В настоящее время проблема нарушения микрофлоры влагалища является одной из наиболее актуальных в гинекологической практике. Изменения в вагинальной микрофлоре могут приводить к появлению выделений из влагалища. Более 50% пациенток, обращающихся к гинекологу, предъявляют жалобы на вагинальные выделения. Причинами выделений из влагалища могут быть бактериальный вагиноз (БВ), вульвовагинальный кандидоз (ВВК), аэробный вагинит (АВ), инфекции, передаваемые половым путем (ИППП). Реже к появлению выделений из влагалища приводят цитолитический вагиноз, атрофический вагинит, а также ряд других физиологических и патологических факторов [1]. Нарушения микрофлоры влагалища широко распространены. К примеру, БВ у 5–20% женщин [2–8], ВВК – у 10–20% [4, 5, 9, 10] женщин репродуктивного возраста.
Дисбаланс вагинальной микрофлоры приводит к развитию целого комплекса осложнений, влияющих на репродуктивную функцию женщины (воспалительные заболевания органов малого таза, повышение риска развития поздних самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, постабортных эндометритов и др.) [4, 11].
Терапевтические подходы различаются для перечисленных нозологических форм, в связи с чем успех лечения зависит от правильности постановки диагноза. Важно отметить, что признаки перечисленных заболеваний не являются патогномоничными, то есть постановка диагноза по клиническим данным может представлять существенные трудности.
Наиболее часто при обследовании пациенток с вагинальными выделениями в первую очередь врач ориентируется на клинические данные, а также результаты рутинного микроскопического исследования. В то же время в литературе имеются данные о вариабельности выделений при той или иной патологии, а также о низкой чувствительности микроскопического исследования для выявления многих инфекций органов репродукции [5, 12]. В России на сегодняшний день зарегистрированы молекулярно-биологические тесты для выявления наиболее значимых микроорганизмов (наборы реагентов серии Флороценоз). При работе с высокочувствительными тестами на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР) стоит учитывать, что качественные результаты (обнаружено/не обнаружено) могут применяться только при детекции облигатно-патогенных микроорганизмов (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium и др.); для условно-патогенных микроорганизмов необходимо определение их концентрации в полученном материале, так как они могут присутствовать у здоровых лиц и не требовать назначения антибактериальной терапии [3, 5].
Цель исследования: оценить информативность клинических, микроскопических и молекулярно-биологических методов исследования для выявления ИППП, БВ, ВВК, АВ среди пациенток с жалобами на наличие вагинальных выделений.
Материал и методы исследования
Исследование проводилось на базе Научно-консультативного клинико-диагностического центра ФБУН ЦНИИ эпидемиологии (НККДЦ, Москва, Россия). В исследование были включены 200 небеременных женщин в возрасте от 17 до 44 лет, обратившихся в НККДЦ с июня 2010 года по декабрь 2011 года. Все пациентки подписывали информированное согласие на участие в исследовании. Главным критерием отбора пациенток являлось наличие жалоб на выделения из влагалища. Критерием исключения являлось употребление антибактериальных препаратов в течение предшествующих 6 недель. После осмотра от каждой пациентки получали биологический материал для проведения лабораторных исследований. Материал от всех пациенток был исследован двумя методами: микроскопия с окраской по Граму (дополнительно проводили микроскопию с оценкой по баллам Ньюджента) и ПЦР. Для окраски по Граму применяли реактивы Merk KGaA, Darmstadt, Германия. В свою очередь метод ПЦР включал 5 тестов для выявления ИППП, грибов рода Candida, генитальных микоплазм, а также бактерий, ассоциированных с развитием БВ, в количественном формате (АмплиСенс N.gonorrhoeae/C.trachomatis/ M.genitalium/T.vaginalis-МУЛЬТИПРАЙМ-FL, АмплиСенс Флороценоз /Бактериальный вагиноз-FL, АмплиСенс Флороценоз /Кандиды-FL, АмплиСенс Флороценоз /Аэробы-FL).
Полученные результаты интерпретировали следующим образом:
- Заключение «норма» устанавливалось при отсутствии признаков воспаления при осмотре, нормальных результатах микроскопии (менее 10 лейкоцитов в поле зрения, палочковая флора), отсутствии патогенных и низкой концентрации условно-патогенных микроорганизмов при проведении ПЦР;
- Заключение «вагинит неустановленной этиологии» устанавливалось при наличии лабораторных признаков воспаления (гиперемия при осмотре, полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) >10 в поле зрения; соотношение ПМЯЛ к клеткам плоского эпителия (ПМЯЛ:ЭК) >1:1) в отсутствие патогенных и условно-патогенных микроорганизмов;
- Заключение «ИППП» устанавливалось при обнаружении ДНК C. trachomatis,, N. gonorrhoeae, M. genitalium, T. vaginalis. При получении положительного результата проводилось дополнительное исследование (метод NASBA), позволяющее выявить РНК возбудителя и убедиться в его жизнеспособности;
- Заключение «ВВК» устанавливалось при обнаружении характерных клинических признаков, лабораторных признаков воспаления (ПМЯЛ:ЭК>1:1), а также обнаружении дрожжеподобных грибов при микроскопии и/или при обнаружении одного из видов Candida в концентрации выше 102 ГЭ/мл при проведении ПЦР;
- Заключение «БВ» устанавливалось по результатам оценки в соответствии с баллами Ньюджента (исследование выполнено в НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта, Санкт-Петербург); на основании заключений по данным ПЦР (АмплиСенс Флороценоз/Бактериальный вагиноз-FL).
- Заключение «АВ» устанавливалось при наличии клинических и лабораторных признаков воспаления (ПМЯЛ:ЭК>1:1), при доминировании кокковой флоры по данным микроскопии, а также при выявлении признаков АВ по данным ПЦР: снижение количества лактобактерий и замещение их аэробными микроорганизмами (энтеробактерии, стрептококки, стафилококки), то есть только в том случае, если последние доминировали в составе микрофлоры влагалища.
Для статистической обработки данных использовали программное обеспечение GraphPad Prism, версия 4.0.
Результаты исследования
Средний возраст пациенток составил 27,6±5,4 года.
У 20 пациенток (10%) при осмотре не было выявлено отклонений от нормы. Из этих пациенток у 11 (55%) по результатам лабораторного обследования также было получено заключение «норма», у 2 (10%) пациенток были обнаружены признаки воспаления по данным микроскопии, у 3 (15%) – промежуточный тип микрофлоры, у 3 (15%) – БВ, 1 (5%) – ВВК.
Из дальнейшего рассмотрения исключили 11 пациенток, у которых не было выявлено патологических изменений ни при осмотре, ни при дальнейшем обследовании.
По данным лабораторного обследования, заключение «норма» поставлено 36 (19,0%) пациенткам. Еще у 30 (15,9%) обнаружены признаки воспаления при микроскопии, при этом причина воспаления обнаружена не была ни одним из используемых методов («вагинит неустановленной этиологии»). По возможному этиологическому фактору появления выделений из влагалища пациентки распределились следующим образом: одна из ИППП обнаружена у 18 (9,5%) пациенток, причем у 8 из них (4,2%) ИППП сочетались с БВ; ВВК – у 58(30,7%) пациенток, у 15 (7,9%) из них – в сочетании с БВ, у 2 (1,1%) – в сочетании с АВ; только БВ – у 29 (15,3%) пациенток, только АВ – у 5 (2,6%) пациенток; у 13 (6,9%) пациенток был установлен промежуточный тип микрофлоры. Распределение пациенток по ведущей причине появления выделений из влагалища представлено на рис. 1.
Из 18 пациенток, у которых были обнаружены ИППП, N. gonorrhoeae обнаружена у 1 (0,5%) пациентки, C. trachomatis – у 9 (4,5%) пациенток, M. genitalium – у 6 (3,0%) пациенток, T. vaginalis – у 4 (2,0%) пациенток, причем у двух из них обнаружены сочетанные инфекции: по одному случаю C. trachomatis совместно с T. vaginalis и C. trachomatis совместно с M. genitalium.
Отдельно стоит отметить, что из 58 пациенток с ВВК у 3 (5,2%) были выявлены не-albicans виды Candida (2 случая C. glabrata и 1 случай C. krusei).
При диагностике БВ в 38 случаях (73,1%) с использованием теста «Флороценоз – Бактериальный вагиноз» был выявлен микроорганизм Atopobium vaginae, который крайне важно учитывать при построении тактики терапии.
Интересно отметить, что разные клиницисты описывают выделения пациентки, используя различную терминологию, несмотря на то что в литературе для конкретных нозологических форм (БВ, ВВК) описаны «классические» выделения (творожистые для ВВК, обильные пенистые для БВ). Оказывается, что в реальной жизни вариантов для описаний выделений, не укладывающихся в рамки «классических», достаточно много. Так, среди пациенток с патологическими выделениями врачи использовали следующие варианты описания выделений: бурые, гноевидные, гнойные, желтые, молочные, мутные, пенистые, серые, сливкообразные, слизисто-молочные, слизистые, сукровичные, творожистые. Отдельно стоит отметить, что, например, при наличии творожистых выделений по описанию врачей, по результатам лабораторных исследований, были сформированы не только заключения «ВВК», но и «норма», «вагинит неустановленной этиологии», «ИППП (C. trachomatis)», «БВ». Очевидно, что клинические признаки оказываются неспецифичными и не позволяют поставить диагноз и, соответственно, назначить лечение.
В данной работе одной из задач была оценка информативности клинических данных в диагностике различных инфекционных поражений влагалища и шейки матки. Установлено, что из 52 пациенток с БВ жидкие гомогенные выделения описаны только у 22 женщин, у всех остальных описание выделений клиницистом существенно варьирует. Классические творожистые выделения и гиперемия слизистой вульвы/влагалища были описаны у 31 из 58 пациенток с ВВК. В качестве признака наличия ИППП в данной работе рассматривалось наличие цервицита и/или вагинита. Из 18 пациенток с ИППП цервицит и/или вагинит был выявлен при осмотре в 14 случаях, однако такие же признаки были описаны и у 121 пациентки без ИППП; все пациентки (n=7) с АВ предъявляли жалобы на зуд/жжение в области наружных половых органов, при осмотре у них выявляли гиперемию слизистой влагалища. Однако эти признаки нельзя считать специфичными (такие же признаки обнаружены у 93 пациенток без АВ). Обобщенные данные по чувствительности и специфичности данных осмотра для диагностики БВ, ВВК и ИППП приведены в таблице.
Практически все случаи ИППП (17 из 18 (94,4%)) установлены исключительно на основании результатов ПЦР, в 1 случае трихомонады выявлены также при микроскопическом исследовании. Другими словами, микроскопическое исследование показало чувствительность 0% для выявления C. trachomatis, N. gonorrhoeae, M. genitalium и 25% для T. vaginalis. Обнаружение «ключевых» клеток при микроскопии позволило предположить диагноз БВ у 19 пациенток из 52. Диагноз ВВК по данным микроскопии возможно было поставить 28 пациенткам из 58. Кокки по данным микроскопии в сочетании с признаками воспаления выявлены у 6 (85.7%) пациенток с АВ. Данные по информативности микроскопического метода для каждой нозологической формы представлены на рис. 2.
Обсуждение
В данном исследовании выявлены следующие возможные причины появления вагинальных выделений у женщин репродуктивного периода (в порядке убывания частоты встречаемости): ВВК, БВ, ИППП (C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis, N. gonorrhoeae), АВ.
Показано, что информативность данных, полученных клиницистом при осмотре, невелика для всех представленных нозологий. Тот факт, что патогномоничные признаки для диагностики ИППП отсутствуют, описан давно [5], однако низкие показатели диагностической чувствительности и специфичности специфических выделений в диагностике БВ и ВВК показывают, что и для этих нозологий нельзя отталкиваться от клинических признаков при назначении лабораторных исследований. Причинами такого несовпадения могут быть как смешанные состояния, так и рецидивирующие, а также пролеченные многократно (и зачастую самостоятельно) заболевания. Важно понимать полученное несоответствие, так как в России зачастую данные осмотра являются своеобразным «скринингом» для дальнейшего назначения обследования. Как показано в данной работе, такой подход не может считаться оправданным в связи с тем, что: 1) нельзя исключить ИППП при осмотре, поэтому обследование на ИППП должно назначаться всем пациенткам, предъявляющим жалобы на наличие вагинальных выделений; 2) часто встречаются смешанные воспалительные и невоспалительные состояния, поэтому даже яркая гиперемия слизистой влагалища не позволяет исключить БВ. С другой стороны, отсутствие признаков воспаления при осмотре может рассматриваться как доказательство отсутствия ВВК у данной пациентки, однако стоит учитывать, что низкие концентрации Candida, которые могут не приводить к появлению клинических проявлений, могут вызвать развитие ВВК в дальнейшем при назначении антибактериальной терапии, например, по поводу БВ или ИППП.
В данной работе все случаи ИППП были установлены с использованием ПЦР и подтверждены с помощью NASBA. Микроскопическое исследование оказалось малоинформативным для выявления ИППП. При микроскопии мазка, окрашенного по Граму, выявить C. trachomatis или M. genitalium не представляется возможным, а чувствительность по отношению к N. gonorrhoeae и T. vaginalis в вагинальном отделяемом не превышает 50% [12]. В данном исследовании чувствительность по отношению ко всем ИППП, кроме T. vaginalis, составила 0%. Стоит отдельно отметить, что в данной выборке был обнаружен всего 1 случай гонококковой инфекции и 4 случая трихомониаза, что не позволяет строго оценивать диагностическую чувствительность микроскопии окрашенного препарата. Таким образом, методы амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР и NASBA), как показано многими авторами, наиболее эффективны для выявления ИППП.
Референсным методом для диагностики БВ в данной работе служила микроскопия мазков с окраской по Граму и оценкой баллов Ньюджента [13].
Как и в работах, проведенных ранее [14], тест «Флороценоз – Бактериальный вагиноз» продемонстрировал высокую чувствительность для диагностики БВ (91,3%), в то время как чувствительность «рутинной» микроскопии (то есть выявления только «ключевых клеток» как маркера БВ) составила 36%. Более того, в 73,1% случаев благодаря результатам теста «Флороценоз – Бактериальный вагиноз» была установлена необходимость изменения тактики терапии в связи с выявлением A. vaginae, микроорганизма, проявляющего устойчивость к метронидазолу [15, 16]. Возможно, именно отсутствие внимания к данному микроорганизму приводит к высокой частоте рецидивирования БВ и неудач терапии.
АВ – заболевание, впервые описанное как отдельная нозологическая форма только в 2002 году [17]. Поэтому данных о распространенности данного заболевания, а также об информативности методов диагностики на данный момент накоплено недостаточно. В данной работе установлено, что распространенность АВ среди пациенток, предъявляющих жалобы на наличие вагинальных выделений, составила 3,7%. Чувствительность микроскопического метода составила 86%, теста «Флороценоз – Аэробы» – 100%. Однако стоит учитывать, что аэробные микроорганизмы могут обнаруживаться и у здоровых пациенток, поэтому диагноз АВ устанавливается только при наличии признаков воспаления по данным микроскопии, а также при снижении количества лактобактерий по данным ПЦР.
Диагностическая чувствительность микроскопии для диагностики ВВК оказалась также ожидаемо невысокой (48%). Это связано с тем, что аналитическая чувствительность микроскопического метода составляет 105‑106МТ/мл, в то время как в литературе показано, что развитие ВВК возможно уже при концентрациях Candida spp. 102‑103 МТ/мл.
Кроме того, микроскопия не позволяет дифференцировать виды Candida, а это крайне важно для назначения терапии, так как «не-albicans» виды проявляют дозозависимую чувствительность или устойчивость к препаратам азолового ряда [5].
Стоит отметить, что исключить микроскопию из алгоритма обследования пациенток гинекологического профиля не представляется возможным ввиду того, что оценка степени воспалительного процесса необходима при оценке вклада условно-патогенной микрофлоры в патологический процесс и необходимости ее элиминации.
Заключение
Таким образом, нам представляется наиболее рациональным следующий подход к обследованию пациенток с вагинальными выделениями: использование микроскопического исследование мазков, окрашенных по Граму, и тестов серии Флороценоз, так как эти исследования позволяют получить исчерпывающую информацию о наличии воспаления, присутствии тех или иных патогенных и/или условно-патогенных микроорганизмов, а также построить тактику терапии. При этом очевидно, что использование микроскопии в качестве скринингового метода недопустимо в связи с крайне низкой чувствительностью метода в выявлении как ИППП, так и БВ и ВВК.
