сравнении оценки по шкале Апгар на 1-й и 5-й мин установлено, что в контрольной группе 100% новорожденных были оценены при рождении на 7–10 баллов, при ОНДС – 83,3%; при АГ, ожирении – 97,5%. Оценка по шкале Апгар 4–6 баллов определялась в 2,5% у новорожденных от матерей с АГ, ожирением, без ОНДС и у 16,6% – при ОНДС (р<0,05).
Обсуждая полученные данные, необходимо вспомнить, как происходит адаптация фетоплацентарной системы в ответ на гипоксемию. Во-первых, происходит повышение эффективности захвата кислорода, замедление роста, сохранение аэробного типа метаболизма в тканях. Затем происходит процесс компенсации фетоплацентарной системы в ответ на гипоксемию: выделение стрессорных гормонов, перераспределение кровотока, переход на анаэробный тип метаболизма в периферических тканях, сохранение аэробного типа метаболизма в тканях жизненно важных органов. Гипоксемия длится днями, неделями, а фетоплацентарная система очень чувствительна к различным воздействиям и невозможно определить, когда произойдет срыв компенсации гипоксемии у плода. Финал – это декомпенсация фетоплацентарной системы, когда происходит максимальное распределение кровотока, переход на анаэробный тип метаболизма во всех тканях, развитие сердечной недостаточности.
Таким образом, предполагается определенная реакция плода в ответ на хроническую гипоксемию матери с ОНДС.
Применение ПСГ-мониторинга позволяет выявить патологические феномены у беременных с нарушениями дыхания во время сна. Постоянное и длительное по времени состояние гипоксемии, в конечном итоге, приводит к срыву адаптационных возможностей плода и развитию хронической внутриутробной гипоксии, задержке внутриутробного развития плода, что в свою очередь повышает риск перинатальной заболеваемости и смертности. Данный факт диктует необходимость разработки новых патогенетических методов ранней профилактики и коррекции как осложнений беременности, так и исходов родов, что и является целью наших дальнейших исследований.
