Американская коллегия акушеров-гинекологов определяет истмико-цервикальную недостаточность (ИЦН) как состояние, являющееся осложнением беременности, при котором развивается функциональная и/или анатомическая несостоятельность шейки матки, ведущая к возможной потере беременности [1]. Более точное определение ИЦН представлено в других публикациях, согласно которым «ИЦН характеризуется укорочением длины шейки матки менее 25 мм и/или дилатацией цервикального канала более 10 мм (на всем протяжении) ранее 37 недель беременности без клинической картины преждевременных родов (ПР)» [2, 3]. ИЦН осложняет течение каждой сотой беременности [4, 5]; у женщин с повторными поздними выкидышами ИЦН встречается в каждом пятом случае и составляет 20% [5], а при ранних ПР — почти в каждом третьем случае и достигает 30% [1]. Патогенетические механизмы развития несостоятельности шейки матки начинаются с изменений, происходящих на биохимическом уровне, и приводят к структурно-функциональной реорганизации замыкательного аппарата стромы шейки матки, дезорганизации коллагеновых волокон, что клинически проявляется ее безболезненным укорочением и прогрессирующей дилатацией [6—8]. Все вышеуказанные изменения неминуемо приводят к «классическому сценарию» реализации ПР: пролабированию плодного пузыря и/или преждевременному разрыву плодных оболочек либо инициации родовой деятельности. Канадское общество акушеров-гинекологов регламентирует обязательное прохождение всеми беременными комплексного исследования вероятности развития ИЦН, которое включает детальную оценку данных акушерского анамнеза (внутриматочные вмешательства, хирургические манипуляции на шейке матки: конизация, трахелэктомия и т.д.), анализа течения и исходов предыдущих беременностей (ИЦН, спонтанные ПР, поздний выкидыш), наличия стигм дисплазии соединительной ткани (как частный случай — синдром Элерса—Данло, как общий и наиболее распространенный — недифференцированная дисплазия) [9]. При наличии совокупности факторов, указывающих на высокий риск реализации спонтанных ПР должна проводиться динамическая ультразвуковая цервикометрия (УЗ-цервикометрия), по результатам которой персонифицированно определяется тактика ведения пациентки [4]. Учитывая мало- симптомную клиническую картину, в клинических рекомендациях Минздрава России «Истмико- цервикальная недостаточность» всем беременным в 18—20/6 недель в рамках экспертного ультразвукового исследования (УЗИ) рекомендовано проводить УЗ-цервикометрию [10]. Оправданной тактикой, гарантирующей благоприятный результат, является комплексное исследование шеечно-влагалищной микробиоты с идентификацией облигатных и факультативных анаэробов накануне хирургической коррекции ИЦН [11]. Хирургическим методом коррекции ИЦН является наложение швов на шейку матки, что с высокой степенью вероятности гарантирует успешное пролонгирование беременности при выполнении в плановом режиме. В то же время экстренный (ургентный, «спасительный») серкляж сопряжен с большими техническими трудностями и высоким риском прерывания беременности [4, 12]. Поэтому коррекция ИЦН должна проводится своевременно, в плановом порядке в сроках беременности 160/7—260/7 недель беременности [4]. В случае принятия данного решения необходимо тщательно взвесить пользу и риск от проводимой процедуры с учетом гестационного срока (сознавая, что с увеличением срока беременности повышаются риски), степени укорочения шейки матки и раскрытия цервикального канала, наличия/ отсутствия пролабирования плодного пузыря, квалификации акушера-гинеколога и технологических возможностей стационара; после 240/7 недель данная процедура может выполняться только в стационаре III уровня [13]. Тем не менее, несмотря на вероятные риски, согласно данным крупного рандомизированного клинического исследования, выполнение экстренного серкляжа приводило к пролонгированию беременности минимум на 4 недели [14]. Ряд исследований продемонстрировал преимущество применения метода хирургической коррекции ИЦН в неотложном порядке перед консервативной тактикой (постельный режим, медикаментозная профилактика) [15—18].
В данной статье представляется поэтапное описание акушерского менеджмента, оказавшего ключевое влияние на перинатальные исходы у повторнобеременной с отягощенным акушерским анамнезом и осложненным течением данной беременности.
Клиническое наблюдение
26 мая 2019 г. в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России в экстренном порядке самотеком в приемный покой обратилась беременная И., 29 лет, с гестационным сроком 23—24 недели и жалобами на периодические тянущие боли внизу живота до 15—20 раз за сутки.
Из анамнеза известно, что данная беременность четвертая, наступила самопроизвольно, без пре- концептуальной подготовки. Первая беременность в 2010 г. была медикаментозно прервана на ранних сроках по желанию пациентки. Впоследствии было
выполнено выскабливание полости матки ввиду наличия остатков хориальной ткани, послеоперационный период протекал гладко, без клинически выраженных признаков инфекционно-воспалительных осложнений.
Вторая и третья беременности, наступившие последовательно в 2012 и 2013 гг. соответственно, завершились самопроизвольными полными выкидышами на ранних сроках.
Из особенностей соматического статуса обращает на себя внимание варикозное расширение вен нижних конечностей, осложненное хронической венозной недостаточностью С2 класса по CEAP, наличием миопии слабой степени.
Пациентка наблюдалась в женской консультации по месту жительства и проходила периодические осмотры и УЗИ в частном медицинском центре. С I триместра беременность протекала на фоне угрозы прерывания: в 10—11 недель гестации клинически отмечались периодические тянущие боли внизу живота, эхографически визуализировалась отслойка хориона, в связи с чем была госпитализирована в стационар, где проводилась терапия, направленная на пролонгирование беременности. С аналогичными жалобами была повторно госпитализирована в гинекологическое отделение г. Зеленограда во II триместре, по данным УЗ-цервикометрии, выполненной в сроке 13-14 недель, длина шейки матки составила 27 мм, с целью коррекции проявлений ИЦН был установлен акушерский пессарий (модель доктора Арабин). До 23 недель гестации еженедельно проводилась динамическая УЗ-цервикометрия (максимальное укорочение шейки матки до 15 мм), однако, со слов пациентки, хирургические методы коррекции предложены не были, инфекционный мониторинг состояния микробиоты влагалища не проводился (ни молекулярно-биологическими, ни микроскопическими, ни культуральными методами).
При осмотре в приемном покое: выраженный тонус матки, усиливающийся при пальпации и физической активности. При влагалищном исследовании определяется акушерский пессарий. Отмечены признаки преждевременного созревания шейки матки: ее центрирование, укорочение до 1,0 см и размягчение, а также расширение и размягчение области внутреннего зева. Через своды определялась низко расположенная предлежащая часть плода. Также было отмечено обильное количество светлых выделений, в связи с чем выполнен тест на подтекание околоплодных вод, детектирующий компоненты амниотической жидкости во влагалищном секрете, результат — отрицательный.
В связи с угрозой экстремально ранних ПР, ИЦН у повторнобеременной с отягощенным акушерским анамнезом было принято решение о немедленной госпитализации в отделение патологии беременности с целью дообследования и определения дальнейшей тактики ведения.
По данным клинико-лабораторных методов верифицировано выраженное укорочение шейки матки до 7 мм (рисунок) с воронкообразным расширением области внутреннего зева, что отражало данные физикального обследования (см. выше).
Учитывая высокий риск травматизации и нарушения целостности нижнего полюса плодного пузыря в связи с техническими трудностями при проведении хирургической коррекции ИЦН и начала экстремально ранних ПР, проведена антенатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома плода. С пациенткой и членами семьи проведена беседа о возможных высоких рисках экстремально ранних ПР и возможных неблагоприятных прогнозах для плода в случае начала родовой деятельности. Учитывая, что данная беременность была желанной, совместно принято решение о ее пролонгировании.
27 мая 2019 г. в условиях стационара проведена хирургическая коррекция ИЦН путем наложения одного циркулярного и одного П-образного шва на шейку матки по методу А.И. Любимовой и Н.М. Мамедалиевой.
По данным контрольного УЗИ, выполненного через 3 дня, отмечались структуризация шейки матки и увеличение длины до 20 мм, при осмотре в зеркалах швы сформировали шейку матки, погружения и прорезывания их не отмечалось. Учитывая анамнез, методом выбора при рассмотрении препаратов токолического действия был выбран индометацин, обладающий не только расслабляющим эффектом на миометрий, но и блокирующий воспалительный каскад, являющийся ведущей доказанной причиной экстремально ранних ПР. Лечение проводилось под динамическим контролем количества околоплодных вод по данным УЗИ. По достижении клинического эффекта и снятия эпизода угрожающих ПР пациентка была выписана домой на поддерживающей терапии микронизированным прогестероном и офисным токолизом блокаторами Са-каналов.
На амбулаторном этапе проводился тщательный комплексный инфекционный мониторинг микробиоты нижнего генитального тракта с таргетной санацией согласно видовой идентификации микроорганизмов.
В III триместре беременности пациентка трижды находилась на стационарном лечении в отделении патологии беременности Центра, проводилась терапия, направленная на пролонгирование. В 27—28 недель гестации, несмотря на проведенную коррекцию ИЦН и тщательный динамический мониторинг за состоянием микробиоты нижнего генитального тракта, отмечались прогрессирующие признаки ИЦН (размягчение и укорочение шейки матки), погружение швов в толщу шейки матки вследствие низко расположенной предлежащей части растущего плода, в связи с чем был установлен поддерживающий разгрузочный акушерский пессарий (модели доктора Арабин).
В условиях стационара была продолжена комплексная терапия, направленная на пролонгирование беременности: гормональная (микронизированный прогестерон), токолитическая (блокаторы рецепторов окситоцина (трактоцил), повторный курс индометацина), спазмолитическая (миотропного действия). Клинический эффект был достигнут, пациентка выписана с рекомендациями в удовлетворительном состоянии.
В сроке 37 недель гестации, учитывая крайне осложненное течение беременности и состояние шейки матки, снятие швов и удаление акушерского пессария было решено провести в условиях стационара. После чего в 37—38 недель (что еще раз подтверждает «истинную» ИЦН) развилась спонтанная регулярная родовая деятельность, родился живой доношенный мальчик массой 2800 г, длиной 49 см, с оценкой состояния по шкале Апгар на 1-й минуте — 8 баллов, на 5-й минуте — 9 баллов. По данным катамнеза, ребенок находится на грудном вскармливании, растет и развивается соответственно возрасту, в раннем неонатальном периоде инфекционно-воспалительных осложнений не отмечалось.
Обсуждение
Стремительная картина развития ИЦН являлась прогностически неблагоприятным фактором для вынашивания данной беременности и сопровождалась высоким риском поздней потери и/или экстремально ранних ПР у пациентки с отягощенным акушерским анамнезом. Rescue cerclage («спасительный» серкляж) в данной клинической ситуации был, с одной стороны, единственным методом выбора, но с другой — и «терапией отчаяния», сопровождающейся высоким риском как для акушера, так и для пациентки. Представленный опыт при ретроспективном анализе показывает эффективность подобной тактики, но, учитывая высокие риски, хирургическую коррекцию ИЦН было бы более рационально провести раньше, в дебюте ИЦН. В качестве сопутствующей консервативной терапии в ситуации «поздней» хирургической коррекции препаратами выбора рекомендуется рассматривать токолитики с противовоспалительным эффектом, а также своевременную таргетную санацию дисбиотических процессов влагалища [19, 20]. Следует отметить, что в течение беременности не проводилась системная антибактериальная терапия, процедура серкляжа сопровождалась лишь проведением расширенного курса антибиотикопрофилакти- ки, что согласуется с современными литературными данными о необходимости взвешенного подхода к назначению антибактериальной терапии с точки зрения перинатального программирования [21].
Заключение
Данное клиническое наблюдение демонстрирует возможности пролонгирования беременности при условии комплексного подхода и динамического мониторинга в ведении пациенток с ИЦН. Применение комбинированных методов, хирургических, механических и консервативных, направленных на пролонгирование беременности, является обоснованным, так как разнонаправленные эффекты потенцируют действие друг друга. Крайне важным моментом является опыт хирурга, выполняющего операцию, что сопровождается возможностью достижения оптимального результата при ведении пациентов с угрозой экстремально ранних ПР, так как позволяет пролонгировать беременность до сроков, максимально улучшающих перинатальные исходы в первую очередь для будущей новой жизни.
