Преждевременные роды (ПР) были и остаются одной из глобальных проблем среди акушерских осложнений в связи с недостаточным пониманием патогенеза и многогранностью этиологии [1–4].
Известно, что 40% ПР обусловлены инфекционными факторами, а экстремально ранние и ранние ПР имеют инфекционную этиологию в 80% случаев [5–7]. При этом преобладающей причиной инициации родовой деятельности является разрыв плодных оболочек, составляющий 34–56% всех преждевременных родов [1, 7–9]. Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) тесно связан с перинатальной инфекцией, повышая в 10 раз риск неонатального сепсиса, перинатальной и младенческой смертности, а также гнойно-септических осложнений у матери [10–14]. Однако имеются исследования, где авторы указывают не только на изолированную роль инфекционного агента, но и большую значимость дисбиотических нарушений во влагалище, что приводит к запуску локальной воспалительной реакции у женщин с ПР [5, 8, 10, 15]. Кроме того, известно, что иммунные механизмы, приводящие к нарастанию провоспалительного профиля, наблюдаются у женщин с ПР на разных сроках гестации [9, 12, 14, 16–20]; но все еще не выработаны регламентированные методы коррекции данных изменений в связи с отсутствием доказательств.
Цель исследования: оценить прогностическую ценность состояния микробиоценоза и профиля экспрессии генов иммунного ответа в репродуктивном тракте беременных на реализацию ПР.
Материалы и методы
Выполнено когортное проспективное исследование среди пациенток, госпитализированных с угрозой ПР, конечной точкой которого являлся акушерский исход.
В исследование были включены 228 женщин с ПР через естественные родовые пути в сроках 22,0–37,0 недели, которые были разделены на группы согласно принятой классификации: группу 1 составили 52 женщины с экстремально ранними ПР (22,0–27,6 недели беременности); группу 2 – 56 рожениц с ранними ПР (28,0–31,6 недели); группу 3 – 60 пациенток с ПР (32,0–33,6 недели); группу 4 – 60 женщин с поздними ПР (34,0–37,0 недели).
Также были выделены группы сравнения: 100 беременных с угрозой ПР, беременность которых была пролонгирована до доношенного срока, и 72 женщины с физиологически протекающей беременностью, родоразрешенные в сроках 37,0–41,0 недели.
Учитывая различный генез, каждая группа была разделена на подгруппы: с преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРПО) и со спонтанным началом родовой деятельности (СПР) без ПРПО. В группе женщин, родоразрешенных в сроках 22,0–27,6 недели: ПРПО – 28, СПР – 24; в группе 28,0–31,6 недели: ПРПО – 30, СПР – 26; у женщин, родоразрешенных в сроках 32,0–33,6 недели: ПРПО – 35, СПР – 25; в группе 34,0–37,0 недели: ПРПО – 32, СПР – 28. Суммарно 125 беременных с ПРПО и 103 пациенток с СПР.
Критерии включения: одноплодная беременность, угроза ПР в сроках 22,0–36,6 недели беременности; I период ПР; ПРПО в сроках 22,0–36,6 недели беременности.
Критерии исключения: многоплодная беременность, тяжелая экстрагенитальная патология; тяжелая акушерская патология, требующая элективного досрочного родоразрешения; отслойка плаценты; задержка роста плода; врожденные пороки развития плода; многоплодная беременность; наличие инфекций, передающихся половым путем; ВИЧ инфицированные беременные.
На проведение исследовательской работы было получено одобрение этического комитета ФГБУ «НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России, все пациентки подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
В рамках исследования были проведены изучение микробиоценоза влагалища с помощью метода «Фемофлор» («ДНК-технология», Россия) и определение локальной воспалительной реакции по уровню экспрессии мРНК генов цитокинов во влагалищных соскобах («Иммуноквантекс», «ДНК-технология», Россия).
Взятие биоматериала осуществлялось цитощеткой раздельно из цервикального канала и влагалища. Во избежание деградации мРНК материал помещали в пластиковую пробирку, содержащую 500 мкл среды для стабилизации РНК (лизирующий раствор из комплекта реагентов для выделения ПРОБА-НК (ООО «НПО ДНК-Технология», Россия)).
Статистический анализ
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы SPSS Statistics 23.0. Для количественных признаков рассчитывали медиану и интерквартильные интервалы (Ме (Q25; Q75)) и применяли непараметрические методы сравнения несвязанных признаков – критерий Манна–Уитни (Mann–Whitney (U)) при сопоставлении двух групп. При сравнении частот применяли критерий χ2 Пирсона (Pearson chi-square) с поправкой на непрерывность или точный критерий Фишера в зависимости от размера сравниваемых групп. В случае, если хотя бы одна страта была менее 1 наблюдения, использовали точный критерий Фишера c поправкой Вальда путем добавления 0,5 в каждую ячейку четырехпольной таблицы [21].
При сравнении групп учитывали поправку Бонферрони на множественные сравнения. Критический уровень значимости рассчитывали по формуле αисходный/n, где αисходный=0,05, а n – количество сравнений. Для 4 групп критический уровень составил 0,05/3=0,017.
Результаты и обсуждение
Возраст женщин, включенных в исследование, варьировал от 18 лет до 41 года. При анализе соматического и гинекологического статуса хронический цистит встречался статистически значимо чаще в группах 2 (16/56, 28,5%) и 3 (18/60, 30,0%) относительно групп 1 (6/52, 11,5%, р=0,033 и 0,021 соответственно) и 4 (8/60, 13,3%, р=0,065 и 0,045 соответственно); хронический пиелонефрит в группах 1 (17/52, 32,7%) и 2 (19/56, 33,9%) относительно групп 3 (8/60, 13,3%, р=0,022 и 0,015 соответственно) и 4 (6/60, 10,0%, р=0,004 и 0,003 соответственно). По характеристике менструальной функции в исследуемых группах значимых различий выявлено не было; хронический сальпингоофорит превалировал в группе 2 (13/56, 23,2%) относительно 3-й (6/60, 10,0%, р=0,078) и 4-й (5/60, 8,3%, р=0,039) групп. При анализе частоты встречаемости инфекционно-воспалительных заболеваний бактериальный вагиноз, как и вульвовагинальный кандидоз, чаще встречался в группах 1 и 2, тогда как уреаплазменная инфекция чаще встречалась в группе 1; однако статистически значимых различий между группами получено не было. Анализ репродуктивного анамнеза выявил, что чаще встречалось самопроизвольное прерывание беременности в группе 2 (15/56, 26,8%), что было статистически значимо выше относительно групп 3 (6/60, 10,0%) и 4 (6/60, 10,0%, р=0,029 и 0,029 соответственно). Неразвивающиеся беременности встречались в 1-й группе у 16/52 (30,8%), во 2-й – у 7/56 (12,5%), в 3-й – у 5/60 (5,8%), в 4-й – у 6/60 (10,0%), что было статистически значимо чаще в группе 1 (р=0,033, 0,003, 0,008 соответственно). ПР в анамнезе в исследованных группах встречались в группе 1 – у 14/52 (26,9%), в группе 2 – у 16/56 (28,6%), в группе 3 – у 8/60 (13,3%), в группе 4 – у 7/60 (11,7%), что также было статистически значимо выше в 1-й и 2-й группах относительно 4-й группы (р=0,052 и 0,035).
Таким образом, проведенный нами анализ клинико-анамнестических данных обследованных пациенток позволяет с достаточно высокой вероятностью выделить такие факторы риска ПР, как хронические воспалительные заболевания мочевыводящей системы и органов малого таза, а также отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (самопроизвольные выкидыши, неразвивающаяся беременность и ПР в анамнезе).
Первым этапом в нашем исследовании были проведены определение видового состава микробиоценоза и оценка локальной воспалительной реакции во влагалище у женщин с ПР в сроках 22,0–37,0 недели со спонтанным началом родовой деятельности и ПРПО.
Анализ состояния микробиоценоза влагалища выявил, что в группе женщин со спонтанными ПР в сроках 22,0–37,0 недели (рис. 1а) у 62/103 (60,2%) встречались дисбиотические изменения. Более глубокий анализ структуры женщин с дисбиозом влагалища выявил наличие изолированного дисбиоза влагалища в 12/103 (11,6%) случаях и сочетания дисбиотических изменений с локальным воспалением во влагалище у 50/103 (48,6%) пациенток. Также было выявлено, что у 32/103 (31,1%) женщин в данной группе встречалось изолированное локальное воспаление без дисбиотических изменений. При этом нормоценоз у женщин со спонтанными ПР в сроках 22,0–37,0 недели встречался всего в 9/103 (8,7%) случаях.
При анализе группы женщин с ПРПО (рис. 1б) в сроках 22,0–37,0 недели выявлено, что у 90/125 (72,0%) беременных имелось наличие дисбиоза во влагалище. Структурный анализ беременных с дисбиозом влагалища выявил наличие изолированного дисбиоза в 26/125 (20,8%) случаях и сочетания локального воспаления с дисбиотическими изменениями во влагалище в 64/125 (51,2%) случаях. Изолированное локальное воспаление во влагалище без дисбиотических изменений было выявлено у 23/125 (18,4%) беременных с ПРПО. При этом нормоценоз у беременных с ПРПО в недоношенном сроке гестации встречался всего в 12/125 (9,6%) случаях.
В связи с полученными результатами интересными были обследование и анализ пациенток с осложнением в виде угрозы ПР, беременность которых пролонгировалась до доношенного срока (рис. 1в). Среди данной группы пациенток был выявлен значимый процент беременных с нормоценозом влагалища, который составил 40/80 (50%); при этом процент беременных с наличием дисбиотических изменений во влагалище – 27/80 (33,8%). Анализ структуры пациенток с наличием дисбиоза во влагалище выявил всего 9/80 (11,3%) беременных с локальным воспалением в сочетании с дисбиозом и 18/80 (22,5%) с изолированным дисбиозом без воспалительных нарушений. Количество женщин с изолированным локальным воспалением в данной группе составил 13/80 (16,3%).
Также нами был проведен анализ видового состава микробиоценоза влагалища и локального иммунитета у беременных с физиологическим течением беременности и родоразрешением в доношенном сроке гестации со спонтанным началом родовой деятельности (рис. 1г). Количество беременных с нормоценозом влагалища в этой группе составило 53/72 (73,6%); при этом частота встречаемости дисбиотических изменений во влагалище была выявлена у 13/72 (18%) беременных. Детальный анализ структуры пациенток с наличием дисбиоза во влагалище выявил всего 5/72 (6,9%) беременных с локальным воспалением в сочетании с дисбиозом и 8/72 (11,1%) с изолированным дисбиозом без воспалительных изменений. Женщины с изолированным локальным воспалением встречались в 6/72 случаях (8,3%).
Таким образом, при сравнительной оценке состояния микробиоценоза влагалища у пациенток с угрозой ПР, беременность которых была пролонгирована до доношенного срока, и женщин с физиологическим течением беременности статистически значимых различий не выявлено.
Выявлены статистически значимые различия между группами женщин с ПР (спонтанные ПР, ПРПО) и нормальным течением беременности. Частота встречаемости дисбиоза в сочетании с локальным воспалением была выше у женщин со спонтанными ПР (р=5,02×10-15) и ПРПО (р=2,01×10-15). При этом нормоценоз в группе женщин с нормальным течением беременности встречался статистически значимо чаще в сравнении с ПРПО (р=1,2×10-21) и спонтанными ПР (р=3,3×10-18). Состояние микробиоценоза влагалища и частота встречаемости локального воспаления у пациенток с угрозой ПР, которые закончились своевременными родами, не имели существенных отличий от таковых у пациенток группы сравнения (рис. 1 а-г).
Учитывая полученные данные, вторым этапом нами было принято решение провести сравнительный анализ частоты встречаемости различных состояний микробиоты влагалища и наличия локального воспаления в группах женщин со спонтанным развитием родовой деятельности и ПРПО в разные сроки гестации в сравнении с группой женщин со своевременными родами, беременность которых осложнилась угрозой ПР, и физиологическим течением беременности на аналогичных сроках гестации. Долю пациенток с соответствующим состоянием в группах сравнивали с помощью метода χ2.
У пациенток с экстремально ранними ПР (рис. 2а) сочетание дисбиотических изменений во влагалище с локальным воспалением было выявлено в 100% (28/28) случаев у женщин с ПРПО и в 75% (18/24) случаев у женщин со спонтанными ПР, что было статистически значимо (р=6,6×10-3). Также дисбиоз в сочетании с локальным воспалением статистически значимо чаще встречался в группе спонтанных ПР в сравнении с группой женщин с угрозой ПР – 0/25 (0%) (р=1,1×10-8) и с физиологическим течением беременности – 2/25 (8%) (р=1,8×10-6). В группе женщин с ПРПО частота встречаемости дисбиоза в сочетании с локальным воспалением также была статистически значимо выше в сравнении с нормальным течением беременности (р=1,6×10-10). Случаи нормоценоза у женщин со спонтанными ПР составили 3/24 (13%), что было достоверно ниже в сравнении с беременными с угрозой ПР, где нормоценоз встречался в 16/25 (64%) (р=2,0×10-4) и физиологическим течением беременности – 17/25 (68%) случаях (р=7,7×10-5). Обращает на себя внимание, что у женщин с экстремально ранними ПР с ПРПО случав нормоценоза выявлено не было. При сравнительном анализе состояния микробиоценоза и локального воспаления во влагалище у женщин с угрозой ПР и физиологическим течением беременности значимых различий получено не было. Обращают на себя внимание случаи изолированного воспаления, которые встречались при угрозе ПР в сроках 22,0–27,6 недели у 3/25 (12,0%) пациенток и при физиологическом течении беременности – у 3/25 (12%).
У пациенток с ранними ПР (рис. 2б) случаи сочетания дисбиотических изменений с локальным воспалением во влагалище составили 19/30 (63%) у женщин с ПРПО, что было статистически значимо выше в сравнении с женщинами с физиологическим течением беременности, где такое сочетание встречалось у 2/25 (8%) (р=2,6×10-5), а также при сравнении с пациентками со спонтанными ПР – 18/26 (69%) случаев (р=7,5×10-6). Нормоценоз у женщин с ПРПО в данной группе встречался всего в 2/30 (7%) случаях, что было статистически значимо ниже (р=1,9×10-6) в сравнении с женщинами с физиологическим течением беременности, где случаи нормоценоза составили 17/25 (68%). В исследованной нами группе женщин со спонтанными ПР в сроках 28,0–31,6 недели случаев нормоценоза выявлено не было. В данной группе женщин также не было выявлено достоверных различий в частоте изолированного дисбиоза, который встречался у 7/30 (23%) женщин с ПРПО и у 4/26 (15%) со спонтанными ПР в сравнении с контрольными группами, где изолированный дисбиоз встречался у 3/25 (12%) женщин с угрозой ПР и у 3/25 (12%) с нормальным течением беременности.
Оценка микробиоценоза и локального иммунитета влагалища у женщин с ПР (рис. 2в) в сравнении с беременными, родоразрешенными в доношенном сроке, также показала статистически значимые отличия. Так, у беременных с ПРПО сочетание дисбиоза с локальным воспалением влагалища встречалось в 10/35 (29%) случаях, что было значимо выше в сравнении с нормальным течением беременности, где такое сочетание встречалось у 2/25 (8%) женщин (р=4,0×10-4). Также статистически значимые отличия были выявлены в частоте встречаемости дисбиоза в сочетании с локальным воспалением между группами со спонтанными ПР – 12/25 (48%) случаев и нормальным течением беременности (р=1,0×10-4). Случаев сочетания дисбиоза с локальным воспалением у беременных с угрозой в данной группе выявлено не было, что было статистически значимо ниже в сравнении с группой со спонтанными ПР, где такое сочетание встречалось у 12/25 (48%) женщин (р=8,6×10-5). При этом случаи нормоценоза в группе женщин со спонтанными ПР составили 3/25 (12%), у пациенток с ПРПО – 7/35 (20%), что также было статистически значимо в сравнении с группой беременных с нормальным течением беременности, где нормоценоз составил 17/25 (68%) (р=5,3×10-5). Обращало на себя внимание выявление пациенток с изолированным воспалением во влагалище, которое встречалось в группе женщин со спонтанными ПР в 10/25 (40%) случаев и у 4/35 (11%) обследованных пациенток с ПРПО, что было статистически значимо (р=9,0×10-4). В группах пациенток со своевременным родоразрешением изолированное локальное воспаление встречалось у 5/25 (20,0%) женщин с угрожающими ПР и у 3/25 (12%) с нормальным течением беременности.
Не менее интересные данные были получены в группе женщин с поздними ПР (рис. 2г), где также был выявлен статистически значимый процент дисбиотических нарушений в сочетании с локальной воспалительной реакцией у женщин с ПРПО – 16/32 (50%) (р=7,1×10-4) и спонтанными ПР – 5/28 (18%) (р=3,8×10-4) в сравнении с женщинами с физиологическим течением беременности, где дисбиоз в сочетании с локальным воспалением встречался у 2/25 (7%). Были выявлены достоверные различия по частоте встречаемости нормоценоза при сравнении женщин с ПРПО – 0/32 (0%) (р=7,7×10-9) и спонтанными ПР – 3/28 (11%) (р=1,7×10-5) с физиологическим течением беременности, где нормоценоз встречался у 17/25 (68%) женщин.
Обращало на себя внимание, что в группах женщин с преждевременными и поздними ПР в сравнении с экстремально ранними и ранними ПР отмечалось уменьшение количества случаев сочетания дисбиотических нарушений с локальной воспалительной реакцией при всех случаях ПР (ПРПО, спонтанными ПР); но при этом мы видим статистически значимый рост количества случаев с изолированной локальной воспалительной реакцией во влагалище на фоне нормоценоза и изолированного дисбиоза без наличия воспалительной реакции.
Выводы
Таким образом, на основании проведенных нами исследований были сделаны следующие выводы.
1. Целесообразно проводить оценку состояния микробиоценоза влагалища и профиля экспрессии генов иммунного ответа во влагалище у пациенток с угрозой ПР.
2. Нормоценоз при отсутствии локального воспаления является благоприятным прогностическим фактором. Из пациенток, госпитализированных с угрозой ПР в разные сроки гестации, беременность которых в итоге была пролонгирована до доношенного срока, у 52–64% не выявлено ни признаков нарушения микробиоценоза, ни локальной воспалительной реакции. У пациенток с физиологическим течением беременности и своевременным родоразрешением нормоценоз встречался в 68% случаев.
3. При угрозе ПР с пролонгированием и родами при доношенном сроке состояние микробиоценоза и локального воспаления соответствует группе с физиологическим течением беременности и своевременным родоразрешением.
4. Наиболее неблагоприятным с точки зрения прогноза является сочетание дисбиотических нарушений с локальным воспалением во влагалище. Такое сочетание встречается значимо чаще во всех группах ПР по сравнению с пациентками, беременность которых осложнилась угрозой, но была пролонгирована до доношенного срока, и женщинами с физиологическим течением беременности и своевременным родоразрешением.
5. В группах женщин с экстремально ранними и ранними ПР сочетание дисбиотических нарушений с локальным воспалением значимо выше в сравнении с женщинами с преждевременными и поздними ПР. При этом частота встречаемости изолированного воспаления и изолированного дисбиоза влагалища статистически значимо выше в группе женщин с ПР и поздними ПР.
6. Дисбиотические нарушения без локального воспаления не являются прогностически значимым критерием реализации ПР. Для максимальной достоверности их прогноза следует проводить комплексную оценку микробиоценоза и локального воспаления во влагалище.
7. У значительной доли пациенток с ПР, а также у беременных с угрозой ПР выявлены признаки изолированного локального воспаления на фоне нормоценоза влагалища, что требует проведения дополнительных исследований.
