Многочисленные научные исследования последних лет показали, что метаболический синдром может впервые проявляться во время беременности в форме артериальной гипертензии (АГ), нарушений толерантности к глюкозе, гестационного сахарного диабета, гиперурикемии и нарушений гемостаза [2, 3, 7]. Компоненты метаболического синдрома играют важную роль в развитии осложненного течения беременности [хроническая плацентарная недостаточность, преэклампсия (гестоз) и др.]. В генезе последних важная роль принадлежит тромбофилическим сдвигам в системе гемостаза [1, 3, 4, 8]. Данные о влиянии массы тела на течение и исходы беременности малочисленны; кроме того, масса тела является модифицируемым фактором риска, что необходимо учитывать и можно корректировать на предгравидарном этапе. Поэтому вопросы взаимосвязи массы тела у женщин до беременности с состоянием гемостаза, течением и исходами беременности представляются весьма актуальными.
Целью исследования являлась оценка влияния избыточной массы тела и ожирения на состояние гемостаза, течение и исходы беременности.
Материал и методы исследования
Данное исследование носило характер когортного с ретроспективной когортой. Проанализирована медицинская документация 800 беременных, направленных на консультацию в городской отдел патологии гемостаза на базе городской клинической больницы № 11 Челябинска за период 2006— 2008 гг. Критериями включения в исследование были: наличие беременности (подтвержденной положительным тестом на хорионический гонадотропин человека, ультразвуковым исследованием, осмотром гинеколога); наличие гемостазиологического исследования; критериями исключения – исходный дефицит массы тела [индекс массы тела (ИМТ) менее 18 кг/м2], психические заболевания, алкоголизм, наркомания.
В соответствии с критериями включения/ исключения было отобрано 500 беременных, которые были разделены на 3 группы: 1-я группа — 248 беременных с нормальной массой тела (ИМТ от 18 до 24,9 кг/м2), 2-я группа — 134 беременные с избыточной массой тела (ИМТ от 25 до 29,9 кг/м2, 3-я группа — 118 беременных с ожирением (ИМТ 30 кг/м2 и более).
Точкой начала наблюдения явился первый визит в отдел патологии гемостаза, окончания наблюдения — завершение беременности независимо от ее исхода.
Всем пациенткам проводили клиническое обследование (анализ жалоб, сбор анамнеза, физикальный осмотр) и лабораторно-инструментальное исследование в соответствии с имеющимися стандартами ведения беременных.
Динамическое исследование состояния гемостаза проводили по стандартным методикам. Индуцированную агрегацию тромбоцитов [с аденозиндифосфатом (АДФ) 5 мкмоль/мл, адреналином 10 мкг/мл] исследовали на лазерном агрегометре «Биола LA 230-2» (Россия). Коагуляционные исследования осуществляли с помощью полуавтоматического коагулометра DiaMed-CD-4 (Швейцария) (4-канальный фотометр, светофильтр 405 нм). Оценку уровня растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) и фибринолитической системы (эуглобулиновый лизис, XIIа-зависимый лизис) проводили с помощью мануальных методик. В качестве контроля гемостаза использовали соответствующие показатели у 30 беременных с нормально протекающей беременностью без факторов тромбогенного риска.
Статистический анализ данных проводили с помощью пакета статистических программ Statistica 6.0 (StatSoft, 2001). Данные в тексте представлены в виде средней арифметической и ее среднеквадратичного отклонения (M±σ) — при параметрическом распределении; медианы и интерквартильного размаха (Ме; 25—75%) — при непараметрическом распределении. Применяли критерии Стьюдента, U-тест Манна—Уитни, Краскелла— Уоллиса, критерий χ2 в зависимости от типа данных и характера распределения. С целью оценки независимого вклада факторов в вероятность возникновения события использовали метод логистической регрессии с расчетом относительного риска (ОР) для каждого из статистически значимых факторов и 95% доверительного интервала (95% ДИ). Для всех видов анализа статистически достоверными считали значения p<0,05.
Результаты исследования и обсуждение
У 248 беременных с нормальной массой тела (1-я группа) индекс Кетле составил 21,2±1,5 кг/м2, у 134 беременных с избыточной массой тела (2-я группа) — 27,3±1,2 кг/м2, у 118 беременных с ожирением (3 группа) — 33±3,0 кг/м2. Таким образом, частота избыточной массы тела в исследуемой когорте составляет 16,8%, ожирения — 14,8%.
Средний возраст пациенток 1-й группы составил 27±4,7 года, 2-й группы — 29±5,6 года, 3-й группы — 30±4,7 года (р <0,001, р <0,001, р =0,016). В группе пациенток с нормальной массой тела число первобеременных было достоверно больше (41,9%, n=104), чем в группе с избыточной массой тела (27,6%, n=37; р=0,008) и ожирением (31,4%, n=37; р=0,066).
Частота наиболее значимых факторов риска и сопутствующей экстрагенитальной патологии представлена в табл. 1. У беременных с избыточной массой тела и ожирением достоверно чаще встречались такие факторы риска, как отягощенная наследственность по АГ и тромбозам, курение до беременности; у беременных с ожирением — АГ, предшествующая беременности (гипертоническая болезнь и симптоматические АГ) и варикозная болезнь нижних конечностей.
Изучение акушерско-гинекологического анамнеза показало, что у беременных с ожирением бесплодие встречалось чаще (34,7%, n=41), чем у женщин с нормальной (21%, n=52; р=0,006) и избыточной массой тела (19,4%, n=26; р=0,009). Прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК) с отменой менее чем за 6 мес до беременности у женщин с избыточной массой тела отмечался чаще (38,1%, n=51), чем у пациенток с нормальной массой тела (21%, n=52; р<0,001) и ожирением (26,3%, n=31; р=0,063). Преждевременные роды в исходе предыдущих беременностей (по отношению к повторнородящим) чаще встречались у женщин с ожирением (17,3%, у 14 из 81), чем у женщин с избыточной (7,2%, у 7 из 97; р=0,066) и нормальной массой тела (9,7%, у 14 из 144; р=0,15). Частота мертворождений и выкидышей в анамнезе в группах не различалась.
Течение настоящей беременности у женщин с ожирением и избыточной массой тела достоверно чаще осложнялось истмикоцервикальной недостаточностью (в 3-й группе — 10,2%, n=12, во 2-й группе — 9,7%, n=13, в 1-й группе — 3,6%, n=9; р =0,023, р =0,028), гестозом (в 3-й группе — 21,2%, n=25, во 2-й группе — 12,7%, n=17, в 1-й группе — 4,8%, n=12; р <0,001, р =0,01) и хронической плацентарной недостаточностью (в 3-й группе — 39%, n=46, во 2-й группе — 47,8%, n=64, в 1-й группе — 25,4%, n=63; р <0,001, р =0,011). Частота прочих осложнений (угроза прерывания беременности, ранний токсикоз, водянка беременных) в группах сравнения достоверно не различалась.
Гемостазиологическое исследование в 1-й раз проводилось по мере обращения, в последующем — 1 раз в 4-6 нед. Статистически значимые различия представлены в табл. 2. Наиболее выраженные тромбогенные сдвиги в I триместре беременности отмечались у женщин с ожирением по сравнению с таковыми у женщин с нормальной и избыточной массой тела, однако во всех трех группах большинство показателей отличалось от контрольных значений. Во II триместре беременности у женщин с избыточной массой тела и ожирением наблюдались наиболее выраженные тромбогенные сдвиги в коагуляционном и фибринолитическом звеньях гемостаза по сравнению с таковыми у женщин с нормальной массой тела и контролем. В III триместре беременности у женщин с избыточной массой тела и ожирением нарастали уровни фибриногена и РФМК, отличающиеся от таковых в группе с нормальной массой тела и контролем, отмечались более высокие показатели эуглобулинового лизиса. Агрегация тромбоцитов с АДФ и адреналином, так же как и во II триместре беременности, превышала физиологический предел по сроку беременности (в группе контроля), однако мы не выявили групповых различий этих показателей.
Беременность достоверно чаще заканчивалась преждевременными (индуцированными) родами у женщин с избыточной массой тела (18,7%, n=25) и ожирением (22%, n=26) по сравнению с аналогичным показателем у женщин с нормальной массой тела (6%, n=15; р<0,001). Срок наступления родов составлял 38,7±1,2 нед у беременных 1-й группы, 38,3±1,5 нед у беременных 2-й группы и 37,7±2,7 нед у беременных 3-й группы. Самопроизвольные аборты в исходе беременности чаще наблюдались в 3-й группе (5,9%, n=7) по сравнению с 1-й (1,6%, n=4, р=0,053) и 2-й группой (2,2%, n=3, р=0,24).
Масса тела детей при рождении составила 3385±427 г у женщин с нормальной массой тела, 3393±506 г у женщин с избыточной массой тела и 3246±627 г у женщин с ожирением (р =0,87, р =0,016, р =0,016); рост новорожденных — 51,4±2,5 см у женщин с нормальной массой тела, 51,1±2,9 см у женщин с избыточной массой тела и 50,3±3,6 см у женщин с ожирением (р =0,31, р =0,001, р <0,001). Оценка новорожденных по шкале Апгар составляла 7,6±0,7 балла в группе женщин с нормальной массой тела, 7,6±0,6балла в группе женщин с избыточной массой тела и 7,2±0,9 балла в группе женщин с ожирением (р =0,83, р <0,001, р =0,045).
С целью изучения независимой связи клинических и лабораторных факторов с преждевременными родами у беременных применен метод логистической регрессии (табл. 3). Наиболее значимыми факторами, независимо ассоциированными с преждевременными родами, явились величина ИМТ (ОР 1,1, 95% ДИ 1,03—1,15), преждевременные роды в анамнезе (ОР 3,2, 95% ДИ 1,5—7,0), гестоз (ОР 3,6, 95% ДИ 1,8—7,1) и уровень фибриногена во II триместре беременности (ОР 1,5, 95% ДИ 1,04—2,3).
В последнее время большое внимание уделяется проблеме ожирения, в том числе у беременных. Согласно современным представлениям, ожирение является доказанным фактором риска развития многих осложнений беременности и родов (угроза прерывания беременности, гестоз, аномалии родовой деятельности, рождение детей как с низкой массой тела, так и крупных и т.д.) [5, 6, 9, 10]. Помимо дисбаланса в нейрогуморальной системе, у беременных с этой патологией имеют место сдвиги в системе гемостаза, нередко являющиеся патогенетической основой для развития вышеуказанных осложнений [1, 3-5].
Современный способ определения ИМТ (индекс Кетле) позволяет выделять, помимо групп с нормальной массой тела и ожирением, категории лиц с избыточной массой тела и исходным дефицитом массы тела. Беременные с избыточной массой тела требуют не меньшего внимания, чем беременные с ожирением, так как, помимо высокого риска развития акушерских осложнений, у них имеется более высокий риск осложнений, ассоциированных с метаболическим синдромом (гестационный сахарный диабет, гестационная АГ) [2].
В нашем исследовании у беременных с избыточной массой тела и ожирением достоверно чаще встречались такие факторы, как отягощенная наследственность по АГ и тромбозам и курение до беременности. У беременных с ожирением значительно чаще, чем в группах сравнения, встречались АГ, предшествующая беременности, и варикозная болезнь нижних конечностей. Течение беременности у женщин с ожирением и избыточной массой тела достоверно чаще осложнялось гестозом, хронической плацентарной недостаточностью и преждевременными родами. В генезе последних немаловажная роль принадлежит тромбофилическим сдвигам в системе гемостаза [1, 3-5, 8].
Наиболее выраженные тромбогенные сдвиги в коагуляционном и фибринолитическом звеньях гемостаза отмечались у беременных с ожирением (уже с I триместра) и избыточной массой тела (со II триместра) по сравнению с таковыми у женщин с нормальной массой тела и в контроле. Причинами гемостазиологических сдвигов являются врожденные (генетические тромбофилии) и приобретенные (варикозная болезнь, АГ, длительный прием КОК и др.) факторы. Поэтому важен учет всех экстрагенитальных и акушерско-гинекологических факторов с целью оценки тромботического риска и разработки программы антитромботической профилактики.
Прогнозирование возможных осложнений у беременных представляет не только научный, но и практический интерес. Мы попытались на основе анализа клинико-анамнестических данных и результатов лабораторно-инструментального обследования выделить наиболее значимые факторы с целью оценки вклада каждого и выработки мер по предупреждению развития осложнений. Нами была построена модель логистической регрессии, отражающая независимый вклад факторов в развитие преждевременных родов. Согласно полученным нами данным, наличие преждевременных родов в анамнезе увеличивает риск преждевременных родов в 3,2 раза, присоединение гестоза — в 3,6 раза, увеличение ИМТ на каждый 1 кг/м2 — в 1,1 раза, а увеличение фибриногена во II триместре беременности на 1 г/л — в 1,5 раза.
Таким образом, учет этих факторов и разработка мероприятий по их модификации, вероятно, позволят уменьшить риск развития преждевременных родов у беременных.
